Fiche de révision : Thrombose veineuse et embolie pulmonaire

📋 Plan du Cours

1. Définitions et enjeux de la TVP
2. Triade de Virchow et facteurs de risque
3. Diagnostic de la thrombose veineuse
4. Traitement et surveillance de la TVP
5. Définition et gravité de l’embolie pulmonaire
6. Diagnostic et stratification de l’EP
7. Traitement spécifique de l’embolie pulmonaire
8. Anticoagulants et éducation du patient

📖 1. Définitions et enjeux de la TVP

🔑 Notions clés & Définitions

• Thrombose veineuse profonde : Formation d’un thrombus dans le réseau veineux profond, le plus souvent au niveau des membres inférieurs.
• Thrombose veineuse superficielle : Atteinte du réseau veineux superficiel et doit être explorée par écho-Doppler pour éliminer une TVP associée, présente dans 5 % des cas.

★ À maîtriser

• La TVP est une urgence médicale en raison du risque d’embolie pulmonaire.

Compléments

📌 Une TVS isolée de plus de 5 cm et située à plus de 3 cm de la jonction saphéno-fémorale est traitée par fondaparinux à dose préventive pendant 45 jours.

💡 Astuce mémo

TVP = réseau profond ; TVS = réseau superficiel

📖 2. Triade de Virchow et facteurs de risque

🔑 Notions clés & Définitions

• Stase veineuse : Ralentissement ou arrêt du flux sanguin dans les veines, favorisé notamment par l’immobilisation, l’alitement, la chirurgie, le plâtre et les voyages prolongés de plus de 4 heures.
• Lésion endothéliale : Altération de la paroi interne des vaisseaux sanguins, notamment après un traumatisme, une chirurgie ou la pose d’un cathéter veineux.
• Hypercoagulabilité : Augmentation de la tendance à former des caillots, favorisée par un cancer actif, les œstrogènes, la grossesse, le post-partum ou une thrombophilie constitutionnelle telle qu’un déficit en antithrombine ou le SAPL.

📝 Points essentiels

• La triade de Virchow comprend:
  • stase veineuse
  • lésion endothéliale
  • hypercoagulabilité

💡 Astuce mémo

S-L-H : Stase, Lésion endothéliale, Hypercoagulabilité

📖 3. Diagnostic de la thrombose veineuse

★ À maîtriser

• Les principaux signes cliniques sont:
  • douleur unilatérale du mollet ou de la cuisse
  • œdème
  • chaleur
  • rougeur
  • diminution du balancement du mollet

📌 Les D-dimères négatifs permettent d’exclure une TVP chez un patient à probabilité clinique faible ou modérée, tandis qu’un résultat positif n’est pas spécifique et impose généralement un écho-Doppler si la probabilité est élevée ou les D-dimères positifs.

• L’écho-Doppler veineux des membres inférieurs est l’examen de référence de première intention pour visualiser le thrombus et évaluer son extension.

Compléments

• Le signe de Homans est une douleur du mollet lors de la dorsiflexion du pied, mais il est inconstant, peu sensible et peu spécifique.

💡 Astuce mémo

Probabilité clinique → D-dimères → écho-Doppler

📖 4. Traitement et surveillance de la TVP

★ À maîtriser

• Dès que le diagnostic de TVP est posé, une anticoagulation à dose curative est instaurée par AOD d’emblée ou par héparine HNF ou HBPM avec relais par AVK.

• La compression veineuse élastique est indiquée en cas de TVP isolée ou d’EP associée pendant au moins 6 mois, sauf en cas d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

• Le lever précoce est autorisé 1 heure après l’initiation d’un traitement anticoagulant à dose efficace si l’état clinique du patient le permet.

Compléments

• La surveillance infirmière d’une TVP comprend la vérification de l’efficacité clinique, la recherche de saignements, l’administration correcte du traitement et l’éducation à l’observance, à la contention et à l’activité physique adaptée.

💡 Astuce mémo

Anticoaguler → comprimer → lever → surveiller

📖 5. Définition et gravité de l’embolie pulmonaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Embolie pulmonaire : Migration d’un caillot, généralement issu d’une TVP des membres inférieurs, dans l’arbre artériel pulmonaire.

📝 Points essentiels

📌 L’EP est une urgence vitale car l’obstruction des artères pulmonaires diminue la perfusion et l’oxygénation, augmente la pression pulmonaire et peut provoquer une insuffisance cardiaque droite aiguë, un collapsus ou un arrêt cardiorespiratoire.

💡 Astuce mémo

Caillot veineux → obstruction pulmonaire → souffrance du ventricule droit

📖 6. Diagnostic et stratification de l’EP

📝 Points essentiels

• Les signes cliniques comprennent:

  • dyspnée aiguë soudaine
  • douleur thoracique pleurétique
  • polypnée
  • tachycardie
  • toux
  • hémoptysie

• Une EP à haut risque se manifeste par une hypotension artérielle avec pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg ou chute d’au moins 40 mmHg, un état de choc ou un arrêt cardiaque.

• L’angioscanner pulmonaire est l’examen de référence pour visualiser directement les artères pulmonaires, tandis que la scintigraphie ventilation-perfusion constitue une alternative en cas de contre-indication au produit de contraste iodé.

• Le risque élevé d’EP correspond à une instabilité hémodynamique, le risque intermédiaire à une stabilité avec souffrance du ventricule droit, et le bas risque à une stabilité sans souffrance du ventricule droit.

💡 Astuce mémo

Haut risque = instabilité ; risque intermédiaire = souffrance du ventricule droit ; bas risque = stabilité sans souffrance

📖 7. Traitement spécifique de l’embolie pulmonaire

★ À maîtriser

📌 Une EP non grave est traitée par anticoagulation à dose curative, par AOD ou par HBPM ou HNF, afin d’empêcher l’extension du thrombus et les récidives.

📐 Formule - Pour une EP grave, l’altéplase ou tPA est administré à raison de $10\ \text{mg}$ en bolus IV puis $90\ \text{mg}$ en perfusion sur 2 heures, avec un maximum de $1{,}5\ \text{mg/kg}$ si le patient pèse moins de 65 kg.

Compléments

📌 L’embolectomie chirurgicale est indiquée en cas d’échec ou de contre-indication absolue à la thrombolyse, tandis qu’un filtre cave temporaire est indiqué en cas de contre-indication aux anticoagulants ou de récidive d’EP malgré un traitement bien conduit.

• La surveillance infirmière de l’EP comprend le contrôle des constantes vitales, de la SpO₂, de l’état respiratoire, des signes de gravité et d’hémorragie, ainsi que l’administration surveillée des anticoagulants et thrombolytiques.

💡 Astuce mémo

Anticoagulation ; si choc, thrombolyse → embolectomie ou filtre cave selon l’indication

📖 8. Anticoagulants et éducation du patient

★ À maîtriser

• Les AOD ont une posologie fixe, une action rapide avec un pic à 1 heure et une demi-vie de 10 à 12 heures, sans surveillance biologique de routine par INR.

📌 La fonction rénale des patients sous AOD doit être surveillée au moins une fois par an, et 2 à 3 fois par an si la clairance est comprise entre 30 et 50 ml/min ; les AOD sont contre-indiqués si la clairance est inférieure à 30 ml/min.

📌 La durée du traitement anticoagulant est généralement de 3 à 6 mois après un facteur transitoire majeur, d’au moins 6 mois tant qu’un facteur persistant reste actif, et non limitée à pleine dose en cas de récidive ou de haut risque comme un déficit en antithrombine ou un SAPL.

• L’éducation du patient comprend la reconnaissance des signes de récidive et d’hémorragie, l’interdiction de l’automédication par AINS ou aspirine, la remise de la carte d’anticoagulant et, sous AVK, le suivi de l’INR.

Compléments

• Les principaux AOD sont:
  • rivaroxaban
  • apixaban
  • dabigatran

📌 En cas de maladie thromboembolique veineuse ou d’antécédent familial direct, les contraceptifs œstro-progestatifs sont contre-indiqués et doivent être remplacés par une contraception non thrombogène.

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison TVP et TVS