Fiche de révision : Urgences et pathologies pédiatriques

📋 Plan du Cours

1. Indications et lecture de l’ECG
2. Palpitations et anomalies rythmiques
3. Évaluation générale de la syncope
4. Syncope vagale et prise en charge
5. Syncope cardiaque et bloc auriculoventriculaire
6. Douleur thoracique d’origine cardiaque
7. Myocardite, péricardite et ischémie
8. Asthme de l’enfant
9. Asthme préscolaire et inhalation
10. Stridor et pathologies laryngées
11. Allergie alimentaire et anaphylaxie
12. Antibiotiques et microbiote intestinal
13. Évaluation et prévention de la douleur
14. Traitement médicamenteux de la douleur

📖 1. Indications et lecture de l’ECG

🔑 Notions clés & Définitions

• Rythme sinusal : Normal comporte une onde P sinusale unique devant chaque QRS, des ondes P positives en DI, DII et V6, une relation P:QRS de 1:1 et un intervalle PR normal.

★ À maîtriser

• L’ECG est indiqué pour le diagnostic et la prise en charge des cardiopathies congénitales, des troubles du rythme et des myocardites, ainsi que dans le bilan sportif, les antécédents familiaux, la syncope, la douleur thoracique, les anomalies électrolytiques et les intoxications médicamenteuses.

• L’analyse de l’ECG comprend la fréquence cardiaque, le rythme sinusal, l’axe de P et du QRS, le complexe QRS, l’onde Q, le segment ST, l’onde T et les intervalles PR, QRS et QT.

Compléments

• La fréquence des complexes QRS doit être interprétée selon l’âge de l’enfant.

📖 2. Palpitations et anomalies rythmiques

★ À maîtriser

• L’évaluation d’une palpitation repose sur les antécédents et la description des épisodes, complétées au cas par cas par un Holter ECG ou une épreuve d’effort.

• Les diagnostics fréquents devant des palpitations sont la tachycardie sinusale et les extrasystoles bénignes.

Compléments

• Une réentrée intranodale ou une voie accessoire peut expliquer des palpitations et ne conduit pas systématiquement à un traitement.

📖 3. Évaluation générale de la syncope

🔑 Notions clés & Définitions

• Syncope : Une perte de connaissance brutale et temporaire, le plus souvent bénigne, mais certaines causes cardiaques sont potentiellement létales.

📝 Points essentiels

• Les étiologies de la syncope comprennent des causes cardiovasculaires et extracardiaques, notamment neurologiques, psychologiques, métaboliques ou inexpliquées.

• Le bilan initial d’une syncope repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique et un ECG systématique.

📌 Les examens complémentaires sont généralement inutiles lorsque l’anamnèse, l’examen clinique et l’ECG sont normaux, mais ils sont indiqués en cas de syncope d’effort, d’antécédent personnel ou familial, d’examen clinique anormal ou d’ECG anormal.

📖 4. Syncope vagale et prise en charge

📝 Points essentiels

• La syncope réflexe vagale est la cause cardiovasculaire la plus fréquente de syncope.

• Les circonstances déclenchantes d’une syncope vagale comprennent la station debout prolongée, un espace confiné, la foule, une émotion, une douleur vive, l’arrêt brutal après un effort, l’hyperventilation et le lever brutal après accroupissement.

• Les prodromes vagaux associent notamment troubles visuels, vertiges, pâleur et sueurs, sans confusion post-critique habituelle.

• La prise en charge d’une syncope vagale consiste à rassurer, augmenter les apports hydriques, reconnaître précocement les prodromes et apprendre les manœuvres préventives; l’entourage doit allonger le patient et surélever ses membres inférieurs.

📖 5. Syncope cardiaque et bloc auriculoventriculaire

★ À maîtriser

• Les causes cardiaques graves de syncope comprennent les arythmies ventriculaires et les cardiopathies non soufflantes.

• Les obstacles gauches, touchant le ventricule ou la valve aortique, diminuent le débit cardiaque et provoquent des symptômes à l’effort.

• Un bloc auriculoventriculaire associé à une syncope constitue une indication de pose d’un pacemaker.

Compléments

• Les cardiopathies pouvant être révélées par une syncope comprennent les myocardiopathies, l’hypertension artérielle pulmonaire, les anomalies coronaires, les tumeurs intracardiaques et l’épanchement péricardique.

💡 Astuce mémo

Arythmie ou obstacle → baisse du débit

📖 6. Douleur thoracique d’origine cardiaque

★ À maîtriser

• Les causes cardiologiques de douleur thoracique chez l’enfant comprennent les péricardites, les myocardites, l’ischémie myocardique, les cardiomyopathies dilatées ou hypertrophiques, les obstacles gauches, les anomalies coronaires, l’hypertension artérielle pulmonaire, la dissection aortique, le prolapsus mitral et l’embolie pulmonaire.

• Une douleur à l’effort, précordiale et irradiant vers le cou ou les bras, surtout associée à une syncope, des palpitations ou une dyspnée, oriente vers une origine cardiaque.

• Une prise en charge urgente est nécessaire en présence de mauvaise tolérance clinique, d’insuffisance circulatoire ou respiratoire, d’un aspect toxique ou de troubles de conscience.

Compléments

• Les antécédents familiaux en faveur d’une cause cardiaque comprennent la mort subite ou précoce, les arythmies, les cardiomyopathies, l’hypercholestérolémie familiale, la dissection aortique et certaines maladies génétiques comme Marfan, Ehlers-Danlos vasculaire, LDS et ACTA2.

📖 7. Myocardite, péricardite et ischémie

★ À maîtriser

• La myocardite peut survenir dans un contexte de fièvre et de prodromes viraux, avec un spectre clinique large, des signes récents d’insuffisance cardiaque ou une douleur thoracique isolée chez le grand enfant et l’adolescent.

• La péricardite donne une douleur prolongée, positionnelle et majorée à l’inspiration, avec parfois fièvre ou syndrome viral, assourdissement des bruits du cœur, frottement péricardique et modifications diffuses du segment ST.

Compléments

• Les facteurs favorisant une ischémie myocardique comprennent la maladie de Kawasaki, certaines chirurgies cardiaques, les cardiomyopathies, les sténoses aortiques, le syndrome de Williams, l’hypercholestérolémie homozygote et la prise de cocaïne ou de sympathomimétiques.

• En cas d’ischémie myocardique, l’examen peut montrer une tachycardie, une tachypnée, un souffle ou un galop récent, et l’ECG peut présenter des modifications du ST, de l’onde T ou des ondes Q.

📖 8. Asthme de l’enfant

🔑 Notions clés & Définitions

• Asthme : Une maladie caractérisée par une inflammation, un remodelage et une hyperréactivité bronchiques entraînant une obstruction bronchique initialement réversible.

📝 Points essentiels

• L’hyperréactivité bronchique correspond à une bronchoconstriction exagérée lors de l’exposition à des virus, allergènes, stimuli physiques comme l’air froid et sec, irritants chimiques ou agents pharmacologiques comme la métacholine.

• Le diagnostic de l’asthme repose sur des symptômes respiratoires variables, notamment sifflements, essoufflement, oppression thoracique et toux sèche, associés à une limitation variable du débit expiratoire.

📐 Formule — La spirométrie retrouve un trouble ventilatoire obstructif lorsque le rapport $VEMS/CVF < 0{,}9$ et que la fonction respiratoire est variable.

• La prise en charge de l’asthme comprend l’évaluation du contrôle, la recherche du risque d’exacerbation, l’optimisation de l’observance et de la technique d’inhalation, ainsi que le traitement des facteurs aggravants et des comorbidités.

📖 9. Asthme préscolaire et inhalation

🔑 Notions clés & Définitions

• Episodic viral wheeze : Correspond à des épisodes répétés de sifflements, toux ou dyspnée déclenchés exclusivement par les virus, sans symptômes intercritiques.
• Multiple trigger wheeze : Associe des épisodes de sifflements, toux ou dyspnée déclenchés par des virus, pleurs, rires, froid, fumée, polluants ou allergènes, avec des symptômes intercritiques.

★ À maîtriser

• Chez l’enfant de moins de 5 ans, le diagnostic repose sur une symptomatologie intermittente et récidivante, la normalité de la radiographie thoracique et éventuellement l’efficacité d’un traitement antiasthmatique d’épreuve de trois mois.

Compléments

• La chambre d’inhalation avec embout buccal est utilisée à partir d’environ 4 ans, tandis qu’un masque facial est utilisé chez les plus jeunes.

• Pour une bouffée administrée avec une chambre d’inhalation, l’enfant doit effectuer environ 5 à 10 respirations, ou respirer pendant 5 à 10 secondes.

💡 Astuce mémo

Viral exclusif versus déclencheurs multiples

📖 10. Stridor et pathologies laryngées

🔑 Notions clés & Définitions

• Stridor : Un bruit aigu inspiratoire provoqué par le passage de l’air dans une voie aérienne de calibre réduit, d’origine laryngée ou trachéale.
• Laryngomalacie : Un défaut de maturité laryngée responsable d’un collapsus inspiratoire du larynx avec bascule des aryténoïdes, parfois de l’épiglotte, et constitue la première cause de stridor.

★ À maîtriser

• Les principales étiologies du stridor comprennent la laryngomalacie, la pharyngolaryngomalacie, les kystes, les sténoses, les masses, les palmures laryngées, la paralysie d’une corde vocale, la trachéomalacie et les compressions extrinsèques.

Compléments

• Les fonctions du larynx sont la respiration par ouverture glottique, la protection des voies aériennes lors de la déglutition et la phonation par vibration des cordes vocales.

• Les formes sévères de laryngomalacie peuvent être traitées chirurgicalement par supraglottoplastie, qui sectionne les replis ary-épiglottiques, ou par épiglottopexie.

💡 Astuce mémo

Stridor inspiratoire, wheezing expiratoire

📖 11. Allergie alimentaire et anaphylaxie

🔑 Notions clés & Définitions

• Allergie alimentaire : Une réaction immunitaire anormale à une protéine alimentaire liée à une absence ou une perte de tolérance immunologique.
• Anaphylaxie : Une réaction rapide avec atteinte cutanée ou muqueuse, associée à au moins une atteinte respiratoire, digestive ou cardiovasculaire.

★ À maîtriser

📌 Les réactions d’hypersensibilité immédiate liées aux IgE surviennent généralement en moins d’une heure et jusqu’à quatre heures après l’ingestion, tandis que les réactions retardées non médiées par les IgE impliquent notamment les lymphocytes et les éosinophiles.

• Le diagnostic d’allergie alimentaire repose sur une anamnèse précise, des prick-tests guidés par l’interrogatoire, le dosage des IgE et, si nécessaire, un test de provocation orale en hôpital de jour.

📌 L’adrénaline intramusculaire dans la cuisse est indiquée pour les signes d’anaphylaxie et doit être suivie d’une surveillance de six heures, tandis qu’un antihistaminique suffit en cas d’atteinte cutanomuqueuse isolée.

Compléments

• Les 14 allergènes à déclaration obligatoire sont le gluten, l’arachide, le soja, le lupin, les fruits à coque, le céleri, la moutarde, les graines de sésame, le lait, l’œuf, le poisson, les crustacés, les mollusques et les sulfites à plus de 10 mg/L.

📖 12. Antibiotiques et microbiote intestinal

★ À maîtriser

• Le microbiome intestinal participe à l’immunité, à la protection contre les agents pathogènes et au métabolisme.

• Les 1000 premiers jours de vie constituent une période critique pour la maturation immunitaire et la diversité bactérienne intestinale.

• Avant chaque prescription antibiotique, il faut vérifier qu’une infection bactérienne est probable, que l’antibiotique est nécessaire et que la molécule choisie est la plus ciblée possible.

Compléments

• L’accouchement par voie basse, l’allaitement et la limitation des antibiotiques inutiles sont des facteurs protecteurs du microbiome intestinal.

• Une antibiothérapie précoce est associée à une dysbiose et à une modification durable du microbiote intestinal, avec des associations rapportées avec l’obésité, l’asthme, les allergies et les maladies inflammatoires.

💡 Astuce mémo

Antibiothérapie inutile → dysbiose

📖 13. Évaluation et prévention de la douleur

🔑 Notions clés & Définitions

• Douleur : Selon l’IASP en 2020, la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle.

📝 Points essentiels

• La douleur par excès de nociception résulte d’une lésion ou d’une menace tissulaire, la douleur neuropathique d’une lésion du système somatosensoriel et la douleur nociplastique d’une altération de la nociception sans lésion tissulaire claire.

• La douleur aiguë constitue un signal d’alerte, tandis que la douleur chronique se prolonge ou se répète; cinq enfants sur cent ont des douleurs suffisamment intenses pour entraîner un absentéisme scolaire.

• Chez l’enfant de moins de 4 ans, l’évaluation repose sur l’hétéro-évaluation, un test d’auto-évaluation est possible entre 4 et 6 ans, et l’auto-évaluation est privilégiée après 6 ans.

• La prévention de la douleur vaccinale associe une crème EMLA appliquée une à deux heures avant, la succion ou une solution sucrée chez le nourrisson, la distraction, l’explication du geste et un rôle actif des parents, en évitant la contention.

📖 14. Traitement médicamenteux de la douleur

★ À maîtriser

• Le paracétamol est l’antalgique de première intention pour les douleurs faibles à modérées évaluées à 3–5/10.

• La codéine est contre-indiquée avant 12 ans, après amygdalectomie ou adénoïdectomie et chez la femme qui allaite.

• Après échec du paracétamol ou des AINS, l’OMS recommande la morphine à petites doses pour les douleurs intenses ou résistantes, avec surveillance de la fréquence respiratoire et de la vigilance.

Compléments

• L’ibuprofène est l’AINS le plus étudié chez l’enfant et son efficacité est supérieure à celle du paracétamol dans la douleur aiguë, notamment post-traumatique et dans certaines douleurs postopératoires.

• Dans la douleur neuropathique, la monothérapie est privilégiée avec la gabapentine en première intention, la prégabaline en seconde intention et l’amitriptyline en troisième intention.

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des syncopes