Fiche de révision : Adaptation des lentilles de contact

📋 Plan du Cours

1. Choix des lentilles souples
2. Géométrie et paramètres des LSH
3. Évaluation initiale des LSH
4. Critères statiques des LSH
5. Critères dynamiques des LSH
6. Diagnostic et correction des LSH
7. Suivi et validation des LSH
8. Choix des lentilles rigides
9. Puissance et flexion des LRPG
10. Évaluation et forces palpébrales des LRPG
11. Évaluation de la zone périphérique
12. Forces de stabilisation de la LRPG
13. Film apical et dégagements périphériques
14. Influence des paramètres d’adaptation
15. Modifications de l’équipement
16. Contrôle et suivi de l’adaptation

📖 1. Choix des lentilles souples

★ À maîtriser

• La lentille souple est la première intention, notamment pour un port occasionnel, une pratique sportive, une inadaptation ou une contre-indication aux LRPG.

• Les lentilles rigides sont préconisées en cas de KNIBUT inférieur à 10 secondes, de rivière lacrymale faible, de fort astigmatisme pur ou d’astigmatisme réfractif essentiellement cornéen.

• Le port diurne est privilégié pour réduire les complications et améliorer la transmissibilité à l’oxygène, tandis que le port permanent est réservé au silicone hydrogel et à de rares indications.

• La lentille jetable journalière ou le renouvellement le plus fréquent possible est privilégié, notamment en présence d’un film lipidique chargé, de nombreux débris, d’un milieu infectieux ou d’une mauvaise hygiène.

• Chez l’hypermétrope ou l’aphaque, une lentille épaisse au centre peut favoriser un œdème central, tandis que chez le fort myope supérieur à 6 dioptries, une lentille épaisse au bord est attendue.

Compléments

• Les lentilles trimestrielles ou semestrielles sont choisies en deuxième intention pour des besoins de diamètre, d’amétropie ou de kératométrie extrême.

• En atmosphère sèche, le silicone hydrogel avec agents mouillants est conseillé et les hydrogels très fins sont à éviter.

• Un module de Young élevé facilite la manipulation, peut compenser un tonus palpébral faible et masquer de faibles astigmatismes, mais augmente le risque de SEAL et d’inflammation.

📖 2. Géométrie et paramètres des LSH

🔑 Notions clés & Définitions

• Stabilisation dynamique ESD : Utilise quatre zones de stabilisation et la pression naturelle des paupières lors du clignement, sans contact stabilisateur dans la zone optique.

★ À maîtriser

📌 Un astigmatisme doit être corrigé dès 0,75 dioptrie de cylindre, car sa mauvaise correction diminue la performance à faible contraste et augmente l’inconfort oculaire.

• La géométrie la plus fréquente des lentilles souples toriques est le tore interne, qui permet d’adapter des cornées toriques et sphériques.

📐 Formule — Lorsque le DHIV est normal, le diamètre standard est de 14 ± 0,2 mm pour une LSH sphérique et de 14,5 ± 0,2 mm pour une LSH torique ; hors normes, on utilise $Ø_{LSH sphérique}=Ø_{DHIV}+2\ mm$ et $Ø_{LSH torique}=Ø_{DHIV}+2{,}5\ mm$.

• La puissance d’une lentille souple se détermine après conversion de la correction lunettes au sommet cornéen, car le rapprochement de la correction de l’œil augmente les besoins en convexe.

Compléments

📌 Si les recouvrements palpébraux supérieur et inférieur sont négatifs, le ballast ou le péri-ballast est recommandé, tandis que des recouvrements positifs orientent vers la stabilisation dynamique ESD.

📖 3. Évaluation initiale des LSH

★ À maîtriser

• Avant l’insertion, il faut rincer la lentille, vérifier son endroit et son envers, puis contrôler son intégrité, ses irrégularités, ses déchirures et ses fêlures.

Compléments

• Un temps d’ajustement de 20 à 30 minutes est nécessaire avant l’évaluation complète d’une lentille souple.

• Le passage de la température du flacon, comprise entre 19 et 21 °C, à celle de l’œil, comprise entre 34 et 35 °C, diminue la teneur en eau, le rayon de courbure et le diamètre, ce qui peut serrer la lentille.

📖 4. Critères statiques des LSH

🔑 Notions clés & Définitions

• Mouillabilité : Évaluée en spéculaire, en fente parallélépipédique ou en éclairage diffus et se grade comme optimale, acceptable ou inacceptable ; le temps de rupture du film lacrymal se mesure en secondes.

★ À maîtriser

📌 Le recouvrement cornéen doit être complet et le rester 100 % du temps, et le bord de la lentille ne doit jamais toucher le limbe.

Compléments

• Une lentille souple doit dépasser le limbe d’environ 1 à 1,5 mm de chaque côté pour avoir un diamètre acceptable.

• Le centrage est gradé de 0 à 2 et le sens du décentrement est noté nasal, temporal, inférieur ou supérieur.

📖 5. Critères dynamiques des LSH

🔑 Notions clés & Définitions

• Fausse mobilité : Une apparence de mouvement due aux vaisseaux sous-jacents plutôt qu’à un déplacement réel de la lentille, et elle doit être recherchée à Gx40.

📝 Points essentiels

• La mobilité de la lentille souple s’évalue après un clignement normal en regard primaire aux positions nasale, nasale inférieure, temporale et temporale inférieure.

• En position primaire, le mouvement nécessaire au renouvellement lacrymal et à l’élimination des déchets est de 0,25 à 0,75 mm.

• Le push-up consiste à déplacer la lentille avec la paupière inférieure puis à observer son décentrement provoqué et son recentrage afin d’évaluer son adhérence et l’élimination des débris.

📖 6. Diagnostic et correction des LSH

★ À maîtriser

• Une lentille trop serrée présente généralement un grade de mobilité −2, une résistance au push-up, une constriction des vaisseaux péri-limbiques, une indentation conjonctivale et parfois une bulle périphérique.

• Pour corriger un comportement serré, on peut choisir un diamètre plus petit à rayon identique, un rayon plus grand à diamètre identique ou un matériau plus rigide.

• Une lentille trop plate présente une mobilité de grade +2, un recouvrement incomplet, un mouvement excessif, des piquetés cornéens centraux et éventuellement un soulèvement périphérique.

Compléments

• Pour corriger un comportement plat, on peut choisir un diamètre plus grand à rayon identique, un rayon plus petit à diamètre identique ou un matériau plus souple.

💡 Astuce mémo

Serrée : immobile ; plate : excessive

📖 7. Suivi et validation des LSH

★ À maîtriser

• Le protocole systématique des LSH comprend l’acuité visuelle et la sur-réfraction, l’observation du matériau et de la mouillabilité, la rotation éventuelle, le diamètre, le centrage, le recouvrement, les mobilités, puis le push-up.

📌 La réfraction complémentaire est réalisée avec équilibre bioculaire et binoculaire ; un cylindre résiduel supérieur ou égal à 0,75 dioptrie doit être corrigé.

Compléments

📌 Pour une lentille torique tournée dans le sens des aiguilles d’une montre, la rotation est ajoutée à la prochaine commande, tandis qu’elle est soustraite si la rotation est inverse.

• Chez un nouveau porteur, le temps de port est augmenté de 2 heures par jour et les rendez-vous de suivi sont prévus à J+5 à 7 jours, J+3 à 4 semaines, puis à 6 mois.

📖 8. Choix des lentilles rigides

🔑 Notions clés & Définitions

• LRPG : Doit assurer une bonne oxygénation cornéenne, l’évacuation des déchets métaboliques, une compensation correcte de l’amétropie, un bon centrage, une mobilité régulière et une bonne mouillabilité.

★ À maîtriser

• Le FSA ou FSA Alkyl styrène est le matériau de première intention des LRPG, notamment pour sa mouillabilité, sa résistance aux dépôts et son oxygénation ; il respecte un Dk supérieur à 35 en port journalier.

• Sur une cornée sphérique, on choisit la LRPG la plus fine possible pour optimiser le Dk/e, tandis qu’une LRPG épaisse ou à bas Dk limite la déformation sur une cornée astigmate.

• La géométrie sphéro-asphérique est une première intention pour une toricité cornéenne de 0 à 40/100ème, la tricourbe pour 0 à 50/100ème avec excentricité standard ou importante, et la multicourbe pour 40 à 55/100ème.

Compléments

📌 Les matériaux hyper-Dk, de Dk supérieur à 100, sont indiqués si la lentille est très épaisse ou si l’on recherche une flexion, tandis que les matériaux de Dk inférieur à 40 sont rarement proposés.

• Pour un DHIV compris entre 10,50 et 12 mm, le diamètre standard d’une LRPG est de 9,6 ± 0,2 mm ; les variations de diamètre se font par pas de 0,4 à 0,5 mm.

📖 9. Puissance et flexion des LRPG

★ À maîtriser

📐 Formule — Lorsque le fabricant ne fournit pas de règle, le rayon de courbure théorique d’une LRPG vérifie $R_o=K-\frac{1}{3}T_c\pm exc\pm Ø$.

📐 Formule — La conversion lunettes-lentilles s’effectue par $D_{lentille}=\frac{D_{lunettes}}{1-(d\times D_{lunettes})}$, où d est la distance verre-œil.

• Un film lacrymal de 0,05 mm sous une LRPG possède une puissance de 0,25 dioptrie.

• Une LRPG qui ne fléchit pas compense 90 % de l’astigmatisme cornéen, tandis qu’une LRPG qui fléchit tend à en compenser 60 %.

Compléments

• Une augmentation du diamètre d’une LRPG de 0,40 à 0,50 mm nécessite une augmentation du rayon de courbure de 0,05 mm pour conserver la même flèche.

📖 10. Évaluation et forces palpébrales des LRPG

🔑 Notions clés & Définitions

• Mouillabilité des LRPG : La mouillabilité est la capacité du film lacrymal à recouvrir la lentille et s’observe en diffus à un grossissement moyen entre deux clignements ; le temps moyen de rupture est de 2,5 à 5 secondes.

★ À maîtriser

• L’attachement palpébral lie la lentille à la paupière supérieure, alors qu’en adaptation sous-palpébrale la paupière supérieure centre la lentille sans que les deux bougent nécessairement ensemble.

• L’image fluorescéinique d’une LRPG s’observe avec fluorescéine, lumière bleu cobalt et filtre jaune, en évaluant les zones centrale, intermédiaire et périphérique.

• La composante sagittale de la force palpébrale est perpendiculaire au globe et compense la gravité, tandis que la composante tangentielle est parallèle au globe et déplace la LRPG vers le bas lors du clignement.

Compléments

📌 La mobilité au clignement d’une LRPG doit être optimale, avec une amplitude gradée G0 et une vitesse de recentrage normale G0.

• Le dégagement au bord normal d’une LRPG est d’environ 80 μm, et une épaisseur de film lacrymal inférieure à 2,2 μm apparaît noire en fluorescéine.

📖 11. Évaluation de la zone périphérique

🔑 Notions clés & Définitions

• Dégagement aux bords : La distance entre le bord de la lentille et la cornée, et sa valeur normale est d’environ 80 μm.

★ À maîtriser

• L’évaluation de la zone périphérique comprend la largeur des bandes de dégagement, variable selon les LRPG asphériques, sphéro-asphériques, tricourbes et multicourbes, puis le dégagement aux bords.

Compléments

• La zone périphérique de la LRPG s’observe à la lampe à fente avec un grossissement ×25 et un angle d’illumination d’environ 45°.

• Plus la fluorescence observée au bord de la LRPG est marquée, plus le dégagement aux bords est important.

💡 Astuce mémo

Largeur des bandes, puis dégagement aux bords

📖 12. Forces de stabilisation de la LRPG

🔑 Notions clés & Définitions

• Force des paupières : Comporte une composante sagittale perpendiculaire au globe, qui compense la force de gravité, et une composante tangentielle parallèle au globe, qui déplace la LRPG vers le bas lors du cillement.
• Force de compression du film lacrymal : S’oppose à la gravité et augmente avec l’épaisseur du film lacrymal sous la LRPG, donc avec le serrage de l’adaptation.
• Force de tension de bord : Agit sur la partie du bord de la lentille non couverte par la paupière et augmente lorsque le dégagement aux bords ou l’épaisseur du bord diminue.

★ À maîtriser

• Une paupière supérieure basse ou un tonus palpébral fort augmente la force des paupières et favorise un décentrement supérieur, tandis qu’un tonus faible favorise un décentrement inférieur.

• Pour une LRPG en position basse, on augmente l’action palpébrale par un diamètre total plus grand ou un profil périphérique plus épais ; pour une LRPG en position haute, on la diminue par un diamètre plus petit ou des bords moins épais.

Compléments

• La composante tangentielle de la force des paupières est quasiment nulle en équipement intra-palpébral et maximale en équipement sous-palpébral.

• Une différence de rayon de courbure de 0,05 mm modifie la force de compression du film lacrymal d’environ 5 μm.

• La force de gravité détermine le décentrement inférieur de la LRPG, surtout pour les puissances positives ou en l’absence de lenticulation.

📖 13. Film apical et dégagements périphériques

🔑 Notions clés & Définitions

• Film lacrymal apical : Correspond au rapport entre la flèche cornéenne et la flèche de la zone optique de la LRPG, et vaut environ 15 à 25 μm en port diurne.

★ À maîtriser

• Avec une LRPG sphérique, augmenter le diamètre de la zone optique à rayon donné augmente la flèche et le dégagement apical, tandis qu’avec une LRPG asphérique, cette modification change peu le dégagement apical.

• Un dégagement aux bords excessif, supérieur à 150 μm, peut provoquer un inconfort et des piquetés à 3 h–9 h par appel de larmes sous le bord ; il se réduit en diminuant le diamètre total ou les dégagements.

• Un dégagement aux bords insuffisant, inférieur à 50 μm, peut provoquer un inconfort et des piquetés à 3 h–9 h par déficience de larmes sous le bord ; il s’augmente par un diamètre total ou des dégagements plus grands.

Compléments

• En port permanent, le film lacrymal apical est quasiment nul et présente une apparence gris-verdâtre, car l’alignement est recherché.

📖 14. Influence des paramètres d’adaptation

★ À maîtriser

• Une adaptation serrée améliore le centrage, réduit le mouvement et l’attachement palpébral, augmente le film lacrymal apical et rend les dégagements aux bords plus fins ; une adaptation plate produit les effets inverses.

• À diamètre constant, diminuer le rayon de courbure augmente la flèche et rend l’adaptation plus serrée, tandis qu’augmenter le rayon la rend plus plate.

• Un grand diamètre total améliore le centrage, la stabilité et la prise palpébrale tout en réduisant le mouvement, alors qu’un petit diamètre total produit les effets opposés.

• Une épaisseur de bord d’environ 0,10 mm favorise une position centrale ou inférieure et une prise palpébrale moindre, tandis qu’une épaisseur d’environ 0,16 mm favorise une position supérieure et une meilleure prise palpébrale.

• Un dégagement axial faible, d’environ 0,10 mm, favorise une position centrale ou inférieure et peu de fluorescence périphérique, tandis qu’un dégagement de 0,15 à 0,30 mm favorise une position supérieure et davantage de fluorescence périphérique.

• Une cornée sphérique permet une LRPG centrée, une cornée directe provoque un décentrement supérieur ou inférieur, et une cornée inverse provoque un décentrement latéral.

Compléments

• Une augmentation de la zone optique de 0,5 mm compense en moyenne une augmentation du rayon de courbure de 0,05 mm pour conserver le même film lacrymal apical.

• Une épaisseur centrale fine améliore le centrage, la stabilité, la prise palpébrale et la flexibilité, tandis qu’une épaisseur centrale importante augmente le décentrement et la mobilité et réduit la flexibilité.

• Un centre de gravité éloigné de l’œil favorise un décentrement et une moindre stabilité, tandis qu’un centre de gravité proche de l’œil favorise une position centrale et une meilleure stabilité.

• L’apex cornéen détermine le centre autour duquel la LRPG bouge, de sorte qu’un apex décentré entraîne un décentrement de la lentille.

• Comme la cornée tend à davantage s’aplatir en nasal, la LRPG se décentre plus souvent vers le temporal.

📖 15. Modifications de l’équipement

★ À maîtriser

• Le rayon de courbure est le premier paramètre modifié, généralement par pas de 0,05 mm, jusqu’à 0,10 mm pour les matériaux plus flexibles, afin d’obtenir un alignement apical.

• Augmenter le diamètre total améliore le centrage, diminue le mouvement et augmente la prise par la paupière supérieure ; le diminuer est indiqué pour une adaptation intra-palpébrale ou une lentille haute avec fort tonus palpébral.

• Les lenticulaires concaves sont utilisés pour les LRPG faiblement concaves et convexes afin d’améliorer la prise palpébrale, tandis que les lenticulaires convexes sont utilisés pour les LRPG fortement concaves afin de limiter la poussée de la paupière vers le bas.

Compléments

• Une adaptation intra-palpébrale peut accepter un léger serrage, tandis qu’une adaptation sous-palpébrale peut accepter un léger aplatissement.

• Le diamètre de la zone optique se modifie par pas de 0,4 à 0,5 mm ; il est augmenté pour améliorer le centrage et la stabilité ou obtenir une adaptation plus serrée.

• La modification de l’épaisseur centrale se fait par pas de 0,03 mm ; la diminuer fait remonter la lentille et l’augmenter la fait descendre.

📖 16. Contrôle et suivi de l’adaptation

★ À maîtriser

• Chez un nouveau porteur, l’adaptation débute par une pose réalisée par l’adaptateur, une observation après 20 à 30 minutes, puis un port d’une heure avant l’apprentissage de la manipulation.

• L’accoutumance progressive consiste à augmenter le temps de port d’une heure par jour après la première heure de port.

• Le protocole de contrôle comprend l’acuité visuelle et la réfraction complémentaire sur LRPG, la lampe à fente, la mouillabilité et le temps de rupture, le diamètre, le centrage, la stabilité, la mobilité, les versions, les franchissements limbiques et l’image fluorescéinique centrale, intermédiaire et périphérique.

• Le deuxième rendez-vous a lieu à J+5 à J+7, de préférence après six heures de port, et le troisième à J+3 à J+4 semaines en fin de journée.

• Pour une LRPG de rayon 7,90 mm et de puissance −3,00 avec une réfraction complémentaire de +0,50 et une image fluorescéinique serrée de 0,10 mm, il faut aplatir le rayon à 8,00 mm et commander une puissance de −2,00.

Compléments

• Lors du troisième rendez-vous, une biomicroscopie complète vérifie l’intégrité de la cornée et des conjonctives avant la délivrance des lentilles et des produits.

• La kératométrie sur LRPG permet de détecter la flexion de la lentille, d’en mesurer l’importance et d’expliquer une baisse d’acuité visuelle ou un astigmatisme résiduel inattendu.

💡 Astuce mémo

20–30 minutes, J+5–7, puis J+3–4 semaines

📊 Tableaux de synthèse

Comportement des lentilles souples

Flexion des LRPG