Fiche de révision : Outils du raisonnement clinique infirmier

📋 Plan du Cours

1. Compétences du raisonnement infirmier
2. Sources d’information sur le patient
3. Observation et entretien clinique
4. Signes symptômes et PQRSTU
5. Entourage réseau et dossiers
6. Contenu du dossier patient hospitalier

📖 1. Compétences du raisonnement infirmier

🔑 Notions clés & Définitions

• Compétence 1 : Consiste à élaborer le diagnostic infirmier d’une personne ou d’un groupe afin d’identifier les interventions adaptées à mettre en œuvre.
• Compétence 2 : Consiste à définir les interventions à mener auprès d’une personne ou d’un groupe, dans le respect de la déontologie et de l’éthique professionnelle, et dans le cadre d’une co-construction, afin de répondre aux problématiques identifiées.

💡 Astuce mémo

Diagnostiquer les problématiques → adapter les interventions dans un cadre éthique

📖 2. Sources d’information sur le patient

★ À maîtriser

• 🔄 La connaissance du patient repose sur: l’observation et l’entretien du patient, les informations de son entourage et du réseau professionnel, la consultation de son dossier patient en ville ou à l’hôpital

Compléments

• En ville, le dossier patient peut être consulté dans:
  • le DMP
  • Mon espace santé
  • le carnet de santé

📖 3. Observation et entretien clinique

★ À maîtriser

• L’entretien se prépare dans un espace calme préservant la confidentialité et l’intimité, avec une posture soignante fondée sur l’écoute active, l’empathie et la disponibilité, en tenant compte de la fatigue, de l’anxiété ou des douleurs du patient.

• Le questionnement explore les signes et les symptômes au moyen de questions ouvertes ou fermées.

Compléments

• L’observation porte notamment sur:
  • la posture
  • le faciès
  • l’environnement du patient

💡 Astuce mémo

Observer → questionner → entretenir

📖 4. Signes symptômes et PQRSTU

🔑 Notions clés & Définitions

• Signe : Manifestation d’une maladie constatée par un professionnel de santé lors du recueil de données, de l’examen clinique ou à tout autre moment de la prise en charge ; il constitue une donnée objective.
• Symptôme : Signe clinique exprimé et ressenti par le patient, ce qui lui confère une dimension subjective.

📝 Points essentiels

📌 Les signes cliniques sont issus de l’observation, tandis que les signes paracliniques correspondent aux résultats d’examens.

• La méthode PQRSTU explore: le déclenchement ou le soulagement, la quantité et la qualité, la région, les symptômes associés, le temps, la compréhension et la signification de la situation pour la personne

💡 Astuce mémo

PQRSTU : déclenchement, qualité, région, symptômes, temps, compréhension

📖 5. Entourage réseau et dossiers

★ À maîtriser

• La personne de confiance et les proches apportent des informations sur:
  • les habitudes
  • les goûts
  • la personnalité
  • les souhaits du patient

📌 Le DPA hospitalier regroupe les informations médicales, administratives et paramédicales recueillies lors de la prise en charge, tandis que le dossier médical se concentre sur les aspects cliniques et thérapeutiques du suivi de santé.

Compléments

• Le réseau professionnel de ville comprend notamment:
  • le médecin traitant
  • l’infirmier diplômé d’État libéral
  • le pharmacien
  • le kinésithérapeute
  • l’assistante sociale

💡 Astuce mémo

Le patient exprime ; l’entourage complète ; le dossier trace

📖 6. Contenu du dossier patient hospitalier

★ À maîtriser

• 🔄 La création d’un DPA comprend: l’identitovigilance, la création du NIP ou IPP, la création d’un numéro de séjour ou IEP rattaché à un IPP

• Le DPA contient:

  • les données d’admission
  • la situation sociale
  • les données familiales
  • les habitudes de vie

• Le DPA contient: les diagrammes des soins techniques, les diagrammes des actes réalisés en collaboration, la surveillance des paramètres vitaux, l’évaluation du risque d’ulcère de pression

Compléments

• Le DPA contient notamment:

  • la désignation d’une personne de confiance
  • la désignation d’une personne à prévenir
  • les directives anticipées
  • la fiche d’inventaire

• Le DPA contient: la macro-cible d’accueil, les prescriptions médicamenteuses et leur traçabilité d’administration, les prescriptions d’examens complémentaires

• Les dossiers spécifiques comprennent:

  • le dossier d’anesthésie
  • le dossier transfusionnel
  • le plan personnalisé en EHPAD
  • le plan d’accompagnement personnalisé
  • le projet d’accueil individualisé

📊 Tableaux de synthèse

Signe et symptôme