Fiche de révision : Protection sociale et risques sociaux

📋 Plan du Cours

1. Protection sociale et risques sociaux
2. Sécurité sociale : création et évolutions
3. Régimes de sécurité sociale selon le statut
4. Organisation du régime général et branches
5. Retraite : âge, calcul et règles spécifiques
6. Retraites complémentaires Agirc-Arrco par points
7. Maladie : indemnités journalières et conditions
8. Maladie : prestations en nature et PUMA
9. Reste à charge et complémentaire santé solidaire
10. Aide sociale : solidarité, acteurs et financement

📖 1. Protection sociale et risques sociaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Protection sociale : La protection sociale regroupe des mécanismes collectifs qui aident individus et ménages à absorber financièrement les effets de risques sociaux.
• Risques sociaux : Les risques sociaux sont des situations qui entraînent une baisse des ressources ou une hausse des dépenses pour les personnes concernées.
• Sécurité sociale : La sécurité sociale est le système créé en 1945 qui organise la prise en charge collective des risques sociaux via des régimes.
• Régime général : Le régime général est le principal régime de sécurité sociale, structuré en branches couvrant de grands risques et le recouvrement des cotisations.
• MSA : La MSA est un régime de sécurité sociale géré par un guichet unique couvrant plusieurs prestations et assurant aussi le recouvrement de ses cotisations.

📝 Points essentiels

• La protection sociale vise à faire face financièrement aux conséquences des risques sociaux, via des mécanismes de prévoyance collective.
• Les risques sociaux correspondent à des situations qui réduisent les ressources ou augmentent les dépenses.
• En 1945, la sécurité sociale et le régime général sont créés, et leurs principes fondateurs perdurent.
• La PUMA est créée en 2016 pour la protection maladie universelle.
• Le régime général couvre près de 90% de la population et est organisé en branches pour les grands risques et le recouvrement.
• La MSA fonctionne comme un guichet unique pour l’assurance maladie, les accidents du travail et maladies professionnelles, la retraite et la famille, avec recouvrement de ses cotisations.

💡 Astuce mémo

Risques sociaux = Ressources ↓ ou Dépenses ↑ ; Protection sociale = filet collectif contre ces chocs.

📖 2. Sécurité sociale : création et évolutions

🔑 Notions clés & Définitions

• Sécurité sociale unique : Notion historique visant à regrouper l’ensemble de la protection sociale dans un seul système en 1945.
• Régime général : Régime de base de la Sécurité sociale qui organise la couverture des risques et s’appuie sur plusieurs branches.
• Régime des indépendants : Régime spécifique des travailleurs indépendants, historiquement distinct, intégré au Régime général depuis le 1er janvier 2018.
• Régimes étudiants : Régimes dédiés aux étudiants, mentionnés comme ayant aussi vocation à rejoindre le Régime général.
• Carte Vitale : Document d’identification utilisé pour la Sécurité sociale, mais qui ne suffit pas à connaître le régime ni l’ouverture des droits.

📝 Points essentiels

• En pratique, la gestion des risques et du recouvrement est répartie entre l’entreprise ou l’institution, des caisses spécifiques et des organismes du régime général.
• En 1945, l’objectif était une Sécurité sociale unique, mais certaines professions déjà organisées ont refusé par crainte d’une couverture moins favorable.
• La tendance actuelle est à la convergence entre régimes : alignement des prestations et mise en place de mécanismes de solidarité financière.
• Depuis le 1er janvier 2018, le Régime des indépendants (ex-RSI) est intégré au Régime général.
• Les régimes étudiants sont aussi mentionnés comme faisant partie de la convergence vers le Régime général.
• Pour vérifier la situation d’un assuré, il faut contrôler s’il est assuré social et identifier le régime d’affiliation ; la Carte Vitale ne donne pas le régime ni l’ouverture des droits sans lecture et documents (lecteur

💡 Astuce mémo

Convergence = prestations alignées + solidarité financière ; 2018 : ex-RSI rejoint le Régime général.

📖 3. Régimes de sécurité sociale selon le statut

🔑 Notions clés & Définitions

• Régime général : Régime de sécurité sociale qui fixe des conditions et des règles de calcul pour les prestations, notamment la retraite, selon l’affiliation.
• Branche maladie : Branche de la sécurité sociale qui couvre les risques liés à la maladie, à la maternité, à l’invalidité et au décès.
• Régime de retraite par répartition : Mode de financement où les pensions versées sont payées par les cotisations des actifs, et non par une épargne capitalisée.
• Régime complémentaire de retraite : Régime obligatoire qui complète la retraite de base des salariés, avec un financement distinct et des règles propres.
• Statut professionnel : Critère qui détermine le régime d’affiliation et donc les droits aux prestations, car les régimes ne couvrent pas tous de la même façon.

📝 Points essentiels

• La sécurité sociale couvre des risques susceptibles de survenir à tout individu et entraînant soit des dépenses importantes, soit une baisse de revenus.
• La branche maladie regroupe la maladie, la maternité, l’invalidité et le décès.
• Pour le régime général, l’âge de départ à la retraite se situe entre 62 et 67 ans selon le nombre de trimestres cotisés.
• Le montant de la retraite dépend des montants annuels et du nombre de trimestres cotisés.
• Des dispositions spécifiques existent pour certaines situations particulières, en plus des règles générales.
• Le calcul de la retraite n’est pas identique selon le régime d’affiliation, car les règles varient avec le statut.

💡 Astuce mémo

Risque→prise en charge collective : maladie/maternité/invalidité/décès = branche maladie ; retraite = âge (62-67) + trimestres + montants annuels.

📖 4. Organisation du régime général et branches

🔑 Notions clés & Définitions

• Régimes de sécurité sociale : Ensemble de systèmes de protection sociale qui dépendent du statut professionnel ou de la profession, avec des couvertures différentes selon les personnes.
• Retraite complémentaire Agirc-Arrco : Régime de retraite complémentaire des salariés du secteur privé, gérant les droits au-delà du régime de base.
• Agirc-Arrco : Régime de retraite complémentaire qui concerne la quasi-totalité des salariés de l’industrie, du commerce, des services et de l’agriculture.
• Fédération Agirc-Arrco : Organisme qui pilote et coordonne l’activité des caisses de retraite complémentaire et des Cicas.
• Cicas : Centres d’accueil et d’information Agirc-Arrco qui accompagnent les assurés dans leurs démarches.

📝 Points essentiels

• Les régimes de sécurité sociale varient selon le statut professionnel du cotisant ou la profession, et ne couvrent pas tous leurs ressortissants de la même façon.
• La retraite complémentaire des salariés du secteur privé relève de l’Agirc-Arrco.
• Le régime Agirc-Arrco concerne la quasi-totalité des salariés de l’industrie, du commerce, des services et de l’agriculture.
• Le régime Agirc-Arrco a été créé le 1er janvier 2019 et reprend les droits et obligations des régimes Agirc et Arrco.
• L’Agirc-Arrco est un régime de retraite par répartition et par points, à la fois contributif et solidaire.
• Les caisses Agirc-Arrco perçoivent les cotisations des employeurs et des salariés, calculent les points retraite et versent les pensions.

💡 Astuce mémo

Statut → régime : même base, complément différent (Agirc-Arrco pour le privé).

📖 5. Retraite : âge, calcul et règles spécifiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Indemnités journalières : Prestations en espèces versées à un salarié en arrêt de travail, dont le montant dépend du motif et de la durée de l’arrêt.
• Régime général : Cadre de protection sociale où le calcul et le plafond des indemnités journalières obéissent à des règles spécifiques.
• Affection de longue durée : Catégorie d’arrêt maladie qui peut modifier les règles de versement et de calcul des prestations en espèces.
• Accident du travail : Motif d’arrêt qui entraîne des règles de calcul des indemnités journalières différentes de celles de la maladie.
• Pension d’invalidité : Prestation pouvant être perçue après un arrêt maladie ou un accident du travail, selon la situation de l’assuré.

📝 Points essentiels

• En arrêt maladie, les indemnités journalières ne correspondent pas au salaire mensuel antérieur versé au salarié.
• Un complément peut être accordé via des garanties collectives ou un dispositif de prévoyance.
• Le montant des IJ dépend du risque (maladie, maternité, accident du travail…) et de la durée de l’arrêt.
• Dans le régime général, le nombre d’IJ est plafonné et ne peut pas dépasser la limite prévue.
• Pour ouvrir droit aux prestations en espèces, il faut avoir travaillé un nombre minimum d’heures.
• En accident du travail, les règles de calcul des IJ ne sont pas identiques à celles appliquées en cas de maladie.

💡 Astuce mémo

IJ = Motif + Durée (et plafond en régime général).

📖 6. Retraites complémentaires Agirc-Arrco par points

🔑 Notions clés & Définitions

• Agirc-Arrco par points : Régime de retraite complémentaire fonctionnant sur l’accumulation de points, dont la durée et le montant peuvent varier selon la situation.
• Pension d’invalidité : Prestation versée en cas d’invalidité, pouvant être limitée dans le temps et complétée par d’autres dispositifs selon le niveau de ressources.
• AAH : Allocation aux adultes handicapés, pouvant être cumulée avec une pension d’invalidité sous conditions de montant.
• PUMA : Protection maladie universelle mise en place depuis 2016, qui couvre les prestations en espèces pour les salariés et non-salariés.
• Reste à charge : Part des frais de santé restant à payer après la prise en charge par le régime de protection sociale et les dispositifs complémentaires.

📝 Points essentiels

• Les retraites complémentaires Agirc-Arrco par points peuvent compléter une pension d’invalidité, avec des paramètres de durée et de montant variables.
• Après un arrêt maladie ou un accident du travail, une pension d’invalidité ou une rente accident du travail peut être versée, parfois limitée dans le temps (ex : 2 ans).
• Une pension d’invalidité peu élevée peut être cumulée avec l’AAH jusqu’à concurrence du montant de l’AAH.
• En cas de pension d’invalidité inférieure au montant de l’AAH, il faut vérifier l’ouverture des droits et la raison d’un éventuel refus.
• La PUMA (depuis 2016) couvre chacun, salarié ou non salarié, et concerne l’octroi des prestations en espèces uniquement.
• Le régime de protection sociale prend en charge les prestations en nature selon des pourcentages fixés par la loi, laissant un reste à charge pouvant être couvert par une complémentaire mutualiste ou assurantielle.

💡 Astuce mémo

Agirc-Arrco = Points ; Invalidité = Durée parfois courte ; AAH = plafond de cumul ; PUMA = Espèces ; Reste à charge = complémentaire.

📖 7. Maladie : indemnités journalières et conditions

🔑 Notions clés & Définitions

• Complémentaire santé solidaire : La complémentaire santé solidaire est un dispositif qui remplace la CUM-C et l’ACS pour aider les personnes aux ressources modestes à accéder à une couverture complémentaire.
• CUM-C : La CUM-C est une ancienne couverture maladie universelle complémentaire, remplacée par la complémentaire santé solidaire depuis la réorganisation de la prise en charge.
• ACS : L’ACS est l’aide à la complémentaire santé, dont le non-recours a conduit l’État à réorganiser l’accès au tiers-payant et la couverture des plus démunis.
• Tiers-payant : Le tiers-payant est un mécanisme de prise en charge qui évite d’avancer les frais, et dont l’organisation a été réajustée pour les personnes aux ressources les plus faibles.
• Aide sociale : L’aide sociale est un système de solidarité nationale destiné à soutenir les personnes en difficulté, notamment pour faciliter l’accès aux droits et aux soins.

📝 Points essentiels

• La complémentaire santé solidaire (CSS-2019) se substitue à la CUM-C et à l’ACS.
• Le non-recours à l’ACS a motivé une réorganisation de la prise en charge du tiers-payant pour les personnes aux minima sociaux ou sous des plafonds de ressources.
• L’accès à l’ACS était freiné par la complexité des démarches et par un reste à charge lié aux effets de seuil et de plafond.
• Les remboursements des complémentaires santé ne sont pas identiques selon l’organisme et les garanties choisies.
• Depuis le 1er janvier 2016, l’employeur doit affilier ses salariés à une complémentaire santé, dont le coût dépend des garanties retenues.
• En pratique, il faut vérifier l’affiliation et les garanties de la personne et de sa famille, puis ouvrir des droits à la CSS ou à une mutuelle si aucune complémentaire n’existe.

💡 Astuce mémo

CSS = CUM-C + ACS (remplacement) ; ACS avait un frein : complexité + reste à charge (seuils/plafonds).

📖 8. Maladie : prestations en nature et PUMA

🔑 Notions clés & Définitions

• Prestations en nature : Les prestations en nature sont des aides de santé fournies sous forme de prise en charge de soins plutôt qu’en versement d’argent.
• PUMA : La PUMA est un dispositif qui vise à permettre l’accès à la couverture santé et à l’ouverture de droits à la CCS ou à une mutuelle.
• Aide sociale : L’aide sociale est un système de solidarité nationale qui apporte assistance aux personnes en difficulté sociale et matérielle.
• Avance récupérable : Une avance récupérable est une aide versée par la société qui peut être remboursée, contrairement à une prestation non récupérable.
• Département chef de file : Le département est le principal acteur de l’aide sociale, avec des missions réaffirmées par des lois de décentralisation.

📝 Points essentiels

• Les prestations d’aide sociale ne reposent pas sur un système de contribution, mais sur une avance consentie par la société.
• L’aide sociale est une avance récupérable, contrairement à l’APA.
• L’aide sociale s’appuie sur la participation de l’État, des collectivités territoriales, des organismes de Sécurité sociale et des organismes de mutualité agricole.
• Les lois de décentralisation des 2 mars 1982 et 22 juillet 1983 ont transféré des compétences en aide sociale aux collectivités territoriales.
• La loi n° 2004-809 du 13 août 2004 réaffirme les missions du département en action sociale.
• Le département intervient sur son territoire auprès des populations en difficulté sociale, économique, de dépendance ou de handicap.

💡 Astuce mémo

Aide sociale = avance récupérable (penser “remboursable”), et le département = chef de file (penser “pilote local”).

📖 9. Reste à charge et complémentaire santé solidaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Reste à charge : Le reste à charge correspond à la part des dépenses de santé qui reste à payer après les remboursements de l’assurance et des dispositifs complémentaires.
• Complémentaire santé solidaire : La complémentaire santé solidaire est un dispositif qui aide à réduire le reste à charge pour les personnes dont les ressources sont limitées.
• Prestations en espèces : Les prestations en espèces sont des versements d’argent destinés à compenser une perte de revenus liée à un événement de santé.
• Prestations en nature : Les prestations en nature sont des aides fournies sous forme de services ou d’actions sociales plutôt que sous forme de sommes d’argent.

📝 Points essentiels

• Le département met en application l’aide sociale sur son territoire conformément aux textes législatifs et réglementaires en vigueur.
• Le département établit un règlement départemental de l’aide sociale couvrant aides obligatoires et aides facultatives ainsi que leurs modalités d’attribution.
• Les aides sociales légales dites obligatoires sont liées aux transferts de compétences de l’État.
• Les aides sociales extra-légales dites facultatives sont propres à chaque département, qui peut créer ou compléter une prestation dans son cadre d’action sociale.
• Les aides sociales peuvent être attribuées en nature (services, actions sociales ou éducatives) ou en espèces (versement unique ou périodique).
• Le président du Conseil général est responsable de l’action sociale et décide de l’attribution des aides relevant de ses compétences, tandis que la commune instruit les dossiers par convention.

💡 Astuce mémo

Espèces = argent ; Nature = services/actions.

📖 10. Aide sociale : solidarité, acteurs et financement

🔑 Notions clés & Définitions

• Prestations en espèces : Les prestations en espèces sont des versements d’argent versés par la Sécurité sociale quand l’assuré subit une perte de salaire liée à la maladie, à la maternité, à la vieillesse ou à l’invalidité.
• Prestations en nature : Les prestations en nature sont des remboursements, totaux ou partiels, par la Sécurité sociale et la complémentaire santé des frais de santé engagés lors d’une maladie, d’une maternité ou d’un accident de travail.
• Prestations d’aide sociale légale : Les prestations d’aide sociale légale sont des aides prévues par des textes pour compenser des déséquilibres financiers liés à la maladie, à la vieillesse ou au handicap.
• CCAS : Le CCAS est l’acteur chargé de constituer le dossier de demande d’aide sociale légale et de le transmettre pour instruction et décision.
• Prestations d’aide sociale extra-légale : Les prestations d’aide sociale extra-légale sont des aides créées ou rendues plus favorables par initiative du Département, selon ses modalités d’application.

📝 Points essentiels

• Les prestations en espèces correspondent à des indemnités journalières liées à une perte de salaire.
• Les prestations en nature couvrent tout ou partie des frais de santé engagés, avec intervention possible de la complémentaire santé.
• Les prestations d’aide sociale légale visent des personnes qui ne peuvent pas être aidées efficacement par d’autres moyens.
• Les conditions d’attribution des prestations légales proviennent de dispositions législatives ou réglementaires.
• Le CCAS transmet le dossier au représentant de l’État ou au Président du Conseil départemental pour instruction et décision.
• Les prestations extra-légales sont décidées par le Conseil départemental avec des modalités plus favorables que la réglementation quand elle le prévoit.

💡 Astuce mémo

Espèces = argent (indemnités journalières) ; Nature = soins remboursés (frais de santé).

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Régime général vs MSA (organisation)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre protection sociale (mécanismes collectifs contre des risques) et sécurité sociale (système créé en 1945) : ce n’est pas la même échelle.
2. Croire qu’une Carte Vitale suffit à connaître le régime et l’ouverture des droits : il faut vérifier l’affiliation et les droits (et parfois un lecteur + fiche de paye).
3. Penser que tous les régimes couvrent de façon identique : le cours insiste sur des couvertures différentes selon le statut.
4. Mélanger prestations en espèces et en nature : espèces = versement d’argent (IJ), nature = prise en charge/remboursement de soins.
5. Oublier que les IJ en arrêt maladie ne sont pas équivalentes au salaire antérieur et qu’elles dépendent du risque et de la durée.
6. Confondre retraite de base et retraite complémentaire : deux régimes obligatoires, tous deux en répartition, mais avec des règles et un régime complémentaire (Agirc-Arrco).
7. Croire que la complémentaire santé solidaire (CSS-2019) peut couvrir les dépassements comme une complémentaire classique : le cours dit que ce n’est pas envisageable dans le cadre de la CSS.

✅ Checklist Examen

1. Définir la protection sociale et expliquer qu’elle vise à absorber financièrement une baisse des ressources ou une hausse des dépenses liées aux risques sociaux.
2. Identifier les risques sociaux et donner l’idée générale de la prise en charge collective (événements pouvant survenir à tout individu).
3. Citer la création de la sécurité sociale et du régime général en 1945 et rappeler que les principes fondateurs perdurent.
4. Expliquer ce qu’est la PUMA (créée en 2016) et préciser qu’elle concerne l’octroi des prestations en espèces uniquement.
5. Expliquer pourquoi il existe plusieurs régimes selon le statut professionnel et rappeler que les régimes ne couvrent pas leurs ressortissants de façon identique.
6. Décrire l’organisation du régime général : branches couvrant les grands risques et gérant le recouvrement des cotisations, et rappeler qu’il couvre près de 90% de la population.
7. Décrire l’organisation de la MSA : guichet unique pour assurance maladie, AT/MP, retraite et famille, et gestion du recouvrement de ses cotisations.
8. Expliquer la tendance à la convergence entre régimes : alignement des prestations et solidarité financière, et rappeler l’intégration du ex-RSI au 1er janvier 2018 et des régimes étudiants.
9. Savoir vérifier l’affiliation d’un assuré : s’assurer qu’il est assuré social et déterminer auprès de quel régime il est affilié (Carte Vitale ≠ régime/droits).
10. Décrire la branche maladie : maladie, maternité, invalidité, décès, et relier le risque à la prise en charge collective.
11. Donner les règles de retraite dans le régime général : âge entre 62 et 67 ans selon trimestres, montant selon montants annuels et trimestres, et existence de dispositions spécifiques selon situations.
12. Expliquer le fonctionnement des retraites obligatoires (base + complémentaires) en répartition : financement par cotisations des actifs, et cotisation simultanée auprès des deux régimes.
13. Présenter Agirc-Arrco : régime complémentaire du secteur privé, quasi-totalité des salariés de l’industrie/commerce/services/agriculture, création au 1er janvier 2019, par répartition et par points, et rôle de la fédé +