UE 2.6 : Processus psychopathologiques : fiche de révision
Névroses, psychoses, états limites, troubles anxieux et de l'humeur, schizophrénie, soins sans consentement : la fiche de l'UE 2.6 pour le partiel du semestre 2.
1Les grandes structures : névrose, psychose, état limite
La psychopathologie d'inspiration psychanalytique, enseignée en IFSI à partir des travaux de Jean Bergeret, distingue deux structures de personnalité, névrotique et psychotique, et une organisation intermédiaire, l'état limite. Dans la névrose, la personne garde le contact avec la réalité et a conscience de son trouble : elle souffre d'un conflit intérieur, l'angoisse est au premier plan et le mécanisme de défense typique est le refoulement. Dans la psychose, le rapport à la réalité est altéré : idées délirantes, hallucinations, et souvent absence de conscience du trouble, ce qui complique l'adhésion aux soins. Les défenses typiques sont le déni, le clivage et la projection.
L'état limite (ou personnalité borderline) se caractérise par une instabilité des émotions, des relations et de l'image de soi, une angoisse d'abandon, une impulsivité et des passages à l'acte (scarifications, tentatives de suicide, conduites à risque). Un symptôme n'est pas une structure : une personne de structure névrotique peut vivre un moment d'allure délirante et tout le monde utilise des mécanismes de défense. Ces mécanismes sont inconscients et servent à protéger le psychisme de l'angoisse : ils ne deviennent pathologiques que s'ils sont rigides et envahissants.
2Troubles anxieux et troubles de l'humeur
Les troubles anxieux regroupent l'anxiété généralisée (inquiétude permanente et difficile à contrôler), le trouble panique (attaques de panique répétées : palpitations, sensation d'étouffement, peur de mourir), les phobies (peur intense d'un objet ou d'une situation, avec évitement). On en rapproche le trouble obsessionnel compulsif, avec ses obsessions (pensées intrusives) et ses compulsions (rituels destinés à apaiser l'angoisse), et l'état de stress post-traumatique (reviviscences, évitement, hypervigilance après un événement traumatisant). Face à une attaque de panique : rester présent, parler calmement, isoler du bruit, aider à ralentir la respiration.
L'épisode dépressif caractérisé associe, pendant au moins deux semaines, une humeur triste, une perte d'intérêt et de plaisir (anhédonie), un ralentissement psychomoteur, des troubles du sommeil et de l'appétit, une dévalorisation et parfois des idées suicidaires. L'épisode maniaque en est le miroir : euphorie ou irritabilité, accélération de la pensée (tachypsychie), flot de paroles (logorrhée), réduction du besoin de sommeil, désinhibition, dépenses inconsidérées. Le trouble bipolaire alterne ces épisodes. Le risque suicidaire s'évalue en abordant directement le sujet avec le patient, selon trois axes : risque, urgence, dangerosité (RUD). En parler ne provoque pas le passage à l'acte.
3Schizophrénie et modes d'hospitalisation
La schizophrénie est une psychose chronique qui débute le plus souvent à la fin de l'adolescence ou chez l'adulte jeune. Elle s'organise en trois dimensions : les symptômes positifs (idées délirantes, hallucinations, surtout auditives), les symptômes négatifs (émoussement des affects, repli social, perte d'initiative ou apragmatisme, pauvreté du discours) et la désorganisation (discours décousu, comportements bizarres, discordance entre le propos et l'émotion exprimée). Le traitement repose sur les antipsychotiques (neuroleptiques), associés à un accompagnement psychosocial. Rôle infirmier : alliance thérapeutique, observation clinique, aide à l'observance, repérage des effets indésirables (raideur et tremblements, somnolence, prise de poids). Une fièvre inexpliquée sous neuroleptique se signale en urgence.
Les soins psychiatriques libres sont la règle : le patient consent et dispose des mêmes droits que tout autre malade. Les soins sans consentement, encadrés par la loi du 5 juillet 2011, sont l'exception : soins à la demande d'un tiers (deux certificats médicaux, un seul en cas d'urgence), soins en cas de péril imminent (sans tiers, sur un certificat établi par un médecin extérieur à l'établissement d'accueil) et soins sur décision du représentant de l'État, quand les troubles compromettent la sûreté des personnes ou portent gravement atteinte à l'ordre public. Ils débutent par une période d'observation de 72 heures au plus, et un juge contrôle systématiquement l'hospitalisation complète au plus tard le douzième jour.
4Pièges du partiel et méthode de révision
Les confusions à éviter : névrose et psychose (le critère central est le rapport à la réalité et la conscience du trouble) ; obsession (une pensée) et compulsion (un acte) ; hallucination (perception sans objet) et idée délirante (conviction inébranlable, en décalage avec la réalité) ; symptômes négatifs de la schizophrénie et dépression ; schizophrénie et « double personnalité », qui n'ont rien à voir. Côté législation : les soins libres restent la règle, et le tiers demande les soins mais ne les décide pas, puisque l'admission est prononcée par le directeur de l'établissement.
Méthode : le vocabulaire de la sémiologie psychiatrique est une langue à part entière. Fais une carte par terme (tachypsychie, anhédonie, apragmatisme, logorrhée, clinophilie) et une carte par pathologie avec la même trame : définition, signes, traitement, rôle infirmier. Pour les modes d'hospitalisation, un tableau à trois colonnes (qui demande, combien de certificats, qui décide) suffit. Les questions de partiel partent souvent d'une vignette clinique à analyser.
Définitions à connaître par cœur
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8 questions corrigées. Réponds avant d'ouvrir la correction !
1. Quel critère distingue le mieux la psychose de la névrose ?
- A.L'intensité de la tristesse
- B.La présence d'angoisse
- C.L'âge de début des troubles
- D.L'altération du rapport à la réalité
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Réponse : D. L'altération du rapport à la réalité
Dans la psychose, le contact avec la réalité est altéré et la conscience du trouble souvent absente. L'angoisse existe dans les deux cas.
2. Une compulsion est…
- A.une pensée intrusive et répétée
- B.un acte répété pour apaiser l'angoisse
- C.une perception sans objet
- D.une peur d'un objet précis
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Réponse : B. un acte répété pour apaiser l'angoisse
L'obsession est une pensée, la compulsion est le rituel (lavage, vérification) qui cherche à la neutraliser.
3. Lequel de ces signes appartient à l'épisode maniaque ?
- A.La logorrhée
- B.L'anhédonie
- C.Le ralentissement psychomoteur
- D.La clinophilie
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Réponse : A. La logorrhée
La logorrhée (flot de paroles) accompagne l'accélération de la pensée. Les trois autres signes évoquent la dépression.
4. Parmi ces signes de schizophrénie, lequel est un symptôme négatif ?
- A.Les hallucinations auditives
- B.Les idées de persécution
- C.Le repli social
- D.Le discours décousu
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Réponse : C. Le repli social
Les symptômes négatifs traduisent un appauvrissement : retrait, émoussement affectif, perte d'initiative.
5. Interroger un patient sur ses idées suicidaires…
- A.augmente le risque de passage à l'acte
- B.est réservé au psychiatre
- C.permet d'évaluer le risque et soulage souvent le patient
- D.n'a d'intérêt qu'après une tentative
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Réponse : C. permet d'évaluer le risque et soulage souvent le patient
En parler ne suggère pas le geste : c'est le seul moyen d'évaluer le risque, l'urgence et la dangerosité.
6. En psychiatrie, le mode de soins qui constitue la règle est…
- A.les soins libres
- B.les soins à la demande d'un tiers
- C.les soins en cas de péril imminent
- D.les soins sur décision du représentant de l'État
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Réponse : A. les soins libres
Le consentement reste le principe. Les soins sans consentement sont une exception strictement encadrée.
7. Les soins en cas de péril imminent se distinguent par…
- A.l'accord écrit du patient
- B.une décision du préfet
- C.l'exigence de trois certificats médicaux
- D.l'absence de tiers demandeur
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Réponse : D. l'absence de tiers demandeur
Faute de tiers, l'admission repose sur un certificat établi par un médecin extérieur à l'établissement d'accueil.
8. Le mécanisme de défense typique de la névrose est…
- A.le clivage
- B.le refoulement
- C.le déni de la réalité
- D.la projection
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Réponse : B. le refoulement
Le refoulement maintient hors de la conscience les représentations gênantes. Déni, clivage et projection dominent dans la psychose.
Questions fréquentes
Quelle différence entre névrose et psychose ?
Dans la névrose, la personne reste en contact avec la réalité et reconnaît sa souffrance comme un trouble. Dans la psychose, la réalité est remaniée par le délire ou les hallucinations, souvent sans conscience du trouble. Cette distinction reste la base du cours de 1re année.
Qu'est-ce qu'un état limite ?
Une organisation de la personnalité située entre névrose et psychose, marquée par l'instabilité émotionnelle et relationnelle, l'angoisse d'abandon et l'impulsivité. Le soin repose sur un cadre stable, cohérent et partagé par toute l'équipe.
Quels sont les modes de soins sans consentement ?
Trois grands cas : à la demande d'un tiers (procédure normale ou d'urgence), en cas de péril imminent quand aucun tiers n'est disponible, et sur décision du représentant de l'État. Tous commencent par une période d'observation et sont contrôlés par un juge.
Comment se comporter face à un patient délirant ?
Ne pas contredire frontalement le délire ni y adhérer : on accueille l'émotion (« je vois que cela vous inquiète ») sans valider le contenu. On reste calme, on évalue l'angoisse et le risque de passage à l'acte, on transmet à l'équipe.