QCM : Gestion des complémentaires santé — 32 questions

Questions et réponses du QCM

1. Comment fonctionne une prise en charge sur devis avant la réalisation d’un acte ?

Le patient règle l’acte puis transmet la facture afin d’obtenir une estimation préalable
La complémentaire fixe son remboursement sans recevoir de document du professionnel
Le professionnel établit un devis codifié que la complémentaire analyse pour annoncer sa participation
Le professionnel transmet une facture définitive avant que le patient ne s’engage dans la dépense

Le professionnel établit un devis codifié que la complémentaire analyse pour annoncer sa participation

Explication

Pour une prise en charge sur devis, le professionnel fournit un devis codifié que le patient transmet à la complémentaire, laquelle analyse les garanties et annonce le montant pris en charge. Une facture intervient après la réalisation de l’acte et ne constitue pas le document préalable.

2. Un rejet lié à une garantie absente du contrat relève de quelle catégorie ?

Un rejet technique, car il résulte du codage utilisé pour l’acte.
Un rejet administratif, car il concerne les données d’identification du dossier.
Un rejet temporel, car il dépend du délai de transmission de la facture.
Un rejet contractuel, car il concerne l’étendue des garanties prévues.

Un rejet contractuel, car il concerne l’étendue des garanties prévues.

Explication

Un rejet lié à une garantie non prévue par le contrat est contractuel, puisque la cause concerne les droits garantis. Les rejets administratifs portent sur les données et les droits, tandis que les rejets techniques concernent le codage et les rejets temporels les délais.

3. Quelle caractéristique distingue principalement une mutuelle d’une société d’assurance ?

Elle est dirigée par des investisseurs recherchant une rentabilité commerciale
Elle fonctionne sans but lucratif et réinvestit ses excédents au profit des adhérents
Elle relève du Code des Assurances et privilégie la logique d’actionnariat
Elle distribue ses bénéfices aux actionnaires selon leur participation au capital

Elle fonctionne sans but lucratif et réinvestit ses excédents au profit des adhérents

Explication

Une mutuelle repose sur la solidarité entre adhérents, ne vise pas le profit et réinvestit ses excédents à leur bénéfice. La distribution des bénéfices aux actionnaires caractérise plutôt une société d’assurance.

4. Quelle différence oppose le tiers payant légal au tiers payant conventionnel ?

Le tiers payant légal est réservé aux contrats collectifs, tandis que le conventionnel concerne les contrats individuels
Le tiers payant légal est imposé dans certaines situations, tandis que le conventionnel dépend d’un accord
Le tiers payant légal dépend d’un accord commercial, tandis que le conventionnel est imposé par la loi
Le tiers payant légal concerne les devis, tandis que le conventionnel intervient après les factures

Le tiers payant légal est imposé dans certaines situations, tandis que le conventionnel dépend d’un accord

Explication

Le tiers payant légal est obligatoire dans des situations telles que l’ALD, la CSS, l’AME, la maternité ou les accidents du travail. Le tiers payant conventionnel repose, quant à lui, sur un accord entre le professionnel et la complémentaire.

5. Après avoir documenté un rejet, quel enchaînement correspond à une relance efficace ?

Attendre la prochaine échéance, puis annuler la facture avant de reprendre le premier contact
Envoyer immédiatement un courrier recommandé, puis rechercher la cause du rejet auprès du patient
Saisir directement un médiateur, puis contacter l’organisme pour obtenir les pièces manquantes
Contacter le patient ou l’organisme, suivre les actions et délais, puis envoyer une relance formelle

Contacter le patient ou l’organisme, suivre les actions et délais, puis envoyer une relance formelle

Explication

La procédure prévoit d’abord un contact, un suivi des actions et des délais, puis une relance formelle avant un éventuel recours. La saisine d’un médiateur intervient en dernier recours et ne constitue pas le premier contact.

6. Quel modèle de gouvernance et de financement caractérise une société d’assurance ?

Une logique commerciale dans laquelle les bénéfices peuvent être distribués aux actionnaires
Une gouvernance paritaire réunissant les employeurs et les salariés
Une organisation solidaire dans laquelle les excédents reviennent aux adhérents
Une gestion démocratique dans laquelle chaque adhérent dispose d’une voix identique

Une logique commerciale dans laquelle les bénéfices peuvent être distribués aux actionnaires

Explication

Les assurances sont des sociétés commerciales à but lucratif, organisées selon une logique d’actionnariat et destinées à distribuer les bénéfices aux actionnaires. La gestion démocratique et solidaire correspond aux mutuelles.

7. Quelle pratique distingue la prévention du suivi dans une gestion efficace des dossiers ?

Contrôler les rejets après leur transmission, puis former les équipes avant chaque prise en charge
Tracer les dossiers avant leur ouverture, puis communiquer les résultats après chaque vérification
Documenter les droits après la prise en charge, puis vérifier les événements avant leur traitement
Vérifier les droits avant la prise en charge, puis documenter les événements après leur traitement

Vérifier les droits avant la prise en charge, puis documenter les événements après leur traitement

Explication

La prévention consiste à vérifier les droits avant la prise en charge, tandis que le suivi consiste à documenter les événements après leur traitement. L’ordre inversé proposé dans une autre réponse confond précisément ces deux fonctions.

8. Dans quel délai l’accord de l’Assurance Maladie est-il tacitement acquis lorsqu’une entente préalable reste sans réponse ?

Après deux mois sans réponse
Après trente jours sans réponse
Après quinze jours sans réponse
Après huit jours sans réponse

Après quinze jours sans réponse

Explication

Pour les actes soumis à entente préalable, l’accord de l’Assurance Maladie est tacitement acquis en l’absence de réponse dans un délai de 15 jours. Les autres délais proposés ne correspondent pas à la règle indiquée.

9. Dans un contrat collectif de complémentaire santé, quelle obligation financière incombe à l’employeur ?

Il doit financer la totalité de la cotisation du salarié
Il peut financer une part sans seuil minimal prévu par le contrat
Il doit financer au moins 50 % de la cotisation du salarié
Il laisse au salarié la charge complète de la cotisation souscrite

Il doit financer au moins 50 % de la cotisation du salarié

Explication

Un contrat collectif est mis en place par l’employeur, qui doit prendre en charge au moins 50 % de la cotisation. Dans un contrat individuel, le particulier souscrit lui-même et finance entièrement sa couverture.

10. Quelle prise en charge est compatible avec les règles d’un contrat responsable ?

La prise en charge de la majoration appliquée hors parcours de soins coordonnés
La suppression des obligations liées au parcours de soins coordonnés
Le remboursement du ticket modérateur et du forfait journalier hospitalier selon les règles prévues
La couverture de toutes les franchises médicales engagées par l’assuré

Le remboursement du ticket modérateur et du forfait journalier hospitalier selon les règles prévues

Explication

Les contrats responsables doivent couvrir certaines prestations, notamment le ticket modérateur et le forfait journalier hospitalier. Ils ne peuvent pas prendre en charge certaines franchises médicales ni la majoration du ticket modérateur hors parcours de soins.

11. Quelle succession décrit correctement la réalisation d’une feuille de soins électronique ?

Saisir les actes, imprimer la feuille, faire signer le patient, puis envoyer le document par courrier.
Lire la carte Vitale, transmettre immédiatement les données, puis ajouter les actes après réception.
Lire la carte Vitale, saisir les actes, signer avec la CPS, puis transmettre les lots sécurisés.
Signer avec la CPS, lire la carte Vitale, envoyer les actes sur papier, puis regrouper les réponses.

Lire la carte Vitale, saisir les actes, signer avec la CPS, puis transmettre les lots sécurisés.

Explication

Le processus associe la lecture de la carte Vitale, la saisie des actes selon la CCAM ou la NGAP, la signature électronique avec la CPS et la transmission sécurisée en lots. La carte Vitale fournit les informations du patient et de ses droits, tandis que la CPS réalise la signature.

12. Quelle démarche permet au professionnel d’appliquer correctement le tiers payant ?

Vérifier les droits, identifier le dispositif, coder la facture avec subrogation, puis suivre les règlements.
Demander un paiement intégral, transmettre le reçu, puis attendre une éventuelle réclamation du patient.
Contrôler l’identité, supprimer la subrogation, puis adresser la facture à un seul organisme.
Choisir un code générique, remettre la facture au patient, puis laisser les organismes coordonner le paiement.

Vérifier les droits, identifier le dispositif, coder la facture avec subrogation, puis suivre les règlements.

Explication

Le tiers payant exige la vérification des droits et des bénéficiaires, l’identification du type de dispositif, une facturation correctement codée avec mention de la subrogation, puis le suivi des paiements. Le professionnel doit également relancer en cas de rejet, plutôt que laisser la situation sans contrôle.

13. Quel est le rôle du retour Noémie après un remboursement de l’Assurance Maladie ?

Signer électroniquement la feuille de soins avant son envoi à l’Assurance Maladie.
Renvoyer au patient une attestation papier dans les heures suivant chaque soin.
Vérifier les actes médicaux avant la création de la facture du professionnel.
Transmettre automatiquement à la complémentaire le décompte du remboursement obligatoire.

Transmettre automatiquement à la complémentaire le décompte du remboursement obligatoire.

Explication

Le retour Noémie adresse automatiquement à la complémentaire les décomptes générés par l’Assurance Maladie, généralement dans les 24 à 48 heures suivant le remboursement obligatoire. Il intervient donc après le remboursement et ne sert pas à signer la feuille de soins.

14. Quel taux de TSA s’applique à un contrat responsable ?

23,27 %
13,27 %
20,27 %
10,27 %

13,27 %

Explication

La TSA est fixée à 13,27 % pour les contrats responsables. Le taux de 20,27 % concerne les contrats non responsables.

15. Quelle séquence faut-il suivre pour corriger une anomalie de facturation déjà identifiée ?

Rectifier les informations, annuler et retransmettre la facture, informer le patient, puis prévenir la récidive
Informer le patient, attendre la réponse de l’organisme, puis conserver la facture initiale inchangée
Annuler la facture, saisir un médiateur, puis rechercher l’origine de l’anomalie dans le dossier
Retransmettre la facture sans modification, puis proposer un échéancier avant toute vérification

Rectifier les informations, annuler et retransmettre la facture, informer le patient, puis prévenir la récidive

Explication

La correction comprend la rectification des données, l’annulation et la retransmission de la facture corrigée, l’information du patient et la mise en place d’une prévention. Conserver ou retransmettre une facture erronée ne règle pas l’anomalie à son origine.

16. Quelle combinaison permet de vérifier à la fois les droits du régime obligatoire et les garanties complémentaires ?

Consulter une plateforme complémentaire, puis utiliser l’ADRi pour établir le montant du traitement
Lire la carte Vitale avec l’ADRi, puis consulter l’attestation mutuelle et une plateforme sécurisée
Lire l’attestation mutuelle, puis remplacer la carte Vitale par une demande écrite au patient
Utiliser l’ADRi pour les garanties complémentaires, puis vérifier la carte Vitale auprès du spécialiste

Lire la carte Vitale avec l’ADRi, puis consulter l’attestation mutuelle et une plateforme sécurisée

Explication

La vérification combine la carte Vitale et l’ADRi pour le régime obligatoire, ainsi que l’attestation mutuelle et des plateformes sécurisées pour les garanties complémentaires. L’ADRi ne renseigne pas à elle seule les garanties de la complémentaire.

17. Quel organisme, régi par le Code de la Sécurité Sociale, intervient principalement dans les contrats collectifs d’entreprise ?

Une institution de prévoyance gouvernée paritairement par les employeurs et les salariés
Une mutuelle régie par le Code de la Mutualité et dirigée par ses adhérents
Une société d’assurance régie par le Code des Assurances et ses actionnaires
Un régime obligatoire administré par les caisses de l’Assurance Maladie

Une institution de prévoyance gouvernée paritairement par les employeurs et les salariés

Explication

Les institutions de prévoyance sont des organismes à but non lucratif régis par le Code de la Sécurité Sociale et gouvernés paritairement. Elles interviennent principalement dans les contrats collectifs d’entreprise.

18. Quelle combinaison de pratiques favorise l’accumulation des erreurs et complique les recours dans la gestion des dossiers ?

Une vérification régulière, des rejets traités rapidement, une documentation complète et une formation continue
Une vérification finale, une transmission immédiate, une documentation réglementaire et un accompagnement technique
Une vérification superficielle, des rejets traités tardivement, une documentation insuffisante et peu de formation
Une vérification des droits, un traçage précis, une communication transparente et des formations spécialisées

Une vérification superficielle, des rejets traités tardivement, une documentation insuffisante et peu de formation

Explication

La vérification superficielle, le traitement tardif des rejets, la documentation insuffisante et l’absence de formation créent les conditions de l’accumulation des erreurs. La vérification régulière et la documentation complète constituent au contraire des mesures préventives, et non des facteurs aggravants.

19. Lors de l’analyse d’un parcours de soins, quelle association entre document et fonction est correcte ?

La lettre d’adressage prescrit les examens, tandis que la déclaration du médecin traitant établit les garanties mutuelles
La lettre d’adressage justifie l’orientation vers un spécialiste, tandis que la prescription concerne les examens et traitements
La déclaration du médecin traitant remplace la prescription, tandis que la lettre d’adressage vérifie les droits sociaux
La prescription justifie l’orientation vers un spécialiste, tandis que la lettre d’adressage fixe le délai de six mois

La lettre d’adressage justifie l’orientation vers un spécialiste, tandis que la prescription concerne les examens et traitements

Explication

La lettre d’adressage documente l’orientation vers un spécialiste, alors que les prescriptions portent sur les examens et les traitements. Les autres associations confondent ces documents avec la déclaration du médecin traitant ou avec la vérification des droits.

20. Quelle fonction remplit la zone technique d’une attestation mutuelle ?

Elle détaille les garanties applicables aux différents soins réalisés.
Elle facilite le routage des flux de télétransmission et de facturation.
Elle indique les sommes restant dues après le remboursement complémentaire.
Elle présente l’identité et les coordonnées générales du bénéficiaire.

Elle facilite le routage des flux de télétransmission et de facturation.

Explication

La zone technique contient les éléments utiles à la télétransmission et à la facturation, notamment pour orienter les flux. La zone d’identification décrit le bénéficiaire, tandis que la zone de droits renseigne sur ses garanties.

21. Quelle affirmation compare correctement les différents modes de facturation ?

La FSS sans carte Vitale est remboursée en 3 à 5 jours et présente environ 1 % de rejets.
La FSE avec carte Vitale et CPS est remboursée en 2 à 3 semaines et présente environ 10 % de rejets.
La FSP papier est remboursée en 5 à 7 jours et présente environ 5 % de rejets.
La FSE avec carte Vitale et CPS est remboursée en 3 à 5 jours et présente environ 1 % de rejets.

La FSE avec carte Vitale et CPS est remboursée en 3 à 5 jours et présente environ 1 % de rejets.

Explication

La FSE, réalisée avec la carte Vitale et la CPS, présente le délai et le taux de rejet les plus faibles parmi les modalités décrites. La FSS prend 5 à 7 jours avec environ 5 % de rejets, tandis que la FSP papier prend 2 à 3 semaines avec environ 10 % de rejets.

22. Quelles conditions sont requises pour permettre un retour Noémie sécurisé ?

Une autorisation du professionnel, des coordonnées bancaires communes, un numéro AMC valide et une transmission ouverte.
L’accord du patient, une convention entre organismes, des identifiants concordants et des échanges conformes au RGPD.
L’accord de l’organisme obligatoire, une carte Vitale active, un code acte concordant et une transmission postale.
Une convention commerciale, une validation du professionnel, un numéro de facture identique et un archivage papier.

L’accord du patient, une convention entre organismes, des identifiants concordants et des échanges conformes au RGPD.

Explication

Le retour Noémie suppose l’autorisation du patient, une convention entre les organismes, la concordance stricte du NIR, de la date de naissance et du nom, ainsi que la sécurisation des échanges selon le RGPD. Une simple concordance de facture ou de code acte ne suffit pas à établir cette correspondance.

23. Quelle action illustre une communication proactive avant la réalisation des soins ?

Informer le patient après un rejet et lui demander de régulariser rapidement sa situation
Attendre le règlement de l’organisme avant de communiquer le montant restant dû
Transmettre une facture corrigée après avoir constaté une erreur de garantie complémentaire
Remettre une estimation écrite du reste à charge et expliquer les démarches au patient

Remettre une estimation écrite du reste à charge et expliquer les démarches au patient

Explication

La communication proactive informe le patient avant les soins, notamment au moyen d’une estimation écrite du reste à charge et d’explications sur les démarches. Une information délivrée après un rejet intervient trop tard pour prévenir une surprise financière.

24. Qu’est-ce qui définit un contrat responsable en matière d’assurance maladie ?

Il s’applique aux contrats collectifs financés par l’employeur dans toutes les entreprises
Il permet à l’assuré de choisir librement ses remboursements sans règle publique
Il respecte un cahier des charges public lié au parcours de soins coordonnés
Il exclut les prestations prévues par le régime obligatoire pour réduire les cotisations

Il respecte un cahier des charges public lié au parcours de soins coordonnés

Explication

Un contrat responsable est conçu dans le cadre de la réforme de 2004 et respecte un cahier des charges public favorisant le parcours de soins coordonnés. Le caractère collectif ou individuel ne suffit pas à définir son caractère responsable.

25. Quelle pratique prévient le mieux les rejets avant la transmission d’une facturation ?

Relancer les patients concernés et envoyer un courrier après chaque rejet constaté
Analyser les impayés anciens et proposer un échéancier aux patients en difficulté
Vérifier les droits, actualiser les informations et effectuer une double vérification de la facture
Contacter l’organisme payeur après transmission pour confirmer le traitement de la facture

Vérifier les droits, actualiser les informations et effectuer une double vérification de la facture

Explication

La prévention repose sur la vérification des droits, la mise à jour des données, la formation continue et le contrôle des facturations avant leur transmission. La relance intervient après l’apparition d’un rejet et ne le prévient donc pas directement.

26. Qu’est-ce que la télétransmission dans le circuit des feuilles de soins ?

Un envoi postal des feuilles de soins imprimées vers les organismes concernés.
Un échange électronique sécurisé des feuilles de soins via le réseau SESAM-Vitale.
Un archivage numérique des factures sans transfert vers les organismes payeurs.
Une remise manuelle des justificatifs au patient pour transmission ultérieure.

Un échange électronique sécurisé des feuilles de soins via le réseau SESAM-Vitale.

Explication

La télétransmission permet aux professionnels d’envoyer électroniquement et de manière sécurisée les feuilles de soins aux organismes obligatoires et complémentaires via SESAM-Vitale. L’envoi postal correspond à une procédure papier différente.

27. Quelle distinction décrit correctement les termes « mutuelle » et « AMC » ?

« Mutuelle » est un terme courant, tandis que l’AMC regroupe mutuelles, assurances et prévoyance.
« Mutuelle » désigne une assurance commerciale, tandis que l’AMC concerne les seuls organismes publics.
« Mutuelle » concerne les institutions de prévoyance, tandis que l’AMC désigne les contrats individuels.
« Mutuelle » désigne un régime obligatoire, tandis que l’AMC correspond aux caisses d’Assurance Maladie.

« Mutuelle » est un terme courant, tandis que l’AMC regroupe mutuelles, assurances et prévoyance.

Explication

Dans l’usage courant, « mutuelle » peut désigner toute complémentaire santé, alors que l’AMC est la catégorie technique regroupant mutuelles, assurances et institutions de prévoyance. L’AMC ne se limite donc ni aux organismes publics ni à une seule forme de contrat.

28. Quel code de rejet signale des droits non ouverts, par opposition à un bénéficiaire inconnu ?

Le code 615 signale des droits non ouverts, tandis que le code 912 concerne un bénéficiaire inconnu.
Le code 403 signale des droits non ouverts, tandis que le code 333 concerne un bénéficiaire inconnu.
Le code 606 signale des droits non ouverts, tandis que le code 997 concerne un bénéficiaire inconnu.
Le code 997 signale des droits non ouverts, tandis que le code 606 concerne un bénéficiaire inconnu.

Le code 606 signale des droits non ouverts, tandis que le code 997 concerne un bénéficiaire inconnu.

Explication

Le code 606 correspond à des droits non ouverts, alors que le code 997 indique que le bénéficiaire est inconnu. Les codes 403, 333, 615 et 912 renvoient respectivement à d’autres causes de rejet, comme la prise en charge de l’acte, le doublon, le délai ou l’incompatibilité.

29. Dans quelle situation faut-il privilégier la relance de l’organisme payeur plutôt que celle du patient ?

Lorsque le rejet semble injustifié ou lié à un dysfonctionnement technique
Lorsque le patient doit actualiser ses informations administratives
Lorsque le patient n’a pas transmis une attestation récemment demandée
Lorsque les droits du patient doivent être vérifiés avant une nouvelle facturation

Lorsque le rejet semble injustifié ou lié à un dysfonctionnement technique

Explication

La relance de l’organisme convient lorsqu’une erreur de traitement ou un problème technique paraît à l’origine du rejet. La mise à jour des droits ou des informations administratives relève plutôt d’une démarche auprès du patient.

30. Dans quelle séquence la prise en charge hospitalière est-elle normalement organisée ?

Facturation au patient, accord sur les garanties, puis vérification administrative des droits
Accord sur les suppléments, encaissement patient, puis transmission des droits aux organismes
Transmission des factures, contrôle des garanties, puis préadmission sans vérification des droits
Vérification des droits, accord précisant les garanties, puis facturation directe aux organismes

Vérification des droits, accord précisant les garanties, puis facturation directe aux organismes

Explication

La procédure commence par la préadmission et la vérification des droits, se poursuit par l’accord précisant les garanties, puis aboutit à la facturation directe. Le patient règle les suppléments non couverts, mais ceux-ci ne remplacent pas l’accord préalable sur les garanties.

31. Dans quel ordre se déroule le circuit général de remboursement après une consultation ?

Carte Vitale, remboursement complémentaire, télétransmission, remboursement obligatoire, transmission à Noémie
Carte Vitale, télétransmission, remboursement obligatoire, transmission à la complémentaire, remboursement complémentaire
Facture, remboursement obligatoire, accord de la complémentaire, carte Vitale, remboursement complémentaire
Devis, accord de la complémentaire, remboursement complémentaire, télétransmission, remboursement obligatoire

Carte Vitale, télétransmission, remboursement obligatoire, transmission à la complémentaire, remboursement complémentaire

Explication

Le circuit commence par la consultation avec la carte Vitale, puis la feuille de soins est télétransmise au régime obligatoire avant la transmission à la complémentaire via Noémie. La complémentaire intervient donc après le remboursement du régime obligatoire.

32. Un patient présente des droits périmés au moment de la facturation : quelle conséquence est la plus probable ?

Un reste à charge imprévu peut apparaître à cause d’une garantie insuffisante
Le remboursement peut être partiel en raison d’une erreur de codification
La facturation peut être orientée vers le patient
La télétransmission peut être rejetée à cause d’une discordance d’identité

La facturation peut être orientée vers le patient

Explication

Des droits périmés peuvent entraîner une facturation directement adressée au patient. Une discordance d’identité concerne plutôt le rejet de télétransmission, tandis qu’une erreur de codification peut provoquer un remboursement partiel.

Révisez avec les flashcards

Mémorisez les réponses avec 59 flashcards sur Gestion des complémentaires santé.

Quelles sont les caractéristiques des mutuelles selon le Code de la Mutualité ?

Elles sont à but non lucratif, fondées sur la solidarité et réinvestissent leurs excédents.

Comment sont dirigées les assurances selon le Code des Assurances ?

Elles sont des sociétés commerciales à but lucratif dirigées selon une logique d’actionnariat.

Quel principe démocratique appliquent les mutuelles ?

Le principe « une personne, une voix ».

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Approfondir avec la fiche

Consultez la fiche de révision complète sur Gestion des complémentaires santé.

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