QCM : Assurance maladie obligatoire suisse — 47 questions

Explication

L’AOS prend en charge les soins médicaux de base liés notamment à la maladie, à l’accident, à la maternité et aux infirmités congénitales. L’assurance d’indemnités journalières vise plutôt à compenser une perte de gain.

Explication

La LAMal régit l’assurance-maladie sociale, qui relève du Département fédéral de l’intérieur, tandis que l’OFSP surveille les assureurs. Confondre les rôles du DFI et de l’OFSP constitue l’erreur principale.

Explication

Le domicile en Suisse entraîne l’obligation d’assurance depuis la naissance jusqu’au décès ou au départ définitif. Un simple séjour à l’étranger ne constitue pas le critère déterminant de cette obligation.

Explication

Le délai d’affiliation est de trois mois après la naissance pour un nouveau-né et après l’arrivée en Suisse pour une personne venant de l’étranger. Un délai plus court ou plus long ne correspond pas à cette règle.

Explication

La personne peut choisir parmi les assureurs autorisés dans son canton de domicile, et l’assureur doit l’accepter sans questionnaire de santé ni exclusion liée à une maladie préexistante. La sélection médicale est donc incompatible avec cette obligation d’admission.

Explication

Une affiliation conclue dans le délai de trois mois produit un effet rétroactif à la naissance ou à l’établissement du domicile. Une affiliation tardive ne couvre en revanche les frais qu’à partir de l’affiliation effective.

Explication

L’assurance ordinaire garantit le libre choix du médecin et des fournisseurs reconnus. Les formes particulières diminuent la prime en contrepartie d’un choix restreint, d’une franchise plus élevée ou d’un système de bonus.

Explication

La franchise légale minimale est de CHF 0 pour les enfants jusqu’à 18 ans et de CHF 300 pour les adultes dès 19 ans. Les autres combinaisons modifient soit les montants, soit les âges déterminants.

Explication

Dans le modèle HMO, l’assuré consulte d’abord un médecin ou un centre choisi sur la liste de l’assureur, qui coordonne ensuite l’orientation. Le modèle ne repose donc pas sur un accès direct et non coordonné à tous les spécialistes.

Explication

Le rabais associé à une franchise optionnelle est plafonné à 70 % du risque supplémentaire pris en charge par l’assuré. Il ne se calcule donc pas comme une proportion libre de la prime totale ni selon une sélection médicale.

Explication

Dans un système de répartition, les recettes de l’AOS d’une année civile servent à couvrir les dépenses engagées durant cette même année. Les réserves destinées aux années suivantes relèvent d’une autre logique de financement.

Explication

Les primes des assurés constituent la principale source de revenus des caisses-maladie, tandis que les subventions publiques et d’autres revenus jouent un rôle complémentaire. Les subventions ne remplacent donc pas le financement principalement assuré par les primes.

Explication

Les primes de l’AOS varient selon l’âge, le lieu de domicile et le modèle d’assurance. Elles ne sont pas déterminées par le sexe, l’état de santé ou les maladies antérieures.

Explication

Les catégories tarifaires comprennent les enfants de 0 à 18 ans révolus, les jeunes adultes de 19 à 25 ans et les adultes dès 26 ans. Les autres répartitions modifient les limites d’âge prévues.

Explication

La franchise est un montant fixe que l’assuré assume chaque année avant que l’assurance ne commence à rembourser, et elle se réinitialise le 1er janvier. Elle se distingue ainsi de la quote-part, qui est un pourcentage appliqué ensuite.

Explication

Après la franchise, la quote-part correspond à 10 % des coûts restants et son plafond annuel est de CHF 700 pour un adulte. Le plafond de CHF 350 concerne les enfants, et non les adultes.

Explication

La contribution hospitalière s’élève à CHF 15 par jour complet pour les adultes de plus de 18 ans, sans plafond annuel. Le jour de sortie n’est pas compté dans cette contribution.

Explication

L’assureur impute d’abord la contribution hospitalière éventuelle, puis la franchise encore due et enfin la quote-part de 10 % sur le solde. La quote-part ne s’applique donc qu’après la franchise.

Explication

Pour quatre jours complets, la contribution hospitalière atteint CHF 60, puis s’ajoutent CHF 300 de franchise et CHF 664 de quote-part, soit CHF 1’024. Le jour de sortie n’intervient pas dans le calcul de la contribution hospitalière.

Explication

La franchise absorbe d’abord CHF 300, puis la quote-part de 10 % s’applique aux CHF 70 restants, soit CHF 7. L’assurance rembourse donc les CHF 63 qui subsistent après ces participations.

Explication

L’AOS rembourse les soins médicaux, mais elle ne compense pas la perte de gain causée par une incapacité de travail. Cette compensation relève d’une indemnité journalière, qui répond à une logique différente.

Explication

Un accident est une atteinte dommageable, soudaine, involontaire et causée par un facteur extérieur extraordinaire. Une maladie se définit plutôt par une altération de la santé qui ne répond pas nécessairement à ces critères.

Explication

L’AOS couvre en principe les traitements réalisés en Suisse et intervient exceptionnellement à l’étranger pour des soins urgents ou indisponibles en Suisse. La préférence personnelle pour un prestataire étranger ne suffit pas à ouvrir ce droit.

Explication

Pour des soins urgents à l’étranger, le remboursement est plafonné au double du coût du même traitement en Suisse, soit $2\times4\,000=8\,000$ francs. Le coût réellement facturé à l’étranger ne supprime pas cette limite.

Explication

Le remboursement suppose que la prestation respecte les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité, appelés critères EAE. Le catalogue légal est identique pour toutes les caisses, contrairement à l’idée d’un catalogue propre à chaque assureur.

Explication

L’assuré peut choisir un fournisseur reconnu et autorisé par la LAMal qui applique les tarifs officiels, mais un modèle alternatif peut restreindre ce choix. La reconnaissance du prestataire ne transforme pas automatiquement un tarif privé en prestation remboursable.

Explication

Pour une hospitalisation planifiée hors liste, l’AOS rembourse au maximum le tarif de référence du canton de domicile. Une différence peut donc rester à la charge de l’assuré, contrairement à une hospitalisation dans un hôpital de la liste concernée.

Explication

L’AOS couvre notamment l’hospitalisation en division commune, ainsi que les consultations, certaines thérapies et certains médicaments prescrits. Les soins dentaires de convenance et les prestations de fournisseurs non autorisés ne relèvent pas de cette couverture générale.

Explication

L’AOS prend en charge les médicaments prescrits par un médecin qui figurent sur la Liste des spécialités officielle. Les médicaments hors de cette liste relèvent en principe d’une assurance complémentaire, sous réserve de cas particuliers.

Explication

La physiothérapie, l’ergothérapie et la logopédie sont notamment couvertes lorsqu’elles sont prescrites par un médecin et effectuées par des professionnels autorisés. Le lieu en Suisse ne suffit donc pas à lui seul à garantir le remboursement.

Explication

La division commune est couverte, mais une hospitalisation hors canton est remboursée au maximum jusqu’au tarif du canton de domicile. Le dépassement éventuel du tarif de référence peut donc rester à la charge de l’assuré.

Explication

Dans le cas d’une grossesse normale, l’AOS prend notamment en charge sept examens prénataux, un examen postnatal et deux échographies sans franchise ni quote-part. Les autres combinaisons modifient les nombres prévus pour ces prestations.

Explication

En tiers garant, l’assuré avance le montant au prestataire et transmet ensuite la facture à l’assureur, qui rembourse la part couverte après franchise et quote-part. Le paiement direct par l’assureur correspond plutôt au tiers payant.

Explication

En tiers payant, l’assureur paie directement le prestataire et l’assuré ne règle que sa participation, comme la franchise et la quote-part. Dans le tiers garant, l’assuré paie d’abord la facture avant de solliciter le remboursement.

Explication

Le tiers soldant repose sur une cession de créance : le prestataire ou son mandataire reçoit directement de l’assureur la part couverte, tandis que l’assuré paie le solde. Le tiers payant repose plutôt sur un paiement direct convenu entre l’assureur et le prestataire.

Explication

Un salarié travaillant au moins 8 heures hebdomadaires pour le même employeur est couvert par la LAA contre les accidents professionnels et non professionnels, ainsi que les maladies professionnelles. En dessous de ce seuil, la couverture des accidents non professionnels n’est pas assurée de la même manière par la LAA.

Explication

La suspension accident commence au plus tôt le premier jour du mois suivant la réception de la demande écrite. Une demande reçue le 13 juillet peut donc produire ses effets dès le 1er août, et non dès sa réception.

Explication

Lorsque la couverture LAA devient insuffisante, l’assuré doit réintégrer la couverture accident dans son AOS, avec une rétroactivité pouvant aller jusqu’à cinq ans. Une réintégration limitée au mois courant ne respecte donc pas la règle prévue.

Explication

Un service militaire ou de protection civile en Suisse dépassant 60 jours consécutifs permet de suspendre l’AOS pendant la période couverte par l’assurance militaire. La condition porte donc sur une durée continue et sur la couverture militaire correspondante.

Explication

La résiliation semestrielle concerne l’AOS ordinaire avec la franchise standard applicable et la couverture accidents incluse. Les formes particulières, les franchises à option supérieures et l’AOS sans accidents sont en principe résiliables à la fin de l’année.

Explication

Ces formes d’assurance, ainsi que les franchises à option supérieures à 300 francs, sont généralement résiliables à la fin de l’année civile avec un préavis de trois mois. La possibilité de résilier chaque semestre concerne l’AOS ordinaire répondant aux conditions standard.

Explication

Une modification de prime ouvre un droit de résiliation extraordinaire pour la fin de l’année, avec un préavis d’un mois, même lorsque le montant de la prime ne change finalement pas. Le délai de trois mois relève des règles ordinaires de résiliation.

Explication

Le changement exige une attestation de la nouvelle assurance garantissant la couverture dès le lendemain, ainsi que le paiement des primes et participations exigibles. Une attestation médicale ou l’accord d’un prestataire ne constitue pas la condition prévue.

Explication

Les assurances complémentaires relèvent de la LCA et permettent d’étendre la couverture de l’AOS sur une base facultative. La confusion fréquente consiste à attribuer la LCA à l’AOS, alors que celle-ci est encadrée par la LAMal et revêt un caractère obligatoire.

Explication

Dans le régime de la LCA, l’assureur complémentaire peut sélectionner les risques, demander des informations médicales, imposer une réserve ou refuser un candidat. L’AOS obéit à des règles d’admission différentes et ne constitue donc pas le modèle applicable ici.

Explication

La LCA laisse aux assureurs une marge de conception des produits, des prestations, des montants et des conditions, sous réserve de l’approbation de la FINMA. Le catalogue légal uniforme caractérise l’AOS, et non les assurances complémentaires.

Explication

La couverture demi-privée correspond généralement à une chambre à deux lits et au libre choix du médecin chef. La couverture privée ajoute une chambre individuelle ainsi que le choix du médecin opérateur ou traitant.