Qu'est-ce que l'assurance obligatoire des soins (AOS) en Suisse ?
La couverture suisse des soins médicaux de base en cas de maladie, accident, maternité ou infirmité congénitale.
Quelle loi régit l'assurance-maladie sociale suisse ?
La LAMal régit l'assurance-maladie sociale suisse.
Quel département fédéral supervise l'assurance-maladie sociale suisse ?
Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) supervise l'assurance-maladie sociale suisse.
Quel office surveille l'assurance-maladie sociale suisse ?
L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) surveille l'assurance-maladie sociale suisse.
Qu'impose l'obligation d'affiliation à l'AOS en Suisse ?
Toute personne domiciliée en Suisse doit s'affilier à une assurance-maladie reconnue.
Dans quel délai les nouveau-nés doivent-ils conclure une AOS ?
Dans les trois mois suivant leur naissance.
Dans quel délai les personnes arrivant de l'étranger doivent-elles conclure une AOS ?
Dans les trois mois suivant leur arrivée en Suisse.
Comment choisir son assureur en assurance obligatoire ?
On peut choisir parmi les assureurs autorisés dans son canton de domicile.
L'assureur peut-il refuser une personne pour maladie préexistante ?
Non, l'assureur doit accepter sans exclusion ni questionnaire de santé.
Quelle est la portée rétroactive d'une affiliation dans les trois mois ?
Elle rétroagit à la naissance ou à l'établissement du domicile.
Que couvre une affiliation tardive à l'AOS ?
Elle couvre les frais uniquement à partir de l'affiliation effective.
Qui contrôle l'obligation d'assurance et peut assigner un assureur ?
Les autorités cantonales contrôlent et peuvent assigner d'office un assureur.
Quelle différence principale existe entre l’assurance ordinaire et les formes particulières ?
L’assurance ordinaire garantit le libre choix du médecin, les formes particulières réduisent la prime avec franchise plus élevée ou réseau restreint.
Quelle est la franchise légale minimale pour un adulte dès 19 ans ?
CHF 300 par an.
Quelles sont les franchises optionnelles proposées pour les adultes ?
CHF 500, 1’000, 1’500, 2’000 ou 2’500.
Quelle est la limite maximale du rabais de prime lié à une franchise optionnelle ?
70 % du risque supplémentaire assumé par l’assuré.
Jusqu’à quand peut-on demander une diminution de franchise pour l’année suivante ?
Le dernier jour ouvrable de novembre.
Qu’impose le modèle HMO avant de consulter un spécialiste ?
Consulter d’abord un médecin ou centre HMO choisi sur la liste de l’assureur.
Que doit faire l’assuré dans le modèle de télémédecine avant de voir un médecin ?
Contacter d’abord le centre de conseil médical de l’assureur.
Quelle combinaison est impossible entre assurance avec bonus et franchise ?
L’assurance avec bonus ne peut généralement pas être combinée avec une franchise à option.
Que signifie le système de répartition en assurance obligatoire?
Les recettes d'une année doivent couvrir les dépenses de la même année.
Quelle est la principale source de revenus des caisses-maladie?
Les primes des assurés.
Quelles dépenses comprend l'AOS?
Les prestations médicales, frais administratifs, compensation des risques, provisions et réserves.
À quoi servent les réserves financières minimales imposées aux assureurs?
À protéger les assurés contre le risque de faillite de leur caisse-maladie.
De quels facteurs dépendent les primes de l’AOS?
De l’âge, du lieu de domicile et du modèle d’assurance.
Quels facteurs n’influencent pas les primes de l’AOS?
Le sexe, l’état de santé et les maladies antérieures.
Quelles sont les catégories d’âge tarifaires en assurance obligatoire?
Enfants 0-18 ans, jeunes adultes 19-25 ans, adultes dès 26 ans.
Qui peut demander un subside cantonal pour les primes d’assurance?
Les personnes à revenu modeste.
Qu'est-ce que la franchise annuelle en assurance ?
Le montant fixe payé chaque année avant remboursement, réinitialisé le 1er janvier.
Que représente la quote-part après épuisement de la franchise ?
10 % des coûts restants avec un plafond annuel selon l'âge.
Quel est le plafond annuel de la quote-part pour un adulte ?
CHF 700 par an.
Quel est le montant de la contribution aux frais hospitaliers par jour complet ?
CHF 15 par jour pour les adultes de plus de 18 ans.
Qui est exonéré de la contribution hospitalière de CHF 15 par jour ?
Les enfants, jeunes jusqu’à 25 ans en formation et femmes pour maternité.
Dans quel ordre l’assureur impute-t-il les coûts sur une facture ?
Contribution hospitalière, franchise restante, puis quote-part de 10 %.
Quelles prestations sont exemptées de franchise et de quote-part ?
Les prestations liées à la maternité et traitements de la 13e semaine de grossesse à 8 semaines après accouchement.
Quels médicaments ont une quote-part de 20 % ou 40 % ?
Certains médicaments originaux plus coûteux de la Liste des spécialités.
Combien paie l'assuré en franchise pour une facture ambulatoire de CHF 370 avec franchise intacte de CHF 300 ?
L'assuré paie CHF 300 de franchise.
Quelle est la quote-part payée par l'assuré pour une facture ambulatoire de CHF 370 ?
L'assuré paie CHF 7 de quote-part.
Quel montant l'assurance rembourse-t-elle pour une facture ambulatoire de CHF 370 avec franchise de CHF 300 ?
L'assurance rembourse CHF 63.
Quel est le total payé par un adulte pour quatre jours d'hospitalisation avec facture de CHF 7'000 ?
L'adulte paie CHF 1'024 au total.
Combien paie un adulte en franchise pour une facture hospitalière de CHF 7'000 ?
L'adulte paie CHF 300 de franchise.
Quel montant rembourse l'assurance pour une facture hospitalière de CHF 7'000 ?
L'assurance rembourse CHF 5'976.
Quels soins l’AOS couvre-t-elle ?
Les soins liés à la maladie, l’accident, la maternité et les infirmités congénitales.
L’AOS couvre-t-elle la perte de revenu due à une incapacité de travail ?
Non, l’AOS ne couvre pas la perte de revenu due à une incapacité de travail.
Qu’est-ce qu’un accident selon l’AOS ?
Une atteinte dommageable, soudaine, involontaire due à une cause extérieure extraordinaire.
Que désigne une infirmité congénitale ?
Une maladie présente à la naissance comme une malformation ou une affection congénitale.
Quels traitements l’AOS couvre-t-elle en principe ?
Les traitements dispensés en Suisse.
Quels soins l’AOS prend-elle en charge à l’étranger ?
Exceptionnellement les soins urgents ou les traitements indisponibles en Suisse.
Quelle est la limite de remboursement pour des soins urgents à l’étranger par l’AOS ?
Le double du coût du même traitement en Suisse.
Que permet la carte européenne d’assurance maladie lors d’un séjour temporaire en UE ou AELE ?
Recevoir des soins urgents dans le système public local aux mêmes conditions qu’un assuré local.
Quels critères doit satisfaire une prestation pour être remboursée par l’AOS ?
Elle doit satisfaire aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (EAE).
Qui peut choisir un prestataire reconnu et autorisé par la LAMal ?
L’assuré peut choisir un prestataire reconnu et autorisé par la LAMal.
Que couvre l’AOS pour une hospitalisation planifiée dans un hôpital hors liste du canton de domicile ?
Elle rembourse au maximum au tarif de référence du canton de domicile.
Quels types de prestations l’AOS couvre-t-elle notamment ?
Les consultations médicales, médicaments sur la Liste des spécialités, thérapies prescrites, hospitalisation en division commune, réadaptation médicalement indiquée et certains moyens auxiliaires de la LiMA.
Combien de méthodes de médecine complémentaire l’assurance de base couvre-t-elle ?
Elle couvre cinq méthodes de médecine complémentaire.
Quelles méthodes de médecine complémentaire sont couvertes par l’assurance de base ?
L’acupuncture, médecine anthroposophique, phytothérapie, homéopathie classique et pharmacothérapie de la médecine traditionnelle chinoise.
Quelle condition doit remplir un médecin pour pratiquer les méthodes complémentaires couvertes par l’assurance de base ?
Il doit disposer d’une formation postgrade reconnue.
Quels médicaments l’AOS couvre-t-elle selon la Liste des spécialités ?
Les médicaments prescrits par un médecin et figurant sur la Liste des spécialités officielle.
Quelles thérapies l’AOS prend-elle en charge si prescrites par un médecin ?
La physiothérapie, l’ergothérapie et la logopédie effectuées par des professionnels autorisés.
Où l’hospitalisation en division commune est-elle couverte par l’AOS ?
Dans les hôpitaux de la liste cantonale du domicile de l’assuré.
Quel est le plafond de remboursement pour une hospitalisation hors canton ?
Le tarif maximum du canton de domicile de l’assuré.
Quels examens prénataux l’AOS prend-elle en charge en cas de grossesse normale ?
Sept examens prénataux sans franchise ni quote-part.
Combien d’échographies de grossesse l’AOS couvre-t-elle sans franchise ?
Deux échographies de grossesse sans franchise ni quote-part.
Quels soins dentaires sont couverts par l’AOS ?
Ceux résultant d’une maladie grave du système de la mastication, d’une autre maladie grave, d’un traitement de maladie grave ou d’un accident dentaire.
Qu'impose le système de facturation en tiers garant ?
L'assuré paie le prestataire puis transmet la facture à l'assureur.
Qui paie directement le prestataire en tiers payant ?
L'assureur paie directement le prestataire.
Que règle l'assuré en tiers payant ?
L'assuré règle sa participation aux coûts, franchise et quote-part.
Que facture l'hôpital en tiers payant pour une hospitalisation ?
L'hôpital facture la caisse-maladie.
Que reçoit l'assuré après une facture hospitalière en tiers payant ?
Une facture séparée de 15 CHF par jour, sa franchise et sa quote-part.
Qu'est-ce que l'assuré cède en tiers soldant ?
L'assuré cède sa créance de remboursement au prestataire ou à une société mandatée.
Qui reçoit directement la part couverte en tiers soldant ?
Le prestataire ou la société mandatée reçoit directement de l'assureur.
Que paie l'assuré en tiers soldant ?
L'assuré paie le solde après remboursement.
Qui peut demander la suspension de la couverture accident de son AOS selon la LAMal ?
Un salarié travaillant au moins 8 heures par semaine pour le même employeur.
Pourquoi la LAMal permet-elle la suspension de la couverture accident de l'AOS ?
Parce que la LAA couvre les accidents professionnels, non professionnels et les maladies professionnelles.
Quand la suspension accident prend-elle effet après la demande écrite ?
Au plus tôt le premier jour du mois suivant la réception par la caisse-maladie.
Quelle est la conséquence sur la prime de la suspension de la couverture accident ?
Elle entraîne une réduction de prime d’environ 7 % au maximum.
Que doit faire l’assuré lorsqu’il n’est plus couvert intégralement par la LAA ?
Réintégrer la couverture accident dans son AOS avec effet rétroactif jusqu’à cinq ans au maximum.
Quelle condition permet de suspendre l’AOS sans payer de prime AOS ?
Un service militaire ou de protection civile en Suisse de plus de 60 jours consécutifs.
Pendant quelle période l’AOS peut-elle être suspendue lors d’un service militaire en Suisse ?
Pendant la période couverte par l’assurance militaire.
Quand peut-on résilier l’AOS ordinaire avec franchise de 300 francs ?
Chaque semestre avec un préavis de trois mois.
Quand peut-on résilier les assurances particulières et franchises supérieures à 300 francs ?
À la fin de l’année civile avec un préavis de trois mois.
Quel droit a l’assuré lors d’un changement de prime ?
Un droit de résiliation extraordinaire pour la fin de l’année avec un préavis d’un mois.
Que doit fournir l’assuré pour changer d’assureur ?
Une attestation de la nouvelle assurance garantissant la couverture dès le lendemain.
Quelle condition financière doit remplir l’assuré pour changer d’assureur ?
Être à jour de ses primes et participations exigibles.
Quand prend fin le contrat d’assurance-maladie de base en cas de décès ?
À la date du décès.
Quand prend fin l’assujettissement LAMal en cas de départ définitif à l’étranger hors accords bilatéraux ?
À la date du départ annoncé aux autorités.
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1. Quelle est la fonction principale de l’assurance obligatoire des soins (AOS) en Suisse ?
2. Quelle répartition des responsabilités correspond à l’organisation de l’assurance-maladie sociale suisse ?
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