Fiche de révision : Assurance maladie obligatoire suisse

📋 Plan du Cours

1. Cadre légal et autorités
2. Obligation et affiliation à l’AOS
3. Formes d’assurance et franchises
4. Financement et primes
5. Participation aux coûts
6. Calculs de remboursement
7. Risques couverts et territoire
8. Prestations et fournisseurs couverts
9. Prestations couvertes par l’AOS
10. Systèmes de facturation des soins
11. Suspensions prévues par la LAMal
12. Changement d’assureur et fin d’assurance
13. Assurances complémentaires selon la LCA

📖 1. Cadre légal et autorités

🔑 Notions clés & Définitions

• Assurance obligatoire des soins : Couverture suisse des soins médicaux de base en cas de maladie, accident, maternité ou infirmité congénitale.

📝 Points essentiels

📌 L’assurance-maladie sociale suisse est régie par la LAMal, relève du Département fédéral de l’intérieur (DFI) et est surveillée par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP).

📖 2. Obligation et affiliation à l’AOS

★ À maîtriser

• Toute personne domiciliée en Suisse doit s’affilier à une assurance-maladie reconnue, de la naissance jusqu’au décès ou au départ définitif du pays.

• Les nouveau-nés et les personnes arrivant de l’étranger doivent conclure une AOS dans les trois mois suivant respectivement leur naissance ou leur arrivée en Suisse.

• Toute personne soumise à l’assurance obligatoire peut choisir son assureur parmi ceux autorisés dans son canton de domicile, et l’assureur doit l’accepter sans questionnaire de santé ni exclusion pour maladie préexistante.

• Une affiliation conclue dans les trois mois rétroagit à la naissance ou à l’établissement du domicile, tandis qu’une affiliation tardive ne couvre les frais qu’à partir de l’affiliation effective.

Compléments

📌 En cas d’affiliation tardive, les soins reçus avant l’affiliation restent à la charge de la personne et un supplément de prime de 30 % à 50 % est dû pendant une durée équivalant au double du retard.

📌 Les autorités cantonales contrôlent l’obligation d’assurance et peuvent assigner d’office un assureur à une personne non affiliée dans les délais.

💡 Astuce mémo

Naissance ou arrivée → trois mois → couverture

📖 3. Formes d’assurance et franchises

🔑 Notions clés & Définitions

• Modèle HMO : Impose de consulter d’abord un médecin ou un centre HMO choisi sur la liste de l’assureur, qui coordonne ensuite l’orientation vers un spécialiste ou un hôpital.
• Modèle de télémédecine : Impose de contacter d’abord le centre de conseil médical de l’assureur, qui conseille ou oriente vers un médecin ou un hôpital.

★ À maîtriser

📌 L’assurance ordinaire garantit le libre choix du médecin et des fournisseurs reconnus, tandis que les formes particulières réduisent la prime en échange d’une franchise plus élevée, d’un réseau restreint ou d’un système de bonus.

• La franchise légale minimale est de CHF 0 par an pour les enfants jusqu’à 18 ans et de CHF 300 par an pour les adultes dès 19 ans.

📌 Le rabais de prime lié à une franchise optionnelle ne peut pas dépasser 70 % du risque supplémentaire assumé par l’assuré.

Compléments

• Les franchises optionnelles adultes proposées peuvent être de CHF 500, CHF 1’000, CHF 1’500, CHF 2’000 ou CHF 2’500, tandis que celles des enfants peuvent aller de CHF 100 à CHF 600.

• Pour modifier sa franchise au début de l’année suivante, l’assuré doit demander une diminution au plus tard le dernier jour ouvrable de novembre, tandis qu’une augmentation peut être demandée jusqu’à fin décembre.

• Dans l’assurance avec bonus, l’assuré paie généralement 110 % de la prime normale la première année, obtient ensuite une réduction pouvant atteindre environ 45 % après plusieurs années sans prestations, et redescend d’un palier lorsqu’il consomme des soins.

📌 Une franchise à option peut être combinée avec un modèle à prestataires limités, tandis que l’assurance avec bonus ne peut en général pas être combinée avec une franchise à option.

💡 Astuce mémo

Standard = libre choix ; alternatif = prime réduite contre contraintes

📖 4. Financement et primes

🔑 Notions clés & Définitions

• Système de répartition : Signifie que les recettes de l’AOS d’une année civile doivent couvrir les dépenses de cette même année.

★ À maîtriser

• Les primes des assurés constituent la principale source de revenus des caisses-maladie, complétée par les subventions publiques et d’autres revenus marginaux.

📌 Les primes de l’AOS dépendent de l’âge, du lieu de domicile et du modèle d’assurance, mais pas du sexe, de l’état de santé ni des maladies antérieures.

• Les catégories d’âge tarifaires sont:
  • les enfants de 0 à 18 ans révolus
  • les jeunes adultes de 19 à 25 ans
  • les adultes dès 26 ans

Compléments

• Les dépenses de l’AOS comprennent:
  • les prestations médicales remboursées
  • les frais administratifs
  • la compensation des risques
  • les provisions et réserves

📌 Les réserves financières minimales imposées aux assureurs sont proportionnelles aux dépenses et visent à protéger les assurés contre le risque de faillite de leur caisse-maladie.

📌 Les personnes à revenu modeste peuvent demander un subside cantonal financé conjointement par la Confédération et les cantons, dont le montant dépend de leur situation financière et de la charge des primes.

💡 Astuce mémo

Primes et subventions → dépenses, réserves et solvabilité

📖 5. Participation aux coûts

🔑 Notions clés & Définitions

• Franchise annuelle : Montant fixe que l’assuré paie chaque année avant que l’assurance commence à rembourser, et elle se réinitialise le 1er janvier.
• Quote-part : Après épuisement de la franchise, elle correspond à 10 % des coûts restants, avec un plafond annuel de CHF 700 pour un adulte et de CHF 350 pour un enfant.

★ À maîtriser

• La contribution aux frais hospitaliers est de CHF 15 par jour complet pour les adultes de plus de 18 ans, sans plafond annuel et sans compter le jour de sortie.

• 🔄 L’ordre d’imputation est:

  1. la contribution hospitalière éventuelle
  2. la franchise restante
  3. la quote-part de 10 % sur le solde

📌 Les prestations liées à la maternité sont exemptées de franchise et de quote-part, et tous les traitements sont exemptés de ces deux participations de la 13e semaine de grossesse jusqu’à 8 semaines après l’accouchement.

Compléments

📌 Les enfants, les jeunes jusqu’à 25 ans en formation et les femmes pour les prestations de maternité sont exonérés de la contribution hospitalière de CHF 15 par jour.

📌 Certains médicaments de la Liste des spécialités sont soumis à une quote-part de 20 % ou 40 % au lieu du taux ordinaire de 10 %, notamment certains médicaments originaux plus coûteux.

💡 Astuce mémo

Hôpital → franchise → quote-part

📖 6. Calculs de remboursement

★ À maîtriser

• Pour une facture hospitalière de CHF 7’000 correspondant à quatre jours complets d’hospitalisation, un adulte paie CHF 60 de contribution hospitalière, CHF 300 de franchise et CHF 664 de quote-part, soit CHF 1’024 au total, tandis que l’assurance rembourse CHF 5’976.

Compléments

• Pour une facture ambulatoire de CHF 370 avec une franchise de CHF 300 déjà intacte, l’assuré paie CHF 300 de franchise et CHF 7 de quote-part, tandis que l’assurance rembourse CHF 63.

📖 7. Risques couverts et territoire

🔑 Notions clés & Définitions

• Accident : Atteinte dommageable, soudaine, involontaire et due à une cause extérieure extraordinaire, qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou entraîne la mort.
• Infirmité congénitale : Maladie présente à la naissance, telle qu’une malformation ou une affection congénitale.

★ À maîtriser

• L’AOS couvre les soins liés à la maladie, à l’accident, à la maternité et aux infirmités congénitales, mais ne couvre pas la perte de revenu due à une incapacité de travail.

• L’AOS couvre en principe les traitements dispensés en Suisse, tandis qu’à l’étranger elle ne prend exceptionnellement en charge que les soins urgents ou les traitements indisponibles en Suisse.

• Pour des soins urgents à l’étranger, le remboursement de l’AOS est limité au double du coût du même traitement en Suisse.

Compléments

• Lors d’un séjour temporaire dans l’UE ou l’AELE, la carte européenne d’assurance maladie permet à une personne domiciliée en Suisse de recevoir des soins urgents dans le système public local aux mêmes conditions qu’un assuré local.

💡 Astuce mémo

Suisse = principe ; étranger = urgence ou traitement indisponible

📖 8. Prestations et fournisseurs couverts

★ À maîtriser

• Le catalogue légal de l’AOS est identique pour toutes les caisses et une prestation n’est remboursée que si elle satisfait aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (EAE).

• L’assuré peut choisir un prestataire reconnu et autorisé par la LAMal, qui applique les tarifs officiels, mais un modèle alternatif peut limiter ce libre choix.

• Pour une hospitalisation planifiée, l’AOS couvre intégralement les frais dans un hôpital de la liste du canton de domicile, tandis qu’un hôpital hors liste est remboursé au maximum au tarif de référence du canton de domicile.

• L’AOS couvre notamment: les consultations médicales, les médicaments prescrits figurant sur la Liste des spécialités, les thérapies prescrites, l’hospitalisation en division commune, la réadaptation médicalement indiquée, certains moyens auxiliaires de la LiMA

Compléments

• Les cinq méthodes couvertes sont:
  • l’acupuncture
  • la médecine anthroposophique
  • la phytothérapie
  • l’homéopathie classique
  • la pharmacothérapie de la médecine traditionnelle chinoise

📖 9. Prestations couvertes par l’AOS

📝 Points essentiels

• L’AOS couvre les médicaments prescrits par un médecin et figurant sur la Liste des spécialités (LS) officielle, tandis que les médicaments non listés ne sont en principe pas couverts, sauf cas particuliers prévus par la LCA.

• L’AOS prend en charge les thérapies prescrites par un médecin, notamment la physiothérapie, l’ergothérapie et la logopédie, lorsqu’elles sont effectuées par des professionnels autorisés.

📌 L’hospitalisation en division commune est couverte dans les hôpitaux de la liste cantonale du domicile de l’assuré, et une hospitalisation hors canton est remboursée au maximum jusqu’au tarif du canton de domicile.

• En cas de grossesse normale et d’accouchement sans complications, l’AOS prend notamment en charge sept examens prénataux, un examen postnatal et deux échographies de grossesse sans franchise ni quote-part.

• Les quatre cas couverts sont:

  • une maladie grave et non évitable du système de la mastication
  • une autre maladie grave
  • le traitement d’une maladie grave
  • un accident dentaire

💡 Astuce mémo

AOS uniforme par la loi, complémentaires variables selon l’assureur

📖 10. Systèmes de facturation des soins

★ À maîtriser

• En tiers garant, l’assuré paie directement le prestataire puis transmet la facture à l’assureur, qui rembourse la part couverte après déduction de la franchise et de la quote-part.

• En tiers payant, l’assureur paie directement le prestataire et l’assuré ne règle que sa participation aux coûts, notamment la franchise et la quote-part.

• En tiers soldant, l’assuré cède sa créance de remboursement au prestataire ou à une société mandatée, qui reçoit directement de l’assureur la part couverte tandis que l’assuré paie le solde.

Compléments

• Pour une facture hospitalière en tiers payant, l’hôpital facture la caisse-maladie, puis l’assuré reçoit notamment une facture séparée de 15 CHF par jour ainsi que sa franchise et sa quote-part.

💡 Astuce mémo

Patient paie, assureur paie, créance cédée

📖 11. Suspensions prévues par la LAMal

★ À maîtriser

📌 Un salarié travaillant au moins 8 heures par semaine pour le même employeur peut demander la suspension de la couverture accident de son AOS, car la LAA couvre ses accidents professionnels et non professionnels ainsi que ses maladies professionnelles.

• La suspension accident prend effet au plus tôt le premier jour du mois suivant la réception de la demande écrite par la caisse-maladie.

📌 Lorsqu’il n’est plus couvert intégralement par la LAA, l’assuré doit réintégrer la couverture accident dans son AOS avec effet rétroactif jusqu’à cinq ans en arrière au maximum.

📌 Un service militaire ou de protection civile en Suisse de plus de 60 jours consécutifs permet de suspendre l’AOS pendant la période couverte par l’assurance militaire, sans payer de prime AOS.

Compléments

• La suspension de la couverture accident entraîne une réduction de prime d’environ 7 % au maximum.

💡 Astuce mémo

Couverture équivalente externe → suspension temporaire de l’AOS

📖 12. Changement d’assureur et fin d’assurance

★ À maîtriser

• Pour l’AOS ordinaire avec franchise de 300 francs pour un adulte ou de 0 franc pour un enfant et couverture accidents incluse, la résiliation ordinaire est possible chaque semestre avec un préavis de trois mois.

• Les formes d’assurance particulières, les franchises à option supérieures à 300 francs et l’AOS sans couverture accidents ne peuvent être résiliées ordinairement qu’à la fin de l’année civile, avec un préavis de trois mois.

• Lors d’un changement de prime, l’assuré dispose d’un droit de résiliation extraordinaire pour la fin de l’année avec un préavis d’un mois, même si la prime reste inchangée.

• Pour changer d’assureur, l’assuré doit fournir une attestation de la nouvelle assurance garantissant la couverture dès le lendemain et être à jour de ses primes et participations exigibles.

Compléments

• En cas de décès, le contrat d’assurance-maladie de base prend fin à la date du décès.

📌 En cas de départ définitif à l’étranger hors catégorie couverte par des accords bilatéraux, l’assujettissement LAMal et le contrat de base prennent fin à la date du départ annoncé aux autorités.

💡 Astuce mémo

Résilier, prouver la nouvelle couverture, régler les arriérés

📖 13. Assurances complémentaires selon la LCA

🔑 Notions clés & Définitions

• Assurances complémentaires : Contrats facultatifs régis par la LCA qui étendent la couverture de l’AOS, améliorent le confort ou couvrent des risques supplémentaires.

★ À maîtriser

• Contrairement à l’AOS, un assureur complémentaire peut sélectionner les risques, demander un questionnaire de santé ou des examens médicaux, refuser un candidat, imposer des réserves et fixer des limites d’âge.

• En LCA, chaque assureur conçoit librement ses produits et leurs prestations, montants et conditions sous réserve de l’approbation de la FINMA, de sorte que les couvertures varient selon l’assureur.

• L’assurance complémentaire hospitalière demi-privée couvre généralement une chambre à deux lits et le libre choix du médecin chef, tandis que la division privée couvre une chambre individuelle et le choix du médecin opérateur ou traitant.

• Les CGA précisent notamment:

  • les pourcentages remboursés
  • les plafonds
  • les exclusions
  • les délais
  • les prescriptions éventuelles
  • les approbations préalables
  • les périodes de carence

Compléments

• Les complémentaires dentaires peuvent couvrir les soins courants, notamment la prévention, les traitements conservateurs, l’orthodontie des enfants et les prothèses, avec des franchises, plafonds, délais d’attente ou examens préalables selon le contrat.

• Une assurance voyage peut inclure:

  • les frais médicaux à l’étranger
  • la recherche et le sauvetage
  • le rapatriement sanitaire
  • le rapatriement du corps
  • l’assurance bagages
  • l’assurance annulation de voyage
  • une assistance 24 heures sur 24

💡 Astuce mémo

LAMal : admission obligatoire et catalogue uniforme ; LCA : sélection et produits variables

📊 Tableaux de synthèse

Participation aux coûts standard

Comparaison des systèmes de facturation