Fiche de révision : Accidents vasculaires cérébraux

📋 Plan du Cours

1. Classification des accidents vasculaires cérébraux
2. Physiopathologie de l’infarctus cérébral
3. Étiologies des AVC ischémiques
4. Diagnostic et explorations étiologiques
5. Prise en charge aiguë de l’AVC ischémique
6. Accident ischémique transitoire
7. Hémorragies sous-arachnoïdiennes
8. Hémorragies intracérébrales

📖 1. Classification des accidents vasculaires cérébraux

📝 Points essentiels

• Les AVC comprennent environ 80 % d’AVC ischémiques, 15 % d’hémorragies cérébrales et 5 % d’hémorragies sous-arachnoïdiennes.

📌 Les accidents ischémiques cérébraux, les AVC ischémiques et les infarctus cérébraux désignent la même entité, tandis que les AIT sont des formes transitoires.

• Les AVC hémorragiques regroupent les hémorragies intracérébrales ou hématomes cérébraux et les hémorragies sous-arachnoïdiennes ou hémorragies méningées.

💡 Astuce mémo

Ischémie = artère bouchée ; hémorragie = vaisseau rompu ; thrombose veineuse = veine obstruée

📖 2. Physiopathologie de l’infarctus cérébral

★ À maîtriser

• 🔄 L’infarctus cérébral évolue par:

  1. occlusion artérielle
  2. arrêt immédiat du fonctionnement cérébral
  3. infarctus si l’artère reste obstruée
  4. réaction œdémateuse inflammatoire
  5. résorption par les macrophages
  6. cicatrice kystique ou atrophie cérébrale

• La France compte environ 130 000 AVC par an, avec près de 30 % de mortalité à trois mois, plus d’un tiers des survivants ne retournant pas à domicile et seulement 20 % des patients reprenant le travail.

Compléments

• Une transformation hémorragique peut survenir dans la zone infarcie, notamment lorsque le sang circule de nouveau dans la zone de nécrose.

💡 Astuce mémo

Occlusion → dysfonction → œdème → résorption → cicatrice

📖 3. Étiologies des AVC ischémiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Lacunes : Infarctus cérébraux de quelques millimètres dus à l’occlusion d’une artériole perforante progressivement rétrécie par lipo-hyalinose, principalement liée à l’hypertension artérielle, à l’âge et au diabète.

★ À maîtriser

• Les trois principales étiologies sont:
  • l’athéro-thrombose
  • l’embolie cardiaque
  • les lacunes

📌 L’athéro-thrombose est favorisée par l’âge, l’hypertension artérielle, le tabac, le diabète et le cholestérol, et son traitement repose sur les antiagrégants plaquettaires et la prise en charge des facteurs de risque.

📌 L’embolie cardiaque est favorisée par la fibrillation auriculaire ou le flutter, l’infarctus du myocarde et les prothèses valvulaires, et son traitement repose sur les anticoagulants.

Compléments

• Les sources d’athérome comprennent:

  • les artères carotides
  • l’aorte
  • les artères intracrâniennes

• Les lacunes siègent dans les territoires des artères perforantes, notamment les noyaux gris centraux et la capsule interne, et représentent environ 20 à 25 % des accidents ischémiques cérébraux.

• Chez le sujet jeune, les causes d’AVC comprennent notamment la dissection carotidienne ou vertébrale et le foramen ovale perméable associé à un anévrysme du septum interauriculaire.

💡 Astuce mémo

ATE : Athéro-thrombose, Thrombo-embolie cardiaque, Embolie lacunaire

📖 4. Diagnostic et explorations étiologiques

★ À maîtriser

• L’exploration étiologique d’un AVC ischémique commence par les antécédents et l’histoire de la maladie, puis associe imagerie cérébrale, ECG et bilan biologique.

Compléments

• Les examens orientés comprennent: l’échographie cardiaque transœsophagienne, l’écho-Doppler des vaisseaux cervicaux et intracrâniens, le Holter ECG de 24 heures ou implantable, le bilan d’hémostase spécialisé

💡 Astuce mémo

Clinique → imagerie → cœur → vaisseaux → biologie

📖 5. Prise en charge aiguë de l’AVC ischémique

📝 Points essentiels

📌 Tout AVC doit être hospitalisé en urgence dans un établissement disposant d’une unité neuro-vasculaire, avec un neurologue vasculaire et une imagerie urgente au minimum par TDM.

• L’installation initiale comprend:

  • une voie veineuse avec solutés isotoniques
  • de l’oxygène uniquement en cas d’hypoxie
  • une tête surélevée à 20–30 degrés

• Le bilan initial comprend: l’heure de début, l’examen clinique avec score NIH, la pression artérielle, la température et la glycémie, la saturation en oxygène, l’ECG, la prise de sang, l’imagerie cérébrale

• L’IRM montre immédiatement l’infarctus cérébral, tandis que la TDM peut être normale initialement et montrer l’AVC de manière différée, mais elle permet surtout d’exclure une hémorragie cérébrale.

• La thrombolyse intraveineuse par rt-PA est possible dans les 4,5 heures suivant le début des symptômes si le déficit est stable, modéré à sévère et que les critères radiologiques et cliniques sont respectés.

• La thrombolyse est contre-indiquée notamment en cas de pression artérielle supérieure ou égale à 185/110 mmHg ou d’AVC très sévère avec NIH supérieur à 25.

• La pénombre ischémique se décompense surtout avec la durée de l’ischémie, une mauvaise suppléance, les variations de température ou de glycémie et l’âge, ce qui justifie une désobstruction artérielle précoce par thrombolyse intraveineuse ou thrombectomie.

• En l’absence d’indication particulière, la pression artérielle peut atteindre 220/110 mmHg le premier jour puis 180/100 mmHg, mais elle doit être traitée en cas de thrombectomie avec artère désobstruée, d’infarctus du myocarde, d’insuffisance cardiaque, de dissection aortique, d’encéphalopathie hypertensive ou de thrombolyse.

💡 Astuce mémo

Plus l’ischémie dure, plus la pénombre devient irréversible : désobstruer tôt

📖 6. Accident ischémique transitoire

🔑 Notions clés & Définitions

• Accident ischémique transitoire : Épisode bref de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, sans preuve d’infarctus aigu à l’imagerie.

📝 Points essentiels

📌 L’AIT partage avec l’infarctus cérébral une physiopathologie embolique artérielle ou cardiaque et un risque de récidive précoce, mais il correspond à un infarctus cérébral qui a échoué.

💡 Astuce mémo

AIT : symptômes transitoires sans infarctus visible ; AIC : infarctus constitué

📖 7. Hémorragies sous-arachnoïdiennes

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémorragie sous-arachnoïdienne : Saignement dans les espaces sous-arachnoïdiens, le plus souvent dû à la rupture d’un anévrysme.

★ À maîtriser

• La présentation typique est une céphalée brutale, violente et maximale d’emblée, avec nausées et vomissements, sans fièvre.

• Les complications comprennent: le resaignement, l’hydrocéphalie aiguë, le vasospasme entre le cinquième et le huitième jour, l’hyponatrémie

📌 Le traitement de l’anévrysme doit être réalisé le plus rapidement possible, principalement par voie endovasculaire avec des coils, plus rarement par neurochirurgie.

Compléments

• L’hémorragie sous-arachnoïdienne survient avec un pic vers 55 ans et une prédominance féminine, et ses facteurs de risque sont le tabac, l’alcool, l’hypertension artérielle et le CO.

💡 Astuce mémo

Rupture d’anévrysme → sang sous-arachnoïdien → resaignement ou vasospasme

📖 8. Hémorragies intracérébrales

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémorragie intracérébrale : Saignement à l’intérieur du parenchyme cérébral, le plus souvent lié à l’hypertension artérielle lorsqu’elle est profonde.

★ À maîtriser

• Les facteurs de risque de l’hémorragie intracérébrale sont l’hypertension artérielle, qui multiplie le risque par 10, l’alcool par 4, le tabac par 2, l’hypocholestérolémie inférieure à 1,6 g/l par 3, et les antiagrégants ou anticoagulants par 2.

• Les hémorragies intracérébrales siègent dans les noyaux gris centraux dans 50 % des cas, dans les régions lobaires dans 40 % des cas et dans les localisations sous-tentorielle ou ventriculaire dans 10 % des cas.

📌 Le scanner cérébral sans injection fait le diagnostic de l’hémorragie intracérébrale, tandis que l’IRM avec angio-IRM est systématique sauf pour une hémorragie des noyaux gris centraux chez un hypertendu.

• La mortalité de l’hémorragie intracérébrale est d’environ un tiers, surtout pendant les premiers jours, et 72 % des survivants sont indépendants à six mois.

• Les complications comprennent:

  • le resaignement précoce
  • l’hydrocéphalie aiguë
  • l’hypertension intracrânienne
  • l’œdème péri-hématome

📌 Le traitement chirurgical est discuté au cas par cas, avec deux indications relativement consensuelles : l’hématome cérébelleux avec hydrocéphalie, traité par dérivation ventriculaire externe avec ou sans craniectomie, et l’hématome hémisphérique avec aggravation clinique secondaire et resaignement au scanner.

Compléments

• Dans les noyaux gris centraux, les localisations sont le putamen dans 30 % des cas, le thalamus dans 15 % des cas et le noyau caudé dans 5 % des cas.

• Les autres causes comprennent:

  • les troubles de la coagulation
  • les malformations artério-veineuses
  • les cavernomes
  • les tumeurs

💡 Astuce mémo

Hémorragie profonde hypertensive ; hémorragie lobaire souvent amyloïde

📊 Tableaux de synthèse

Principaux types d’AVC