Fiche de révision : Accueil et dossier patient

📋 Plan du Cours

1. Définition et contenu du dossier
2. Rôles et sécurité du dossier
3. Identification et couverture sociale
4. Dispositifs d’accès aux soins
5. Création et gestion du dossier
6. Ordonnances et documents médicaux
7. Prescription du transport médical
8. Archivage et accès au dossier
9. Réglementation du dossier hospitalier

📖 1. Définition et contenu du dossier

🔑 Notions clés & Définitions

• Dossier patient : Créé dès le premier contact avec l’établissement, s’enrichit des interventions des professionnels impliqués et permet la continuité, l’efficacité et la sécurité des soins.

📝 Points essentiels

• Le dossier patient contient notamment: l’identité et les données sociodémographiques, les notes et observations des professionnels de santé, les résultats d’examens, les prescriptions et actes réalisés, les comptes rendus opératoires

💡 Astuce mémo

Informations centralisées → continuité, efficacité et sécurité des soins

📖 2. Rôles et sécurité du dossier

📝 Points essentiels

• Le dossier patient soutient la prise en charge en mettant les informations nécessaires à disposition, en assurant la continuité entre professionnels, en aidant à la décision thérapeutique et en recueillant le consentement éclairé.

• Le dossier patient assure la traçabilité des soins, permet l’évaluation de leur qualité, sert à l’enseignement et à la recherche, fournit des données pour l’analyse médico-économique et constitue un élément de preuve en cas de litige.

📌 L’accès au dossier patient est encadré pour les soignants, les professionnels habilités et le patient selon la loi, tandis que sa conservation doit garantir l’accessibilité, l’intégrité et la confidentialité des données.

📖 3. Identification et couverture sociale

🔑 Notions clés & Définitions

• Identitovigilance : L’ensemble des mesures destinées à fiabiliser l’identification de l’usager afin de sécuriser ses données de santé à toutes les étapes de sa prise en charge.
• Assurance Maladie Obligatoire : Regroupe le régime général, le régime agricole et les régimes spéciaux, et couvre tout ou partie des dépenses liées à la maladie, aux accidents et à la maternité.
• Complémentaire santé : Intervient en complément des remboursements de la Sécurité sociale afin d’améliorer la couverture médicale et de réduire le reste à charge.

📝 Points essentiels

• Les traits stricts d’identification sont:
  • le nom de naissance
  • le nom usuel
  • la date de naissance
  • le sexe

💡 Astuce mémo

AMO rembourse la base, AMC complète la couverture

📖 4. Dispositifs d’accès aux soins

🔑 Notions clés & Définitions

• PUMa : Mise en place le 1er janvier 2016, garantit une couverture maladie aux personnes résidant en France de manière stable et régulière, sans condition d’activité professionnelle.
• Complémentaire Santé Solidaire : Créée le 1er novembre 2019 par la fusion de la CMU-C et de l’ACS, offre une couverture gratuite ou à faible participation aux personnes résidant en France sous condition de ressources.

★ À maîtriser

📌 La CMU-C était une complémentaire gratuite destinée aux personnes ayant de faibles ressources, tandis que l’ACS aidait les personnes aux revenus modestes mais trop élevés pour bénéficier de la CMU-C.

Compléments

• L’Aide Médicale d’État est destinée aux personnes en situation irrégulière en France et permet un accès gratuit aux soins après une demande auprès de la CPAM.

💡 Astuce mémo

PUMa → CMU-C/ACS → C2S

📖 5. Création et gestion du dossier

📝 Points essentiels

• La création d’un dossier patient recueille l’identité, les coordonnées, les informations d’assurance, le médecin traitant, les allergies, les antécédents médicaux et les médicaments en cours.

📌 Le dossier patient doit être numéroté afin d’éviter toute confusion entre plusieurs patients.

📌 Les informations du dossier patient ne doivent être communiquées qu’avec l’autorisation appropriée aux personnes habilitées.

📖 6. Ordonnances et documents médicaux

★ À maîtriser

• Une ordonnance comporte:
  • l’identification du médecin prescripteur
  • la date de prescription
  • l’identification du patient
  • la liste des médicaments prescrits
  • les autres prescriptions éventuelles
  • la signature du médecin

📌 L’ordonnance simple concerne les prescriptions courantes, tandis que l’ordonnance sécurisée est utilisée notamment pour les stupéfiants ou certains psychotropes et possède des caractéristiques destinées à lutter contre la falsification.

📌 La secrétaire médicale peut préparer, saisir et classer un document médical, mais seul le médecin peut le signer car la signature engage sa responsabilité professionnelle.

Compléments

• L’article R4127-42 du Code de la santé publique prévoit que le médecin doit toujours signer ses actes médicaux, et les articles 441-1 et suivants du Code pénal sanctionnent la falsification et l’usage de faux.

📖 7. Prescription du transport médical

🔑 Notions clés & Définitions

• Bon de transport médical : Prescrit un transport adapté, tel qu’une ambulance, un VSL ou un taxi sanitaire, et permet d’obtenir sa prise en charge par la Sécurité sociale.

📝 Points essentiels

📌 Le transport médical nécessite une prescription signée par le médecin précisant le motif, le type de transport et le trajet, et sa prise en charge dépend de la justification médicale et de la conformité de la prescription.

• Les types de transport sont: l’ambulance pour un transport allongé ou surveillé, le VSL pour un patient assis nécessitant un véhicule aménagé, le taxi sanitaire pour un patient mobile nécessitant un transport adapté

📖 8. Archivage et accès au dossier

★ À maîtriser

📌 Le dossier médical est conservé pendant 20 ans à compter de la date du dernier séjour du patient.

• Une demande de dossier médical peut être faite par le patient, son représentant légal, un médecin désigné ou un ayant droit, au moyen d’une demande écrite accompagnée d’un justificatif d’identité.

📌 Le délai de réponse est de 8 jours pour un dossier de moins de 5 ans et de 2 mois pour un dossier de plus de 5 ans.

Compléments

• La consultation du dossier médical sur place est gratuite, tandis que les copies papier ou numériques sont à la charge du demandeur, sauf l’envoi par courriel.

📖 9. Réglementation du dossier hospitalier

★ À maîtriser

• À l’admission et pendant le séjour, le dossier hospitalier recueille notamment la lettre d’adressage, les motifs d’hospitalisation, les antécédents, le bilan clinique, les prescriptions et les résultats d’examens.

• À la sortie sont établis:

  • le compte rendu d’hospitalisation
  • la lettre de sortie
  • les ordonnances et prescriptions de sortie
  • les modalités de sortie
  • la fiche de liaison infirmière

Compléments

• Les éléments spécifiques comprennent: le dossier d’anesthésie, les actes transfusionnels, les consentements écrits, les comptes rendus opératoires ou d’accouchement, le dossier de soins infirmiers, les correspondances entre professionnels de santé

💡 Astuce mémo

Admission → séjour → sortie

📊 Tableaux de synthèse

Dispositifs de couverture santé