Fiche de révision : Addictologie dimensionnelle et soins

📋 Plan du Cours

1. Épidémiologie des addictions médicamenteuses
2. Risque addictologique sujet-produit
3. Usagers et formes cliniques
4. Dépendances et sevrage
5. Conséquences et prévention
6. Prise en charge thérapeutique
7. Addictovigilance et signalement
8. Sommeil et approche dimensionnelle
9. Obstacles à l’évaluation clinique
10. Vulnérabilités individuelles et cognitives
11. Vulnérabilités liées aux produits
12. Environnement familial et social
13. Outils et stratégies thérapeutiques
14. Repérage et neurobiologie des addictions
15. Neurobiologie des troubles alimentaires

📖 1. Épidémiologie des addictions médicamenteuses

★ À maîtriser

• Les médicaments constituent le troisième type de substances consommées après le tabac et l’alcool en raison de leur grande accessibilité.

📌 La polyconsommation correspond à la consommation nocive de plus de deux substances psychoactives ou à une dépendance à l’une d’elles, ce qui impose de rechercher systématiquement d’autres usages addictifs, liés à des produits ou à des comportements.

• En France, parmi les 18-75 ans, on estime à 2,4 millions le nombre d’usagers quotidiens de médicaments psychoactifs, à 3,8 millions le nombre d’usagers réguliers, à 11 millions le nombre d’usagers dans l’année et à 16 millions le nombre d’expérimentateurs.

• La durée de prescription des benzodiazépines est souvent dépassée, puisque 22 % des patients prennent deux benzodiazépines et 50 % ont une durée de traitement supérieure à deux ans.

Compléments

• Les consommateurs de benzodiazépines sont majoritairement des femmes, qui représentent environ deux tiers des consommateurs, et la prévalence augmente avec l’âge.

📖 2. Risque addictologique sujet-produit

📝 Points essentiels

📌 Le risque d’addiction dépend principalement de l’usage du médicament, de la psychopathologie sous-jacente et du contexte de vie, et non du seul médicament lui-même.

• Les morphiniques occupent la deuxième place des problématiques addictives en France après les benzodiazépines, mais la première place pour la dangerosité et la mortalité.

• Les morphiniques sont responsables de 60 à 80 % des décès par intoxication, et la naloxone constitue leur antidote salvateur.

• 🔄 Les trois vagues d’overdoses par opioïdes aux États-Unis sont:

  1. Prescriptions d’opioïdes en 1999
  2. Augmentation de l’héroïne en 2010
  3. Opioïdes synthétiques en 2013

💡 Astuce mémo

Accessibilité accrue → consommation accrue → dangerosité accrue

📖 3. Usagers et formes cliniques

★ À maîtriser

• Chez les adolescents de 16 ans, 20 % ont expérimenté des tranquillisants ou des somnifères et la première prise a lieu vers 14 ans dans la moitié des cas sans ordonnance.

• Le risque de dépendance à un médicament psychotrope est estimé à 42 % lorsque la consommation débute avant 13 ans, contre 17 % lorsqu’elle débute après 21 ans.

📌 L’usage nocif entraîne des dommages physiques ou psychiques sans dépendance, tandis que la dépendance psychique implique une perte de contrôle avec ou sans dommages et quelle que soit la fréquence de consommation.

Compléments

• Les principales formes d’addiction médicamenteuse concernent:
  • Les sujets prenant des doses thérapeutiques
  • Les sujets prenant des doses très élevées avec automédication ou vulnérabilité psychiatrique
  • Les usagers de produits illicites

💡 Astuce mémo

Dépendance psychique ≠ dépendance physique

📖 4. Dépendances et sevrage

📝 Points essentiels

📌 La dépendance physique peut exister sans addiction, tandis que la dépendance psychique constitue le moteur indispensable de l’addiction.

• La dépendance physique comprend une tolérance avec diminution de l’effet à dose constante, puis un syndrome de sevrage lors de l’absence du produit.

• Après quelques jours d’abstinence, la perte de tolérance augmente le risque d’overdose lors de la reprise du produit.

• Le sevrage d’une benzodiazépine peut provoquer un rebond d’anxiété ou d’insomnie dans 15 à 30 % des cas et une crise d’épilepsie dans 2 % des cas.

💡 Astuce mémo

Tolérance → escalade posologique → sevrage

📖 5. Conséquences et prévention

📝 Points essentiels

• La consommation chronique de benzodiazépines expose à:

  • Des chutes
  • Des fractures
  • Des accidents de la route
  • Une détérioration cognitive
  • Une addiction

• Le risque d’événements respiratoires liés aux morphiniques est dose-dépendant et particulièrement élevé au-delà de 200 mg par jour.

📌 Le fentanyl transmuqueux est réservé aux accès douloureux paroxystiques chez des patients ayant un traitement de fond morphinique pour douleur cancéreuse, avec au maximum quatre accès traités par jour et un délai minimal de quatre heures.

📖 6. Prise en charge thérapeutique

★ À maîtriser

• 🔄 La prise en charge repose sur:
  1. La prévention
  2. Le repérage des sujets à risque
  3. La prescription encadrée
  4. Le traitement des comorbidités
  5. Le suivi en réseau

📌 Le sevrage des benzodiazépines doit être progressif, généralement sur quatre à dix semaines ou plusieurs mois, avec une réduction adaptée à la clinique du patient.

📌 La primo-prescription de méthadone est réservée aux centres spécialisés et aux services hospitaliers en raison de sa dangerosité, selon le principe « start low and go slow ».

Compléments

📌 La pseudo-addiction correspond à un comportement de type addictif chez un patient douloureux dont le traitement est inadapté, et ne doit pas être confondue avec une addiction avérée.

💡 Astuce mémo

Prévenir → repérer → traiter → suivre

📖 7. Addictovigilance et signalement

🔑 Notions clés & Définitions

• Addictovigilance : Surveillance spécifique des cas d’abus, de dépendance et d’usage détourné de substances psychoactives, en complément de la pharmacovigilance

★ À maîtriser

• Les CEIP-A recueillent et évaluent les cas d’abus, de dépendance et d’usage détourné afin d’éclairer les autorités sanitaires et de proposer des mesures réglementaires.

• Les professionnels de santé doivent signaler notamment le nomadisme médical, le mésusage, l’usage détourné, les demandes insistantes, les signes d’intoxication ou de sevrage et les ordonnances volées ou falsifiées.

Compléments

• Depuis 1990, la France dispose d’un système d’évaluation de la pharmacodépendance.

📖 8. Sommeil et approche dimensionnelle

🔑 Notions clés & Définitions

• Insomnie chronique : Associe des difficultés d’endormissement, des réveils nocturnes ou des réveils précoces avec des conséquences diurnes, au moins trois fois par semaine pendant plus de trois mois

📝 Points essentiels

• Les troubles du sommeil concernent environ un Français sur trois, tandis que l’insomnie chronique concerne environ un Français sur cinq.

• Les apnées du sommeil deviennent pathologiques lorsqu’elles durent plus de 10 secondes, avec des formes légères, modérées et sévères à 5, 15 et 30 épisodes par heure.

📌 Les benzodiazépines et médicaments apparentés sont contre-indiqués en cas d’apnées du sommeil non appareillées et leur durée de prescription doit être limitée à 28 jours avec réévaluation.

📌 L’approche dimensionnelle analyse le fonctionnement global du patient et ses objectifs de vie, tandis que l’approche catégorielle juxtapose des diagnostics souvent insuffisants dans les situations complexes.

📖 9. Obstacles à l’évaluation clinique

🔑 Notions clés & Définitions

• Alexithymie : Altération de la capacité à identifier, différencier, exprimer et réguler ses émotions.
• Mémoire épisodique : Capacité à se souvenir d’événements personnels vécus dans un contexte précis comprenant le temps, le lieu et les émotions associées.
• Attachement insécure : Fréquent chez les patients addictifs et s’accompagne de difficultés à compter sur soi ou sur les autres, de traumatismes et d’une faible estime de soi.

★ À maîtriser

• L’alexithymie peut entraîner une perception émotionnelle altérée, un malaise émotionnel non identifié et une confusion entre émotions et sensations corporelles, comme interpréter une douleur physique comme un état émotionnel.

• L’alexithymie complique la relation de soins par une faible verbalisation des émotions, une alliance thérapeutique plus difficile et une perception du patient comme froid, distant ou ennuyeux.

• L’altération de la mémoire épisodique empêche certains patients de relier un événement de vie particulier à la reprise des consommations.

📌 La rechute fait partie du processus normal de changement et constitue une occasion de travailler les compétences à consolider plutôt qu’une manifestation nécessairement pathologique.

• Les obstacles majeurs à l’évaluation en addictologie sont: l’alexithymie, l’altération de la mémoire épisodique, les stades de pré-contemplation ou de contemplation, les difficultés à compter sur soi ou sur les autres, l’autostigmatisation

Compléments

• Le patient normopathe présente peu ou pas de réactions émotionnelles et affirme aller bien alors que sa situation psychique est très désorganisée.

• Les souvenirs de consommation dans certains lieux peuvent déclencher le craving et augmenter la vulnérabilité à la rechute.

• Les patients présentant des troubles mnésiques retiennent moins les informations pertinentes et ont davantage besoin de répétitions, ce qui complique la modification des comportements.

• La réduction des consommations et la réduction des risques et dommages ont multiplié par trois le nombre d’entrées dans les soins en quelques années.

💡 Astuce mémo

É-C-M-R : émotions, cognition, motivation, relation

📖 10. Vulnérabilités individuelles et cognitives

★ À maîtriser

📌 L’addiction résulte d’une interaction entre l’objet consommé, l’environnement et l’individu.

• Selon une étude sur des souris, l’héritage génétique serait responsable de 40 à 60 % du risque addictif, sans qu’une personne soit pour autant née addictive.

• À l’adolescence, la réactivité aux signaux émotionnels et sociaux augmente, tandis qu’un cortex préfrontal moins développé favorise les comportements impulsifs.

• Le biais attentionnel orienté vers l’alcool favorise la rechute, et son réentraînement peut diminuer la consommation et le risque de rechute.

Compléments

• L’amélioration des capacités d’inhibition et de contrôle est associée à une diminution de la consommation.

💡 Astuce mémo

Vulnérabilités individuelles → impulsivité, dysrégulation et risque addictif

📖 11. Vulnérabilités liées aux produits

🔑 Notions clés & Définitions

• Craving : Détournement du système motivationnel au profit d’un produit ou d’un comportement addictif.
• Alcoolisation ponctuelle importante : Une alcoolisation ponctuelle importante correspond à la consommation de 5 verres ou plus en une seule occasion au cours du mois écoulé, ou de 6 verres ou plus chez les 18-75 ans.

★ À maîtriser

📌 La dépendance psychique est obligatoire dans l’addiction, se développe progressivement chez les sujets à risque et s’inscrit généralement dans une durée longue de plusieurs années.

📌 La dépendance physique est physiologique et pharmacologique, variable selon les produits, susceptible de se développer rapidement chez tout le monde et généralement limitée dans le temps, avec un syndrome de sevrage spécifique au produit.

• Les repères de consommation d’alcool sont:
  • ne pas dépasser 2 unités par jour
  • ne pas dépasser 10 verres par semaine
  • boire au maximum 5 jours par semaine
  • ne pas dépasser 4 verres par occasion

📌 Le craving doit être évalué selon une dimension quantitative, correspondant à l’intensité et à la chronologie de l’envie, et une dimension qualitative, correspondant à ses raisons.

• Les principales raisons déclarées de consommer sont se détendre ou se relaxer à 67 %, calmer l’angoisse ou le stress à 61 %, oublier ses soucis à 55 % et soulager les douleurs à 45 %.

Compléments

📌 Les durées de traitement à risque de dépendance sont de 3 mois pour les benzodiazépines anxiolytiques et de 1 mois pour les benzodiazépines hypnotiques.

💡 Astuce mémo

Dépendance psychique durable ≠ dépendance physique variable

📖 12. Environnement familial et social

🔑 Notions clés & Définitions

• Autostigmatisation : Processus par lequel une personne intériorise les stéréotypes, préjugés et jugements négatifs de la société envers le groupe auquel elle appartient.

★ À maîtriser

• Dans l’expérience d’Alexander de 1970, les rats isolés et confinés consomment davantage de drogues, tandis que les rats vivant dans un environnement social en consomment beaucoup moins.

• L’environnement favorise la rencontre du produit et peut constituer une vulnérabilité lorsque la personne consomme pour tolérer l’intolérable.

• Les facteurs importants d’initiation des consommations sont:

  • la précarité socio-environnementale
  • la facilité d’accès aux produits
  • les habitudes familiales
  • la pression des pairs

• L’autostigmatisation peut entraîner un retard d’accès aux soins, de la honte et de la culpabilité, une baisse de l’estime de soi, une réduction de la motivation au changement, une précarisation et une rupture familiale ou professionnelle.

Compléments

• 🔄 Le travail sur les compétences psychosociales peut conduire à: modifier l’environnement, interrompre les fréquentations associées à la consommation, apprendre à dire non, gérer les conflits sans consommer

💡 Astuce mémo

Isolement et précarité fragilisent, environnement soutenant protège

📖 13. Outils et stratégies thérapeutiques

📝 Points essentiels

• Les questionnaires psychométriques permettent au praticien d’établir l’état initial du patient, d’identifier les dimensions problématiques, de suivre leur évolution et d’évaluer la stratégie thérapeutique.

• L’EMDR vise à retraiter les souvenirs traumatiques pour les intégrer dans la mémoire sémantique et peut réduire les émotions, les sensations physiques, les cauchemars et l’anxiété associés.

• 🔄 La TCC du cycle léthargique consiste à:

  1. personnaliser le cercle vicieux
  2. établir un emploi du temps
  3. hiérarchiser les activités
  4. commencer par l’activité la plus accessible
  5. rompre le cercle vicieux

• Le bilan diagnostique du TDAH recherche des symptômes présents pendant l’enfance et à l’âge adulte, leur âge d’apparition, une altération du fonctionnement dans au moins deux dimensions et l’absence d’explication par un autre trouble psychiatrique.

• 🔄 Le bilan du TDAH comprend: un premier entretien sur l’histoire actuelle et rétrospective, un entretien avec un proche et la DIVA-5, un troisième entretien pour compléter les informations, la recherche des comorbidités

• Les outils de régulation émotionnelle sont adaptés à l’intensité: repos ou musique lorsque le sujet est calme, méditation ou autohypnose pour une intensité faible, relaxation progressive de Jacobson pour une intensité modérée, cohérence cardiaque pour une intensité forte, exercice physique ou médication pour une intensité extrême

• 🔄 L’éducation thérapeutique du patient comprend:

  1. élaborer un diagnostic éducatif
  2. définir un programme personnalisé
  3. planifier et mettre en œuvre les séances
  4. évaluer les compétences acquises

📌 Le modèle médical cherche à éliminer la maladie et ses conséquences, tandis que le modèle du rétablissement vise la reprise de la gestion de sa vie et de sa santé.

• Le logement « Un chez soi d’abord » propose un accès direct depuis la rue à un logement ordinaire, sans condition de traitement ni d’arrêt de consommation, avec un accompagnement intensif, pluridisciplinaire et orienté vers le rétablissement.

💡 Astuce mémo

Évaluer → cibler → réhabiliter → rétablir

📖 14. Repérage et neurobiologie des addictions

📝 Points essentiels

📌 La réduction des risques et dommages cherche à améliorer la qualité de vie malgré une éventuelle poursuite des consommations, alors que l’approche ancienne visait principalement le sevrage et le maintien de l’abstinence.

📌 La naltrexone et le nalméfène sont formellement contre-indiqués en cas de prise de morphiniques car ils peuvent provoquer un syndrome de sevrage suraigu.

• Les questionnaires spécialisés comprennent:

  • FACE et AUDIT-C pour l’alcool
  • Fagerström pour la dépendance physique au tabac
  • CAST pour le cannabis
  • DAST pour les drogues
  • ADOSPA chez les adolescents
  • MICA pour les transferts d’addiction
  • ETIAM pour le craving quantitatif

• Les substances susceptibles d’induire une addiction activent les voies dopaminergiques méso-cortico-limbiques et augmentent la dopamine dans le noyau accumbens.

• 🔄 Le circuit addictif associe: une libération de dopamine produisant le liking, un apprentissage orienté vers le wanting, une sensibilisation conduisant au must, la prise du produit

💡 Astuce mémo

Déclencheur → dopamine → liking → wanting → must

📖 15. Neurobiologie des troubles alimentaires

★ À maîtriser

• Dans l’anorexie, le système opioïde reste constamment activé en raison de la dénutrition, ce qui peut contribuer au risque cardiovasculaire avec l’hypoglycémie et l’augmentation des hormones.

Compléments

• Dans l’anorexie évoluant depuis au moins 2 ans, une atrophie cérébrale est très souvent retrouvée et la dénutrition peut avoir un impact biologique multisystémique.

• Dans la boulimie, la fluoxétine peut être utilisée à forte dose en cas de déficit sérotoninergique, mais elle ne fonctionne pas chez les patients ayant beaucoup d’épisodes.

📊 Tableaux de synthèse

Dépendances psychique et physique

Questionnaires d’évaluation en addictologie