Fiche de révision : Addictologie et entretien motivationnel

📋 Plan du Cours

1. Généralités sur les pratiques addictives
2. Définitions et continuum des usages
3. Installation et mécanismes de l’addiction
4. Produits, consommation et risques
5. Neurobiologie et prise en charge
6. Conséquences neurologiques et comorbidités
7. Repérage et prévention
8. Comorbidités psychiatriques et addictions
9. Histoire et pratiques de réduction des risques
10. Salles de consommation à moindre risque
11. Trouble de l’usage de l’alcool
12. Complications et traitements de l’alcool
13. Urgences et interventions addictologiques
14. Prise en charge de l’alcoolisation
15. Dépendance tabagique et complications
16. Sevrage tabagique et traitements
17. Situations cliniques en tabacologie
18. Stades du changement

📅 Repères chronologiques

1. 1985Les années SIDA conduisent à l’émergence du premier concept de réduction des risques
2. 10 janvier 1991La loi Evin renforce la lutte contre le tabagisme.
3. 2004La réduction des risques est inscrite dans la loi du Code de la santé publique
4. 2005Un référentiel national des actions de réduction des risques est mis en place et les CAARUD sont créés par décret en décembre

📖 1. Généralités sur les pratiques addictives

🔑 Notions clés & Définitions

• Conduite addictive : Consommation de substances psychoactives exposant à des répercussions immédiates ou différées liées à ces consommations.
• Addiction : Comportement répété et incontrôlable, recherché pour le plaisir ou le soulagement, puis poursuivi malgré la connaissance de conséquences négatives.

📝 Points essentiels

• Il n’existe pas de sociétés sans drogues, et toutes les substances psychoactives ont été expérimentées à des fins hédoniques, spirituelles ou médicales.

• Le tabac est la première cause de mortalité et est responsable de plus de 80 000 décès par an, tandis que l’alcool est responsable de 49 000 décès directs ou de davantage si les causes indirectes sont incluses.

💡 Astuce mémo

Produit × individu × environnement → conduite addictive

📖 2. Définitions et continuum des usages

🔑 Notions clés & Définitions

• Usage simple : Consommation n’entraînant ni complications somatiques ou psychiques ni dommages, et pouvant inclure la non-consommation, l’expérimentation ou une consommation socialement admise.
• Usage à risque : Expose à des risques immédiats, comme l’intoxication ou les violences, ou à des risques différés, comme l’addiction.
• Craving : Besoin impérieux ou envie irrépressible de consommer, qui contribue au maintien de la consommation et à la rechute, mais qui se distingue du syndrome de manque.

📝 Points essentiels

📌 Le continuum des consommations va de l’usage simple à l’usage à risque, puis à l’usage nocif et à la dépendance ou au trouble de l’usage.

• Pour l’alcool, les recommandations du Haut Conseil de santé sont de ne pas dépasser $3$ verres par jour pour les hommes, $2$ pour les femmes, avec au moins $1$ jour d’abstinence par semaine et un maximum de $4$ verres en une occasion.

💡 Astuce mémo

Usage simple → usage à risque → usage nocif → dépendance

📖 3. Installation et mécanismes de l’addiction

🔑 Notions clés & Définitions

• Modèle biopsychosocial : Intègre les facteurs biologiques, sociologiques et psychologiques de l’addiction et a influencé la nosographie, notamment le DSM et la CIM, à partir des années 1980.

📝 Points essentiels

• L’installation de l’addiction associe la répétition des prises, la tolérance, la sensation de plaisir, l’incitation à rechercher le produit et le craving compulsif. — Berridge et Robinson

📌 La dépendance psychique est obligatoire dans l’addiction et durable, tandis que la dépendance physique est variable selon les produits, non obligatoire et souvent de durée plus courte.

• Le risque addictif dépend de l’interaction entre les caractéristiques du produit, la vulnérabilité de l’individu et son exposition, selon le modèle Produit × Vulnérabilité × Exposition.

💡 Astuce mémo

Liking → wanting → must/craving

📖 4. Produits, consommation et risques

🔑 Notions clés & Définitions

• Binge drinking : Consommation d’au moins 5 verres standards chez l’homme ou 4 chez la femme en environ 2 heures, entraînant une alcoolémie d’au moins 0,8 g/L.

★ À maîtriser

• Le cannabis contient principalement du delta-9-tétrahydrocannabinol, avec environ 6 % de THC dans l’herbe et 10 % dans la résine, les concentrations pouvant atteindre 20 % et 30 % grâce aux techniques horticoles et aux croisements.

• La dépendance à l’héroïne s’installe rapidement chez la majorité des usagers et alterne des phases de soulagement euphorique avec des états de manque provoquant anxiété et agitation.

Compléments

• Les questionnaires de repérage sont:
  • FACE et AUDIT-C pour l’alcool
  • CAST pour le cannabis
  • DAST pour les drogues
  • ADOSPA pour les adolescents

💡 Astuce mémo

Usage simple sans dommage ≠ usage à risque avec conséquences possibles

📖 5. Neurobiologie et prise en charge

🔑 Notions clés & Définitions

• Système de récompense : Appartient au système limbique et comprend notamment l’aire tegmentale ventrale, riche en neurones dopaminergiques, et le noyau accumbens où ces neurones se projettent.

★ À maîtriser

• Les substances addictives activent les voies dopaminergiques méso-cortico-limbiques, augmentent la dopamine du noyau accumbens, renforcent l’apprentissage associé au produit, sensibilisent les circuits et déclenchent la recherche de consommation.

Compléments

• La modalité de consommation la plus addictogène est l’inhalation, avec un effet en moins de $10$ secondes, suivie de l’injection, du sniffing puis de l’ingestion.

• La rémission est précoce entre 3 et 12 mois d’abstinence et durable à partir de 12 mois.

💡 Astuce mémo

Sensibilisation du système de récompense → craving → rechute

📖 6. Conséquences neurologiques et comorbidités

🔑 Notions clés & Définitions

• Comorbidité psychiatrique : OMS, 1995 — Cooccurrence chez une même personne d’un trouble dû à la consommation d’une substance psychoactive et d’un autre trouble psychiatrique, sans que cette définition implique un lien causal.

★ À maîtriser

• Les intoxications peuvent provoquer un syndrome confusionnel, des mouvements anormaux, une crise d’épilepsie ou un coma, tandis que les consommations chroniques peuvent entraîner des troubles cognitifs, des AVC, des insomnies, des apnées du sommeil, des douleurs chroniques, des polyneuropathies et une myopathie.

• L’alcool augmente le risque d’AVC ischémique et surtout hémorragique, et une alcoolisation ponctuelle importante représente 20 % des AVC ischémiques chez les sujets de moins de 40 ans.

• Environ un tiers des personnes ayant un trouble mental présentent une pathologie addictive hors tabac, et près de la moitié des personnes ayant une pathologie addictive présentent une pathologie psychiatrique.

• La pathologie duelle peut résulter d’un trouble mental favorisant l’addiction, d’une substance induisant ou prolongeant les symptômes psychiatriques, ou d’une vulnérabilité génétique et environnementale partagée.

Compléments

• La neuropathie périphérique alcoolique est une neuropathie distale symétrique, axonale, sensitive et motrice, souvent en chaussette, potentiellement invalidante et seulement lentement et incomplètement réversible après le sevrage.

💡 Astuce mémo

Trouble mental → addiction pour s’autosoulager, mais addiction → symptômes psychiatriques

📖 7. Repérage et prévention

📝 Points essentiels

• La prévention des addictions repose notamment sur la sensibilisation des jeunes, la réduction de l’exposition et de l’accessibilité des produits, les interventions brèves motivationnelles, les dispositifs d’écoute et le développement des compétences psychosociales.

• La prise en charge doit être personnalisée, globale et biopsychosociale, en visant la réduction des risques, l’arrêt éventuel, le rétablissement, la qualité de vie et la prévention de la rechute.

💡 Astuce mémo

Repérer → réduire les risques → traiter → prévenir la rechute

📖 8. Comorbidités psychiatriques et addictions

★ À maîtriser

• Chez les personnes souffrant d’un trouble mental, le taux de tabagisme est deux à quatre fois supérieur à celui de la population générale, et 70 à 80 % des patients schizophrènes fument.

• En cas de comorbidité psychiatrique, l’initiation au tabac est plus précoce, la consommation et la dépendance sont plus fortes, l’arrêt est plus difficile et les comorbidités psychologiques, cognitives et médicales sont plus importantes.

• Le cannabis peut induire des symptômes psychotiques dans 15 % des cas, avec des effets psychomimétiques plus marqués en cas de vulnérabilité et selon la dose consommée.

• Les études longitudinales et deux méta-analyses indiquent que les sujets dépendants au cannabis présentent environ deux fois plus de risque de troubles psychotiques, notamment en cas de consommation avant 15 ans, d’effet dose-dépendant, de prédisposition à la schizophrénie ou de polymorphisme de la COMT.

Compléments

• Parmi les patients fumeurs atteints de troubles psychiatriques, 20 % ont l’intention d’arrêter dans le mois et 40 % dans les six mois, des taux comparables à ceux de la population générale.

• Chez les patients souffrant de schizophrénie, la consommation de cannabis est associée à une survenue de la maladie environ 2,5 ans plus précoce et à davantage d’hospitalisations, de défauts d’observance, de désinsertion sociale et de déclin cognitif.

💡 Astuce mémo

Vulnérabilité psychiatrique → consommation plus précoce, dépendance plus forte et arrêt plus difficile

📖 9. Histoire et pratiques de réduction des risques

📝 Points essentiels

• La réduction des risques au CSAPA comprend notamment:
  • l’évaluation des consommations
  • les TROD VIH-VHC-VHB
  • l’accès au matériel de consommation
  • la délivrance de naloxone
  • la vaccination

💡 Astuce mémo

Seringues → dépistage → traitements de substitution → dispositifs médico-sociaux

📖 10. Salles de consommation à moindre risque

🔑 Notions clés & Définitions

• Salle de consommation à moindre risque : Structure médico-sociale où des usagers, souvent précaires, consomment des substances illicites injectées, sniffées ou fumées sous la supervision de professionnels sociaux et sanitaires.

★ À maîtriser

📌 Dans une SCMR, l’accès est réservé aux personnes munies d’une carte d’admission, le deal est interdit et les usagers doivent apporter et déclarer ce qu’ils vont consommer.

• Les SCMR réduisent les pratiques à risque d’infection et d’overdose, les injections dans l’espace public et les nuisances sociales, tout en favorisant l’entrée dans les soins des usagers précarisés.

Compléments

• Chez les usagers étudiés, 14,3 % déclaraient avoir partagé leur seringue au cours du dernier mois, 26,8 % leur petit matériel et 39 % une pipe à crack.

• L’évaluation française des SCMR a montré une diminution par trois du nombre de seringues abandonnées dans l’espace public et une projection de 11 millions d’euros de coûts médicaux évités sur dix ans chez les usagers fréquentant ces salles.

💡 Astuce mémo

Consommation supervisée ≠ incitation à consommer

📖 11. Trouble de l’usage de l’alcool

🔑 Notions clés & Définitions

• Trouble de l’usage de l’alcool : Conduite addictive définie par des critères qualitatifs du DSM-V, notamment le craving, la perte de contrôle et la poursuite de la consommation malgré ses conséquences.

📝 Points essentiels

📌 Le trouble de l’usage de l’alcool repose sur des critères qualitatifs de conduite addictive, tandis que les troubles liés à l’usage reposent sur les conséquences quantitatives de la consommation.

• Une unité d’alcool correspond notamment à:
  • un demi de bière à 5 degrés
  • 10 cl de champagne
  • 10 cl de vin
  • 3 cl de pastis
  • 3 cl de whisky
  • 3 cl de spiritueux

📌 Les repères de consommation sont d’au maximum 2 unités d’alcool par jour, 10 unités par semaine et 5 jours avec alcool, chez les hommes comme chez les femmes.

📐 Formule — L’alcoolémie se calcule par le rapport entre la quantité d’alcool absorbé en grammes et l’eau totale en litres, l’eau totale étant estimée par $poids \times coefficient\ d’eau$ avec un coefficient de 0,6 chez les femmes et de 0,7 chez les hommes.

📖 12. Complications et traitements de l’alcool

📝 Points essentiels

• Les conséquences de l’alcool comprennent notamment 41 000 décès par an, environ 50 % des faits de délinquance et une mortalité attribuée principalement aux cancers à 39 %, aux maladies cardiovasculaires à 24 % et aux conséquences digestives à 16,5 %.

• Le binge drinking correspond à une consommation de 4 à 5 unités jusqu’à 14 unités en deux heures, avec une alcoolémie supérieure à 0,8 g/L.

• La maladie alcoolique du foie évolue de la stéatose à la stéato-hépatite, puis à la cirrhose et au cancer, avec une progression vers la cirrhose d’environ 10 % après stéatose et 40 % après stéato-hépatite.

• L’encéphalopathie de Gayet-Wernicke est liée à une carence en vitamine B1 et doit être évoquée devant une atteinte oculomotrice, des troubles cérébelleux ou une confusion ou des troubles cognitifs; elle se traite en urgence par vitamine B1 parentérale.

• 🔄 La prise en charge du sevrage alcoolique repose sur: la plus petite dose efficace de benzodiazépine pendant la durée la plus courte, une hydratation adaptée, une vitaminothérapie B1, une surveillance rapprochée

💡 Astuce mémo

Sevrage alcoolique → déséquilibre GABA-glutamate → risque convulsif et delirium tremens

📖 13. Urgences et interventions addictologiques

📝 Points essentiels

• Aux urgences, environ 30 % des passages sont en lien direct ou indirect avec l’alcool, et près de 80 % des ivresses aiguës concernent des patients présentant un trouble de l’usage de l’alcool.

📌 En contexte d’urgence, l’intervention addictologique débute après la stabilisation clinique globale, qui reste prioritaire, notamment pour prévenir les accidents de sevrage et traiter un éventuel surdosage.

• Le sevrage alcoolique dure en moyenne 5 à 10 jours, est maximal pendant les deux premiers jours et peut être potentiellement mortel en raison des convulsions et du delirium tremens.

• Le delirium tremens survient dans 5 à 20 % des sevrages alcooliques et sa mortalité est de 5 à 15 % sans traitement contre moins de 1 % avec traitement.

• En cas de surdosage, l’alcool ne possède pas d’antagoniste spécifique, le flumazénil antagonise les benzodiazépines et la naloxone antagonise les opiacés.

• 🔄 L’intervention brève RPIB consiste à:

  1. restituer les résultats
  2. informer sur les risques
  3. évaluer les risques personnels
  4. explorer les attentes et la motivation
  5. proposer des objectifs au choix du patient
  6. organiser une réévaluation

💡 Astuce mémo

Stabiliser → surveiller le sevrage → réduire les risques → orienter vers les soins

📖 14. Prise en charge de l’alcoolisation

🔑 Notions clés & Définitions

• Alcoolisation ponctuelle importante : Consommation massive et rapide d’alcool correspondant à au moins 6 verres standards en une occasion en France, ou 5 verres chez les mineurs, avec pour objectif une ivresse rapide.

★ À maîtriser

📌 L’abstinence correspond à l’arrêt total et définitif de la consommation avec prévention de la rechute après le sevrage, tandis que la gestion de consommation vise une diminution significative selon les critères de l’OMS.

• Le sevrage alcoolique comprend les éléments suivants: une prise en charge de 5 à 14 jours ou davantage, un bilan des comorbidités, un bilan cognitif, un bilan social, des entretiens familiaux, un travail motivationnel

• Le repérage précoce de l’usage problématique d’alcool repose notamment sur l’AUDIT-C, l’intervention brève et des stratégies de prévention ciblées chez les jeunes adultes.

Compléments

• Chez les 18-24 ans en France, l’alcoolisation ponctuelle importante mensuelle concerne 33,1 % des hommes et 20,3 % des femmes, tandis que 80 % des jeunes ont déjà testé l’alcool.

💡 Astuce mémo

Repérer, intervenir, prévenir la rechute

📖 15. Dépendance tabagique et complications

🔑 Notions clés & Définitions

• Dépendance tabagique : Maladie chronique caractérisée par une forte addiction, une perte de contrôle, un syndrome de sevrage et un craving, avec des rechutes fréquentes.

★ À maîtriser

• Le tabagisme au long cours entraîne une issue fatale dans deux cas sur trois lorsque le patient fume toute sa vie et ne s’arrête pas.

• La nicotine active le système de récompense cérébral en se fixant aux récepteurs nicotiniques, ce qui augmente la dopamine et entretient la dépendance.

• Le tabagisme est la première cause évitable de mort prématurée dans le monde et provoque au moins 6 millions de décès par an, soit environ 10 % de la mortalité mondiale, dont 73 000 décès en France.

• Les formes de consommation citées sont:

  • la cigarette
  • le cigare
  • la pipe
  • le narghilé
  • la chicha

Compléments

• La demi-vie plasmatique de la nicotine est variable selon les sujets et se situe entre $1\ h$ et $4\ h$.

📌 Les métaboliseurs lents de la nicotine consomment et inhalent moins de fumée, tandis que les métaboliseurs rapides consomment et s’exposent davantage et présentent un risque accru de pathologie liée au tabac.

• Après trois ans de sevrage tabagique chez une personne vivant avec le VIH, le risque cardiaque devient équivalent à celui d’un non-fumeur.

💡 Astuce mémo

Nicotine → système de récompense → dépendance et craving

📖 16. Sevrage tabagique et traitements

★ À maîtriser

• Le monoxyde de carbone dans l’air expiré indique l’intensité de l’inhalation tabagique, et la valeur seuil d’abstinence est de 7 ppm.

• 🔄 La prise en charge suit trois phases:

  1. préparation
  2. sevrage avec arrêt effectif et contrôle des dépendances
  3. suivi et prévention de la reprise

📌 L’association d’une thérapie cognitivo-comportementale et d’une pharmacothérapie est plus efficace qu’une pharmacothérapie seule.

• Le traitement nicotinique substitutif est le premier traitement d’aide à l’arrêt et l’association d’une forme transdermique à une forme d’action rapide améliore les résultats.

Compléments

• Une cigarette délivre au moins $1\ mg$ de nicotine à substituer par une dose équivalente de traitement nicotinique substitutif, complétée par une forme orale à la demande.

• La varénicline est le médicament le plus efficace en monothérapie, à la posologie de 1 mg deux fois par jour, mais elle est contre-indiquée chez la femme enceinte.

💡 Astuce mémo

Préparer, sevrer, suivre

📖 17. Situations cliniques en tabacologie

★ À maîtriser

• Chez la femme enceinte, l’arrêt du tabac est une urgence thérapeutique à proposer le plus tôt possible, car le tabagisme expose notamment au retard de développement, à la grossesse extra-utérine, à la mort subite et aux problèmes d’allaitement.

• Chez la femme enceinte, la varénicline et le bupropion sont contre-indiqués, tandis que la thérapie cognitivo-comportementale est essayée avant une substitution nicotinique si nécessaire.

Compléments

• La séance de pleine conscience face au craving consiste à repérer les sensations corporelles, les ressentir et les décrire avec bienveillance, puis à observer leur évolution jusqu’à l’extinction de l’envie.

📖 18. Stades du changement

🔑 Notions clés & Définitions

• Efficacité personnelle : Degré de confiance d’un individu dans sa capacité propre à changer et composante majeure du passage à l’action.
• Entretien motivationnel : Méthode de communication directive et centrée sur le patient, destinée à augmenter sa motivation intrinsèque et à l’aider à résoudre son ambivalence.

★ À maîtriser

• 🔄 Les six stades du changement sont : (DiClemente et Prochaska):

  1. précontemplation
  2. contemplation
  3. préparation ou détermination
  4. action
  5. maintenance
  6. régression ou rechute

• La rechute peut survenir à n’importe quel stade, constitue une étape normale du processus de changement et survient en moyenne après quatre ou cinq cycles avant l’arrêt.

• L’entretien motivationnel considère le patient comme l’expert de sa propre vie et le soignant comme le spécialiste de la relation thérapeutique, dans une rencontre entre deux experts.

• La peur des conséquences négatives engendre peu ou pas de changement, tandis que les perspectives positives constituent un levier majeur de motivation.

📌 Lorsque la résistance apparaît pendant un entretien motivationnel, le thérapeute doit revoir son action plutôt que renforcer la menace, car l’intensité de la résistance augmente avec la menace ressentie ou la liberté perçue comme menacée.

• Les quatre techniques de base sont:

  • les questions ouvertes
  • l’écoute réflective
  • le résumé
  • la valorisation

• La première phase de l’entretien motivationnel construit la motivation intrinsèque en amplifiant et clarifiant la divergence, tandis que la deuxième phase renforce l’engagement en suscitant les désirs et les projets de changement.

Compléments

• Dans 90 % des cas, le changement de comportement se fait naturellement sans aide professionnelle, même s’il peut être très long à apparaître.

📌 Le reflet simple répète les propos du patient, le reflet double met en évidence son ambivalence et le reflet amplifié exagère prudemment un sentiment pour l’aider à prendre du recul.

• Les trois types de résumés sont:

  • le résumé qui rassemble
  • le résumé de lien
  • le résumé de transition

• Les stratégies de suscitation du discours-changement comprennent:

  • questionner les extrêmes
  • regarder en arrière
  • se projeter dans l’avenir
  • explorer les objectifs et les valeurs

💡 Astuce mémo

Précontemplation → contemplation → préparation → action → maintien → rechute

📊 Tableaux de synthèse

Niveaux de consommation

Principaux antidotes en urgence