Fiche de révision : Amines vasoactives en soins intensifs

📋 Plan du Cours

1. États de choc et perfusion
2. Récepteurs et effets cardiovasculaires
3. Dobutamine et soutien inotrope
4. Dopamine selon la dose
5. Adrénaline et ses indications
6. Noradrénaline et vasoplégie
7. Éphédrine et phényléphrine
8. Isoprénaline et stimulation β

📖 1. États de choc et perfusion

★ À maîtriser

• Les états de choc sont distributifs, comme le sepsis et l’anaphylaxie, hypovolémiques, comme l’hémorragie et la déshydratation, cardiogéniques, comme le syndrome coronarien aigu et l’arythmie, ou extracardiaques obstructifs, comme l’embolie pulmonaire et le pneumothorax.

• Le premier objectif du traitement d’un état de choc est de maintenir la perfusion des organes vitaux.

📌 La pression artérielle moyenne ciblée doit être supérieure à 60–65 mmHg.

📐 Formule — La pression artérielle moyenne vérifie $TAM = RVS \times DC$, où RVS désigne les résistances vasculaires systémiques et DC le débit cardiaque.

Compléments

📐 Formule — Le débit cardiaque vérifie $DC = FC \times V_{éjection}$.

📖 2. Récepteurs et effets cardiovasculaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Amines : Des substances naturelles ou de synthèse qui produisent un effet cardiovasculaire en se liant à des récepteurs adrénergiques et/ou dopaminergiques.
• Down-régulation : Correspond à une désensibilisation à un agoniste liée à une diminution ou une adaptation des récepteurs.
• Récepteur α1 : Présent notamment sur les cellules musculaires lisses vasculaires, de la peau et du rein, où sa stimulation provoque une vasoconstriction et une augmentation de la pression artérielle.

★ À maîtriser

• Les amines produisent un effet sympathomimétique et sont principalement utilisées pour obtenir un effet inotrope et vasopresseur, afin d’augmenter la TAM.

• Le récepteur β1 prédomine au niveau cardiaque et sa stimulation produit des effets inotrope, chronotrope, bathmotrope et dromotrope positifs.

Compléments

• La stimulation du récepteur β2 provoque une bronchodilatation et une vasodilatation au niveau des bronches et des vaisseaux.

📖 3. Dobutamine et soutien inotrope

🔑 Notions clés & Définitions

• Dobutamine : Un sympathomimétique de synthèse, agoniste β1 et β2 et agoniste-antagoniste α, utilisé principalement pour son effet inotrope positif.

★ À maîtriser

• Au niveau cardiaque, la stimulation β1 et α1 par la dobutamine produit un effet inotrope positif puissant sans effet chronotrope positif majeur initial.

• À partir de 15 μg/kg/min, l’effet β2 vasodilatateur de la dobutamine devient prépondérant, tandis qu’entre 4 et 8 μg/kg/min l’effet α agoniste provoque une vasoconstriction.

• La dobutamine est indiquée dans les syndromes de bas débit, notamment après chirurgie cardiaque, dans certains chocs toxi-infectieux après remplissage et vérification myocardique, dans l’infarctus avec bas débit et dans les embolies pulmonaires massives.

Compléments

• La dobutamine est administrée à une posologie de 5 à 25 μg/kg/min, augmentée par paliers de 2,5 μg/kg/min toutes les 5 minutes jusqu’à l’effet recherché.

• La dobutamine est contre-indiquée en cas d’obstacle au remplissage ou à l’éjection, de cardiomyopathie obstructive, de valvulopathie aortique, d’obstruction dynamique intraventriculaire ou d’hypersensibilité.

📖 4. Dopamine selon la dose

🔑 Notions clés & Définitions

• Dopamine : Une amine sécrétée par le système nerveux central, précurseur de la noradrénaline et de l’adrénaline, dont les effets dopaminergiques, β et α dépendent de la dose.

★ À maîtriser

• À moins de 5 gamma/kg/min, la dopamine produit une vasodilatation rénale, augmente la diurèse et l’excrétion sodée, avec un effet inotrope.

• Entre 5 et 20 gamma/kg/min, la dopamine stimule les récepteurs β2 et augmente le débit cardiaque par un effet inotrope positif, avec peu d’effet sur la fréquence cardiaque et une diminution des résistances périphériques.

• Au-delà de 20 gamma/kg/min, la dopamine stimule les récepteurs α1 et α2, provoquant une tachycardie, une vasoconstriction et une augmentation de la pression artérielle.

Compléments

• L’effet inotrope positif de la dopamine est moins marqué que celui de la dobutamine, mais la dopamine possède un effet chronotrope positif et très peu d’effets arythmogènes selon le cours.

• La dopamine est indiquée dans le bas débit de chirurgie cardiaque, les chutes tensionnelles importantes, les chocs toxi-infectieux après remplissage et les hypotensions liées à une anesthésie rachidienne ou péridurale.

💡 Astuce mémo

D puis β puis α : rein, cœur, pression

📖 5. Adrénaline et ses indications

🔑 Notions clés & Définitions

• Adrénaline : L’amine de référence stimulant les récepteurs α et β, avec une prédominance des effets β à faible dose et des effets α à dose élevée.

★ À maîtriser

• À faible dose, l’adrénaline provoque des effets inotrope et chronotrope positifs, une vasoconstriction cutanée et une bronchodilatation.

• À forte dose, l’adrénaline stimule les récepteurs α périphériques, augmente les résistances périphériques et élève la TAM.

• L’adrénaline est indiquée dans l’arrêt cardiovasculaire et les détresses cardio-circulatoires des chocs anaphylactique, hémorragique, traumatique, infectieux ou secondaires à une chirurgie cardiaque.

Compléments

• Dans l’arrêt cardiovasculaire, l’adrénaline est administrée à raison de 1 à 5 mg en injection intraveineuse directe selon le protocole.

• La surveillance de l’adrénaline comprend l’ECG, la pression artérielle, la fréquence cardiaque, les douleurs thoraciques et la glycémie, car l’inhibition de l’insulinosécrétion peut provoquer une hyperglycémie.

💡 Astuce mémo

Faible dose : β ; forte dose : α

📖 6. Noradrénaline et vasoplégie

🔑 Notions clés & Définitions

• Noradrénaline : Le précurseur naturel de l’adrénaline, très puissant sur les récepteurs α et plus modéré sur les récepteurs β1.

★ À maîtriser

• La noradrénaline provoque une vasoconstriction généralisée dose-dépendante et une hausse tensionnelle instantanée environ 1,5 fois supérieure à celle de l’adrénaline selon le cours.

• La noradrénaline est le premier choix en soins intensifs devant une hypotension et elle est indiquée notamment dans le collapsus urgent, le choc septique et l’hypotension profonde.

Compléments

• Au niveau cardiaque, la noradrénaline produit des effets inotrope et chronotrope positifs ainsi qu’un effet dromotrope négatif.

• La posologie initiale de noradrénaline est de 0,1 à 0,3 gamma/kg/min diluée dans du G5, puis la posologie d’entretien est de 3 à 5 gamma/kg/min, adaptée à l’état clinique.

• La noradrénaline est contre-indiquée dans le choc hypovolémique et en cas d’hypersensibilité à la substance.

📖 7. Éphédrine et phényléphrine

🔑 Notions clés & Définitions

• Éphédrine : Une amine synthétique, agoniste principalement α1, qui augmente la pression artérielle avec une faible augmentation de la fréquence cardiaque et du débit cardiaque.
• Phényléphrine : Une amine synthétique agoniste α pur, provoquant une vasoconstriction importante sans action cardiaque directe.

★ À maîtriser

• L’éphédrine est utilisée en urgence dans l’hypotension postopératoire et pour renverser l’effet hypotenseur des anesthésiques.

Compléments

• La dose d’éphédrine indiquée est de 5 mg en injection rapide.

• La phényléphrine est utilisée dans les hypotensions réfractaires, à la dose d’un bolus de 100 gamma puis d’environ 40 à 60 gamma/min.

• La phényléphrine est contre-indiquée dans l’insuffisance cardiaque décompensée, car elle augmente la postcharge et diminue ainsi le débit cardiaque.

📖 8. Isoprénaline et stimulation β

🔑 Notions clés & Définitions

• Isoprénaline : Une amine de synthèse stimulant uniquement les récepteurs β1 et β2, avec des effets cardiaques fortement inotrope, chronotrope, bathmotrope et dromotrope positifs.

★ À maîtriser

• L’isoprénaline est environ 30 fois plus puissante que l’adrénaline pour l’effet inotrope et 10 fois plus puissante pour l’effet chronotrope.

• La stimulation β2 par l’isoprénaline provoque une vasodilatation puissante, une diminution des résistances périphériques et une baisse de la pression artérielle.

• L’isoprénaline est indiquée dans les bradycardies symptomatiques des blocs auriculoventriculaires complets, les torsades de pointes lorsque la stimulation rapide est impossible, le bas débit après chirurgie cardiaque et certaines intoxications par bêtabloquants ou digoxine.

Compléments

• L’isoprénaline est contre-indiquée en cas de tachycardie sinusale supérieure à 130, d’hyperexcitabilité auriculaire ou ventriculaire, d’intoxication digitalique, d’insuffisance coronarienne aiguë, d’angor, ou de phase aiguë d’infarctus du myocarde.

📌 La surveillance de l’isoprénaline doit comporter un ECG, y compris pendant l’injection.

📊 Tableaux de synthèse

Amines et récepteurs dominants

Profils des amines périphériques