★ À maîtriser
📌 La thrombose veineuse expose principalement à l’embolie pulmonaire, tandis que la thrombose artérielle peut provoquer une occlusion avec ischémie et nécrose ou une embolie artérielle à distance.
Compléments
Les principaux acteurs de l’hémostase primaire sont la paroi vasculaire, les plaquettes, le facteur Willebrand et le fibrinogène.
L’HNF est administrée par voie intraveineuse ou sous-cutanée, n’est pas absorbée par voie digestive et ne traverse pas la barrière fœtoplacentaire.
La demi-vie de l’HNF administrée par voie intraveineuse varie de 30 à 90 minutes et s’allonge lorsque la dose augmente.
★ À maîtriser
Les HBPM forment avec l’antithrombine III un complexe qui inactive très rapidement le facteur Xa.
L’élimination rénale des HBPM expose à un risque de surdosage en cas d’insuffisance rénale.
Le danaparoïde est principalement indiqué dans la prévention et le traitement des maladies thromboemboliques veineuses chez les patients atteints ou ayant des antécédents de thrombopénie induite par l’héparine.
Les accidents hémorragiques liés aux héparines surviennent dans environ 5 % des cas et peuvent être favorisés par un surdosage, l’âge avancé ou les actes invasifs.
La thrombopénie induite par l’héparine est une complication rare mais grave, observée dans 0,5 à 1 % des cas, qui impose l’arrêt immédiat de l’héparine et l’utilisation de danaparoïde.
Compléments
★ À maîtriser
Le dabigatran est un inhibiteur direct, compétitif et réversible de la thrombine, activé après administration orale du dabigatran etexilate.
Les inducteurs de la glycoprotéine P diminuent l’effet anticoagulant du dabigatran, tandis que les inhibiteurs de la glycoprotéine P augmentent son exposition.
Compléments
Le dabigatran est faiblement lié aux protéines plasmatiques, n’est pas métabolisé par le cytochrome P450 et constitue un substrat de la glycoprotéine P.
Le rivaroxaban est lié à 95 % aux protéines plasmatiques, métabolisé par CYP3A4 et CYP2J2, et constitue un substrat de la glycoprotéine P.
★ À maîtriser
📌 Le risque hémorragique des AVK augmente lorsque l’INR dépasse 5, et la prise en charge peut comprendre la suspension du traitement, la vitamine K et un concentré de facteurs vitamine-K-dépendants.
La surveillance biologique des AVK repose sur un INR tous les 2 à 3 jours au début, une fois par semaine pendant le premier mois, puis une fois par mois.
Les AVK sont contre-indiqués au premier et au troisième trimestre de la grossesse, tandis que la warfarine est la seule AVK pouvant être administrée à la femme allaitante.
Compléments
La vitamine K intervient aussi dans la synthèse des protéines C et S, qui sont des inhibiteurs physiologiques de la coagulation.
Les AVK sont absorbés par voie orale, sont liés à plus de 95 % aux protéines plasmatiques et sont métabolisés notamment par CYP2C9 et CYP2C19.
La demi-vie d’élimination est de 8 à 10 heures pour l’acénocoumarol et de 35 heures pour la warfarine.
★ À maîtriser
L’activation plaquettaire participe à la formation du thrombus artériel par la synthèse de thromboxane A2, la sécrétion d’ADP et la fixation du fibrinogène sur le récepteur GPIIb/IIIa.
Le principal effet indésirable des antiagrégants plaquettaires est l’hémorragie, dont le risque est majoré par l’association avec l’héparine ou les AVK.
Compléments
Après l’arrêt de l’aspirine, l’effet antiagrégant n’est plus détectable après 8 à 10 jours, tandis que la compétence hémostatique est récupérée après 3 à 4 jours.
Le clopidogrel est indiqué en prévention secondaire après infarctus du myocarde, AVC ischémique ou artériopathie oblitérante des membres inférieurs, ainsi que dans le syndrome coronarien aigu associé à l’aspirine.
★ À maîtriser
L’anesthésie générale associe successivement des sédatifs ou hypnotiques, des analgésiques intraveineux et éventuellement des curares pour abolir le tonus musculaire.
Les principaux risques de l’anesthésie générale sont la dépression respiratoire et les perturbations de la régulation cardiovasculaire.
La surveillance infirmière d’un patient anesthésié comprend les paramètres ventilatoires, la FIO2, l’ETCO2, la saturation, la fréquence cardiaque, la pression artérielle, l’ECG, la température centrale et les pertes sanguines.
Compléments
Le propofol est un anesthésique général intraveineux d’action rapide, avec un délai d’environ 30 secondes, une courte durée d’action et un réveil rapide bien supporté.
Les morphiniques majeurs utilisés en anesthésie comprennent le fentanyl, le sufentanil et l’alfentanil, dont la puissance analgésique est supérieure à 50 fois celle de la morphine.
★ À maîtriser
📌 Les anesthésies locales comprennent les techniques d’infiltration, de conduction et de surface, tandis que les anesthésies locorégionales comprennent notamment la rachianesthésie et la péridurale.
📌 Un vasoconstricteur ne doit jamais être utilisé pour l’anesthésie locale des extrémités en raison du risque de nécrose ischémique.
📌 Les cristalloïdes agissent principalement par l’osmolalité, tandis que les colloïdes agissent principalement par pouvoir oncotique.
📌 Les cristalloïdes hypertoniques doivent toujours être dilués avant leur perfusion intraveineuse.
Compléments
Les anesthésiques locaux peuvent provoquer des troubles neurologiques centraux, une dépression respiratoire et une dépression cardiocirculatoire pouvant aller jusqu’au choc.
L’albumine humaine exerce un pouvoir oncotique et sa durée d’action est de 6 à 8 heures.
★ À maîtriser
Les gélatines sont des polypeptides obtenus par hydrolyse du collagène d’origine animale, avec un pouvoir d’expansion volémique proche de 0,8 et une durée d’action de 4 à 5 heures.
Les hydroxyéthylamidons sont des polysaccharides modifiés extraits du maïs riche en amylopectine, avec un pouvoir d’expansion volémique compris entre 1 et 1,4 et une durée d’action de 4 à 8 heures.
Les colloïdes sont indiqués dans les défaillances circulatoires aiguës, notamment les chocs hypovolémique, hémorragique, toxi-infectieux, traumatique et les brûlures étendues.
Les colloïdes sont contre-indiqués en cas d’allergie, de grossesse, d’hémophilie ou de maladie de Willebrand.
Une réaction peu sévère pendant la perfusion impose de diminuer le débit et de renforcer la surveillance, tandis qu’une réaction sévère ou persistante impose l’arrêt immédiat de la perfusion.
Compléments
★ À maîtriser
L’adrénaline est indiquée dans l’arrêt cardiaque sur asystolie et dans les détresses cardiorespiratoires avec état de choc, notamment anaphylactique, hémorragique, traumatique, infectieux ou cardiogénique.
L’effet de la dopamine dépend de la dose : à moins de 5 µg/kg/min elle augmente le débit sanguin rénal, entre 5 et 20 µg/kg/min elle augmente le débit cardiaque et diminue les résistances périphériques, et au-delà de 20 µg/kg/min elle provoque une vasoconstriction périphérique.
La noradrénaline stimule très fortement les récepteurs alpha-adrénergiques et faiblement les récepteurs bêta-adrénergiques ; elle est indiquée notamment dans le choc septique avec vasodilatation artérielle.
Les amines vasoactives s’administrent de préférence par voie centrale, avec une pompe ou un pousse-seringue à débit constant, seules et sans bolus rapides.
Compléments
★ À maîtriser
📌 En cas d’exposition cutanée ou oculaire, il faut laver à l’eau courante, car une neutralisation chimique peut dégager une forte chaleur et aggraver les lésions.
📌 Le vomissement provoqué et le lavage gastrique sont contre-indiqués après ingestion de caustiques ou de solvants pétroliers, en cas de convulsions et chez les patients inconscients sauf sous intubation endotrachéale.
Compléments
Le lavage gastrique est surtout efficace lorsqu’il est réalisé dans les 1 à 2 heures suivant l’ingestion, et le charbon activé est principalement efficace lorsqu’il est administré dans l’heure.
L’alcalinisation des urines favorise l’élimination des acides faibles ionisés à pH alcalin, notamment les barbituriques et les salicylés.
L’hémodialyse élimine les molécules hydrosolubles de faible poids moléculaire qui sont peu liées aux protéines plasmatiques, notamment le méthanol et l’antigel.
★ À maîtriser
📌 Après l’arrêt de la perfusion de naloxone, le patient doit être observé au moins 2 heures, ou 24 heures en cas d’opiacé à longue demi-vie comme la méthadone, en raison du risque de récidive de la dépression respiratoire.
Dans l’intoxication aux organophosphorés ou aux carbamates, l’atropine est injectée jusqu’à réduction des sécrétions bronchiques ; chez l’adulte, la dose est de 2 mg IV toutes les 2 à 10 minutes.
La pralidoxime ou l’obidoxime est administrée en complément de l’atropine pour les symptômes nicotiniques des pesticides organophosphorés, en réactivant les cholinestérases si elle est injectée précocement dans les 24 à 48 heures.
La protamine neutralise un excès d’héparine, tandis que la vitamine K est utilisée contre un excès d’anticoagulants oraux comme le Sintrom®.
En cas de surdosage en paracétamol dès 150 mg/kg ou 8 g, l’acétylcystéine prévient la nécrose hépatique en augmentant notamment la synthèse de glutathion.
Compléments
★ À maîtriser
📌 Les crèmes sont des émulsions lavables à l’eau adaptées à une pénétration rapide, tandis que les onguents, plus gras, libèrent plus lentement le principe actif.
📌 Les glucocorticoïdes topiques doivent être utilisés à la puissance minimale et pendant la durée la plus courte possible, sans dépasser 30 g de préparation très puissante par semaine ni traiter plus de 30 % de la surface corporelle.
📌 Un traitement chronique par glucocorticoïde topique ne doit jamais être arrêté brutalement, mais diminué progressivement afin d’éviter des phénomènes de rebond.
Compléments
Chez l’adulte de 70 kg, la peau pèse environ 5 kg et possède une surface d’environ 1,8 m² ; elle constitue une barrière, permet l’élimination de toxines et de chaleur et participe à l’absorption cutanée.
Les antifongiques imidazolés traitent les infections dues aux champignons et aux levures, notamment le pityriasis versicolor et certaines mycoses tropicales.
Les dérivés de la vitamine D utilisés dans le psoriasis inhibent la prolifération des kératinocytes et favorisent leur différenciation, mais ne doivent être appliqués ni sur le visage ni avec l’acide salicylique.
★ À maîtriser
📌 Les collyres et les pommades ophtalmologiques doivent être stériles ; après ouverture, un collyre se conserve au maximum un mois, s’applique généralement trois fois par jour et une pommade une fois le soir.
📌 Les anesthésiques locaux ophtalmiques ne doivent jamais être utilisés sans avis ophtalmologique, car ils peuvent provoquer de graves lésions cornéennes.
📌 Les gouttes destinées à l’otite externe ne doivent pas être utilisées en cas d’otite moyenne avec tympan perforé, car l’anesthésique local peut provoquer une atteinte cochléaire.
Compléments
Les infections vulvo-vaginales à Candida peuvent être traitées localement par miconazole, butoconazole ou clotrimazole pendant 1 à 7 jours.
Les gouttes antalgiques Otalgan® associent phénazone et lidocaïne, tandis qu’Otocalmine® associe phénazone et procaïne.
★ À maîtriser
📌 L’étiquette d’une seringue doit mentionner le patient, la spécialité ou sa DCI, le dosage, la voie IV ou SC, l’heure de préparation et le nom de l’infirmier préparateur.
📌 Une préparation injectable doit être posée dans les 30 minutes suivant sa préparation et, lorsqu’elle est réalisée par un infirmier, être posée par ce même infirmier.
Compléments
Un pousse-seringue comprend notamment un berceau de seringue, un clamp de détection, un chariot-piston et un clavier de commande.
Une pompe à perfusion comprend un moteur, un système d’entraînement, un régulateur de débit, des dispositifs de réglage et d’alarme ainsi qu’une batterie prenant le relais en cas de panne secteur.
📌 Tout dispositif électrique de perfusion doit être régulièrement contrôlé selon la date de visite indiquée par sa vignette, et toute anomalie doit être signalée à la matériovigilance de l’établissement de santé.
À chaque visite auprès d’un nourrisson, l’infirmier contrôle visuellement la ligne de perfusion et vérifie la concordance entre le débit horaire affiché, la quantité déjà perfusée et le volume restant à perfuser.
Certaines thérapeutiques administrées par seringue électrique ou pompe à perfusion, notamment l’insuline et les antibiotiques, nécessitent un double contrôle lors de leur préparation.
★ À maîtriser
La pompe à perfusion s’intercale sur la tubulure entre la poche contenant le produit et le patient afin de réguler la perfusion grâce à des systèmes d’alarme et de sécurité.
La pompe comprend un système d’entraînement à pistons ou par déformation du corps de pompe, un moteur électrique, un régulateur de débit ou cassette, des systèmes de contrôle et de sécurité, ainsi qu’une batterie interne prenant le relais en cas de panne du secteur à 220 V.
Compléments
📌 La pompe doit être utilisée horizontalement, posée sur une table ou fixée avec son accessoire incorporé sur un pied à perfusion, sans être placée à une hauteur trop élevée.
★ À maîtriser
La cicatrisation en milieu humide favorise la migration des cellules immunitaires pendant la phase inflammatoire, des fibroblastes pendant la phase fibroblastique et des cellules épidermiques pendant la ré-épidermisation.
La cicatrisation en milieu humide nécessite des pansements adaptés qui évitent à la fois le dessèchement et la macération de la plaie.
Compléments
Humidité adaptée → migrations cellulaires → cicatrisation
📌 Le pansement primaire est en contact direct avec la plaie, tandis que les pansements secondaire et tertiaire n’ont pas de contact direct mais influencent l’action du pansement primaire.
Un pansement idéal est adapté au niveau des exsudats, limite les risques d’infection de l’intérieur vers l’extérieur et inversement, est indolore et atraumatique, hypoallergénique et d’un coût acceptable.
Le choix d’un pansement dépend notamment de la charge bactérienne, de la couleur de la plaie, de l’exsudat et de sa profondeur.
Les pansements non adhérents absorbent l’humidité et réduisent l’adhérence, ce qui les indique comme pansements primaires pour les plaies présentant un risque d’adhérence.
Les films de polyuréthane sont transparents, semi-occlusifs et perméables à l’air, et sont utilisés comme pansements primaires des plaies superficielles, en prévention ou protection, ainsi que comme pansements secondaires.
Les alginates sont composés de sels de calcium et de sodium d’acides alginiques, parfois additionnés de carboxyméthylcellulose sodique, et possèdent une propriété hémostatique.
Les alginates sont des pansements primaires pour les plaies superficielles à profondes, fibrineuses à bourgeonnantes et exsudatives à fortement exsudatives, avec un temps de pose de 24 à 48 heures selon la saturation du pansement secondaire.
Les hydrocapillaires ont une capacité d’absorption très importante, rapide et partiellement verticale, sont non occlusifs et s’utilisent pour des plaies superficielles à profondes exsudatives à fortement exsudatives, avec une pose de 1 à 7 jours selon la saturation.
Les hydrocolloïdes complets ont une absorption variable mais lente, une perméabilité occlusive à semi-perméable faible et s’utilisent surtout sur des plaies superficielles peu à moyennement exsudatives, avec une pose de 1 à 7 jours selon la saturation.
Les hydrogels ont une capacité de réhydratation importante et s’utilisent comme pansements primaires sur des plaies superficielles à profondes, nécrotiques à fibrineuses sèches, sous un pansement secondaire non directement absorbant.
Les pansements à l’argent ionique sont indiqués pour les plaies superficielles à profondes infectées ou à guérison retardée, de peu à fortement exsudatives, avec une pose de 1 à 7 jours selon le type de pansement et sa saturation.
Les pansements au charbon absorbent et neutralisent les odeurs et drainent les exsudats, ce qui les indique notamment pour les plaies purulentes comme pansements primaires ou secondaires.
Les interfaces sont des gazes hydrophiles imprégnées de vaseline, paraffine, silicone, antiseptiques, substances médicamenteuses ou acide hyaluronique; elles n’adhèrent pas à la plaie et laissent passer l’exsudat.
Tenderwet est un coussin de polyacrylate superabsorbant activé par la solution de Ringer, qui stabilise le pH de la plaie, apporte du sodium, du potassium, du chlore et du calcium, déterse, élimine le tissu nécrotique et absorbe l’excès d’exsudat.
Les enzymes, généralement sous forme de pommades à base de collagénase, ont un effet nécrolytique et ramollissent sélectivement les nécroses tenaces dans les plaies infectées ou présentant une colonisation critique.
Primaire au contact, secondaire en couverture
| Classe | Cible | Voie ou particularité |
|---|---|---|
| HNF | Facteurs IIa et Xa via antithrombine | IV ou SC, surveillance du TCA en curatif |
| HBPM | Facteur Xa principalement | Élimination rénale, anti-Xa si insuffisance rénale |
| Dabigatran | Facteur IIa | Inhibiteur direct oral, substrat de la P-gp |
| Rivaroxaban | Facteur Xa | Inhibiteur direct oral, métabolisé par CYP3A4 et CYP2J2 |
| Classe | Cible | Effet |
|---|---|---|
| Aspirine | COX-1 plaquettaire | Diminution du thromboxane A2 |
| Clopidogrel | Récepteurs de l’ADP | Inhibition de l’activation de GPIIb/IIIa |
| Dipyridamole | Recapture de l’ADP | Diminution de la recapture de l’ADP |
| Tirofiban | Récepteur GPIIb/IIIa | Empêche la liaison du fibrinogène |
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1. Quelle succession décrit correctement les trois étapes de l’hémostase ?
2. Quelle est la principale conséquence possible d’une thrombose veineuse ?
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Hémostase — définition ?
Mécanismes physiologiques d'arrêt sanguin
Héparine non fractionnée — poids moléculaire ?
De 4 000 à 40 000 daltons
Hémostase primaire — composantes ?
Paroi vasculaire, plaquettes, facteur Willebrand
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