Fiche de révision : Anesthésiques généraux et locaux

📋 Plan du Cours

1. Définition et objectifs de l’anesthésie
2. Phases et stades de l’anesthésie
3. Évaluation du réveil post-anesthésique
4. Anesthésiques généraux inhalés
5. Anesthésiques généraux injectables
6. Curares et relâchement musculaire
7. Surveillance et sécurité anesthésiques
8. Anesthésie locale et locorégionale
9. Toxicité des anesthésiques locaux

📖 1. Définition et objectifs de l’anesthésie

🔑 Notions clés & Définitions

• Anesthésie : L’obtention d’un état de narcose avec diminution des réactions neurovégétatives et altération des fonctions respiratoires et cardiovasculaires.

★ À maîtriser

• L’anesthésie provoque une perte réversible et temporaire de la conscience et de la sensation douloureuse dans un but thérapeutique, diagnostique ou chirurgical.

• Les trois effets recherchés de l’anesthésie générale sont la narcose, l’analgésie et la myorelaxation.

Compléments

• La narcose est obtenue par les anesthésiques intraveineux ou inhalés et les morphiniques, l’analgésie par les analgésiques et la myorelaxation par les curares.

📖 2. Phases et stades de l’anesthésie

🔑 Notions clés & Définitions

• Préoxygénation : Maintient une pression partielle artérielle en oxygène suffisante entre l’induction et l’intubation.

★ À maîtriser

• 🔄 L’anesthésie générale comprend trois phases:

  1. l’induction ou endormissement
  2. le maintien ou entretien
  3. puis le réveil

• La préparation comprend la prémédication éventuelle, l’installation et l’information du patient, le monitorage des paramètres vitaux, la vérification du matériel et la préoxygénation.

• Les quatre stades de Guedel sont le stade I d’analgésie jusqu’à la perte de conscience, le stade II de délire, le stade III chirurgical et le stade IV de surdosage.

Compléments

• Pendant l’entretien, l’anesthésie est maintenue par l’administration d’anesthésiques, de morphiniques et de curares.

📖 3. Évaluation du réveil post-anesthésique

🔑 Notions clés & Définitions

• Score d’Aldrete modifié : Évalue le réveil post-anesthésique à partir de la motricité, de la respiration, de la variation de la pression artérielle systolique, de la conscience, de la coloration et de la saturation en oxygène.

★ À maîtriser

• Le réveil immédiat correspond à la récupération de la conscience et des réflexes vitaux, le réveil intermédiaire à la récupération psychomotrice et le réveil complet à la récupération intégrale des fonctions cognitives.

📌 Une sortie de la salle de surveillance post-interventionnelle est autorisée si le score d’Aldrete modifié est supérieur à 9 et interdite s’il est inférieur à 9.

Compléments

• Le score d’Aldrete modifié totalise six critères cotés de 0 à 2, pour un score total compris entre 0 et 12.

📖 4. Anesthésiques généraux inhalés

🔑 Notions clés & Définitions

• Concentration alvéolaire minimale : La concentration de vapeur anesthésique dans les alvéoles pour laquelle 50 % des sujets ne présentent plus de réaction motrice à l’incision.

★ À maîtriser

• Les anesthésiques inhalés suivent les étapes de transformation du liquide en gaz, d’inhalation et de distribution dans l’organisme par les alvéoles pulmonaires.

• Les anesthésiques halogénés renforcent l’action du GABA par ouverture des canaux chlorure et hyperpolarisation neuronale, tout en réduisant la libération présynaptique de glutamate.

Compléments

📐 Formule — Une concentration alvéolaire de $1{,}5 \times \mathrm{CAM}$ produit une anesthésie complète chez tous les patients.

• Le protoxyde d’azote est peu puissant mais fortement analgésique, sans activité myorelaxante, et il potentialise les agents anesthésiques lorsqu’il est mélangé à l’oxygène.

• Le sévoflurane permet l’induction ou l’entretien, offre un réveil rapide, est agréable à respirer et ne modifie pas les paramètres hémodynamiques.

💡 Astuce mémo

Halogénés : GABA ; non-halogénés : glutamate

📖 5. Anesthésiques généraux injectables

★ À maîtriser

• Les principaux anesthésiques généraux injectables sont les barbituriques, les benzodiazépines, les morphiniques, l’étomidate, la kétamine, le propofol et l’oxybate de sodium.

• Le thiopental provoque une induction rapide et une narcose puissante sans amnésie, mais il ne peut pas être utilisé pour l’entretien de l’anesthésie.

• Le surdosage en morphiniques majeurs se traite par la naloxone et leur forte dépression respiratoire impose une ventilation assistée.

• L’étomidate a une puissance hypnotique intermédiaire sans effet analgésique et une bonne tolérance respiratoire et cardiovasculaire, mais il peut déclencher une insuffisance corticosurrénale.

• La kétamine est un antagoniste non compétitif des récepteurs NMDA qui produit une anesthésie dissociative avec sédation, analgésie profonde, hypertonie musculaire, yeux ouverts et hallucinations possibles.

Compléments

• Le propofol produit une narcose rapide en 30 à 40 secondes, sa durée d’action est courte de 5 à 10 minutes et son réveil est rapide, sans analgésie.

📖 6. Curares et relâchement musculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Curares : Induisent une paralysie réversible des muscles striés en inhibant la transmission des influx nerveux sur les récepteurs cholinergiques.

★ À maîtriser

• Les curares sont administrés après la perte de conscience car ils sont des adjuvants de l’anesthésie générale et ne suppriment ni la conscience ni la douleur.

• La paralysie du diaphragme et des muscles intercostaux provoquée par les curares peut entraîner un arrêt respiratoire et impose une surveillance.

📌 Les curares dépolarisants, comme le suxaméthonium, sont des agonistes de l’acétylcholine et provoquent une paralysie par dépolarisation, tandis que les curares non dépolarisants sont des antagonistes compétitifs et provoquent d’emblée une paralysie flasque sans dépolarisation membranaire.

Compléments

• La décurarisation peut être obtenue par la néostigmine ou le sugammadex, et la surveillance repose sur un stimulateur de nerf et l’examen clinique.

📖 7. Surveillance et sécurité anesthésiques

★ À maîtriser

• La consultation d’anesthésie, réalisée 48 heures avant l’intervention, évalue les antécédents, les allergies et les traitements afin d’estimer le risque anesthésique et d’adapter le traitement chronique si nécessaire.

📌 La surveillance en SSPI est obligatoire pour tous les patients, sauf ceux pris en charge en réanimation ou en soins intensifs, jusqu’au retour de l’autonomie respiratoire, cardiovasculaire et neurologique et à la décurarisation complète.

• En cas d’hyperthermie maligne due aux anesthésiques halogénés, le traitement est l’administration intraveineuse de dantrolène.

Compléments

• La visite pré-anesthésique est réalisée par l’anesthésiste-réanimateur dans les heures précédant l’intervention afin de mettre en place d’éventuelles modifications.

• La sécurité thérapeutique repose notamment sur un chariot d’anesthésie uniformisé, une seule dilution de médicament et le respect du code couleur SFAR.

📖 8. Anesthésie locale et locorégionale

🔑 Notions clés & Définitions

• Anesthésique local : Bloque réversiblement la conduction nerveuse dans une zone anatomique limitée en bloquant les canaux sodiques.

★ À maîtriser

• L’anesthésie locale vise à éviter l’anesthésie générale et la dépression respiratoire associée, notamment pour la petite chirurgie, l’extraction dentaire et l’exploration endoscopique.

• Les principales techniques sont l’infiltration sous-cutanée, le bloc locorégional d’un nerf, l’anesthésie de surface, la rachianesthésie dans le liquide cérébrospinal et la péridurale dans l’espace péridural extérieur à la dure-mère.

Compléments

• La rachianesthésie est utilisée pour des interventions de courte ou moyenne durée du bas du corps et l’injection intraveineuse y est interdite.

• La lidocaïne peut être utilisée en gel, forme visqueuse, pulvérisation, instillation ou tamponnement pour anesthésier la peau et les muqueuses, tandis que l’association lidocaïne-prilocaïne existe en crème ou en patch avant une ponction.

📖 9. Toxicité des anesthésiques locaux

★ À maîtriser

• La toxicité des anesthésiques locaux dépend de la dose injectée, de la vitesse d’injection, du site d’injection et de la jonction concernée.

• Une toxicité systémique des anesthésiques locaux peut évoluer des étourdissements, vertiges, goût métallique et engourdissement des lèvres vers la confusion, les convulsions, l’apnée et le collapsus.

• Au niveau cardiaque, les anesthésiques locaux dépriment les fonctions cardiovasculaires, provoquent une hypotension et peuvent entraîner un arrêt cardiaque en cas de passage systémique.

📌 Un vasoconstricteur ne doit jamais être utilisé pour l’anesthésie des extrémités en raison du risque de nécrose.

Compléments

📌 L’infirmier doit dépister les effets indésirables neurologiques, cardiovasculaires et allergiques et disposer d’oxygène, de vasopresseurs et d’antihistaminiques dans la pièce.

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des techniques d’anesthésie