Fiche de révision : Anatomie et physiopathologie nerveuse

📋 Plan du Cours

1. Neuroanatomie des nerfs du membre inférieur
2. Dermatomes et territoires sensitifs du membre inférieur
3. Neuroanatomie des nerfs du membre supérieur
4. Tissus conjonctifs et vascularisation des nerfs
5. Physiologie de la compression nerveuse et flux axoplasmique
6. Mise en tension, glissements et tensions du système nerveux
7. Examen neurologique et red flags
8. Examen neurodynamique et tests SLR SLUMP ULNT
9. Réponses physiologiques et différentiation à distance
10. Conclusion clinique et apprentissages attendus

📖 1. Neuroanatomie des nerfs du membre inférieur

🔑 Notions clés & Définitions

• Loge postérieure membre inférieur : En anatomie, c’est la région arrière de la cuisse et de la jambe où cheminent notamment des nerfs issus du plexus sacré et des branches terminales.
• Loge antérieure membre inférieur : En anatomie, c’est la région avant de la cuisse et de la jambe où cheminent d’autres structures nerveuses que celles de la loge postérieure.
• Nerf sciatique mixte : Le nerf sciatique est un nerf mixte, branche terminale du plexus sacré, issu de plusieurs racines lombaires et sacrées.
• Nerf tibial mixte : Le nerf tibial est une branche terminale du nerf sciatique, mixte, qui descend vers la jambe puis se termine en branches plantaires.
• Nerf fibulaire commun : Le nerf fibulaire commun est l’autre branche terminale du nerf sciatique, située avec le tibial au niveau de la région poplitée.

📝 Points essentiels

• Le nerf sciatique est issu de L4, L5, S1, S2 et S3.
• Le nerf sciatique passe en inférieur et en externe en avant du piriforme dans 90% des cas, ou dans le piriforme dans 10% des cas.
• Le nerf sciatique passe en arrière des pelvitrochanteriens puis sous les ischiojambiers.
• Le nerf sciatique est séparé du fémur par les insertions du grand adducteur et du chef court du biceps fémoral.
• Le nerf sciatique se divise en nerf tibial et nerf fibulaire commun entre la mi-cuisse et le creux poplité.
• Le nerf tibial est séparé du tibia par le tibial postérieur, le long fléchisseur des orteils et le long fléchisseur de l’hallux.

💡 Astuce mémo

Sciatique = L4-L5-S1-S2-S3, puis Piriforme 90/10, puis sous ischios, puis Tibial/Fibulaire au milieu de cuisse→poplité.

📖 2. Dermatomes et territoires sensitifs du membre inférieur

🔑 Notions clés & Définitions

• Nerf sural : Nerf sensitif issu du nerf tibial, dont le territoire cutané correspond à la face postéro-latérale de la jambe et au bord externe du pied.
• Nerf fibulaire superficiel : Nerf sensitif issu du nerf fibulaire, responsable du territoire cutané du bord antérieur et du dessus du pied en partie externe.
• Nerf fibulaire profond : Nerf sensitif du compartiment antérieur de la jambe, dont le territoire cutané se situe au niveau de la première commissure.
• Nerf saphène : Nerf sensitif issu du nerf fémoral, qui descend le long de la face interne de la cuisse puis de la jambe jusqu’à la malléole interne.

📝 Points essentiels

• Le nerf sural est issu du nerf tibial et sort d’une aponévrose au 1/3 moyen de la jambe.
• Le nerf sural descend en arrière de la malléole externe et se divise en nerf calcanéen latéral et nerf cutané dorsal latéral.
• Le territoire du nerf sural correspond à l’arrière des 2/3 inférieurs et au bord externe de la jambe, ainsi qu’au bord externe du pied.
• Le nerf fibulaire superficiel descend verticalement vers le bas en passant entre long fibulaire et court fibulaire.
• Le nerf fibulaire superficiel traverse l’aponévrose externe en regard du court fibulaire, puis donne les nerfs cutanés dorsaux médial et intermédiaire.
• Le territoire du nerf fibulaire superficiel correspond au bord antérieur et au dessus du pied en dehors du bord externe et de la première commissure.

💡 Astuce mémo

Sural = S arrière + bord externe; Fibulaire superficiel = dessus du pied côté externe (hors 1re commissure).

📖 3. Neuroanatomie des nerfs du membre supérieur

🔑 Notions clés & Définitions

• Nerf médian : Nerf du membre supérieur issu des racines C6 à Th1, responsable d’innervations sensitives et motrices du membre par un trajet axillaire puis brachial et antébrachial.
• Nerf radial : Nerf du membre supérieur issu de C6 à Th1, qui chemine dans la loge postérieure du bras puis se divise en branches superficielle et profonde.
• Nerf ulnaire : Nerf du membre supérieur issu de C8 et Th1, qui passe par le canal brachial médian puis gagne la loge postérieure avant de poursuivre en antérieur.
• Triangle huméro-tricipital : Zone anatomique d’entrée du nerf radial dans la loge postérieure du bras.
• Gouttière radiale : Relief anatomique le long duquel chemine le nerf radial avant sa progression vers la région bicipitale externe.

📝 Points essentiels

• Le nerf médian naît des racines C6, C7, C8 et Th1.
• Le nerf médian prend naissance dans le creux axillaire puis descend dans le canal brachial interne.
• Au coude, le nerf médian passe en interne du muscle latsserus puis entre les deux chefs du rond pronateur.
• Le nerf médian passe en arrière de l’arcade du FSD puis se divise en trois branches : palmaire, motrice, et digitaux palmaires.
• Le nerf radial est innervé par C6, C7, C8 et Th1.
• Le nerf radial entre dans la loge postérieure du bras par le triangle huméro-tricipital puis suit un trajet oblique vers le bas, le dehors et l’avant avant la gouttière radiale puis la gouttière bicipitale externe.

💡 Astuce mémo

Médian = Axillaire → Canal brachial interne → Rond pronateur → Arcade FSD → 3 branches; Radial = Triangle huméro-tricipital → Gouttière radiale → Gouttière bicipitale externe → 2 branches; Ulnaire = C8-Th1 → Canal brachial médian → 1/3 moyen postérieur → Arcade FUC → antérieur.

📖 4. Tissus conjonctifs et vascularisation des nerfs

🔑 Notions clés & Définitions

• Endonèvre : Tissu conjonctif interne qui soutient les fibres nerveuses et contribue à la résistance mécanique du nerf.
• Épinèvre : Tissu conjonctif qui enveloppe le nerf et participe à sa capacité d’amortir la compression grâce à l’élasticité.
• Périnèvre : Enveloppe conjonctive qui renforce le contrôle de l’œdème en rendant le nerf périphérique plus apte à le contenir.
• Racine nerveuse : Zone d’origine du nerf dont le tissu conjonctif est moins riche en épinèvre, ce qui réduit l’élasticité et la résistance à la compression.
• Réseaux intrinsèque et extrinsèque : Deux réseaux vasculaires qui assurent la vascularisation des nerfs périphériques, avec une organisation adaptée aux contraintes mécaniques.

📝 Points essentiels

• Les tissus conjonctifs du nerf (endonèvre, épinèvre, périnèvre) confèrent une élasticité et une résistance à la compression.
• La présence de périnèvre améliore la capacité du nerf périphérique à contrôler l’œdème.
• Le tissu conjonctif des racines nerveuses est dépourvu d’épinèvre et n’est supporté que par une faible quantité de périnèvre.
• Les racines nerveuses sont peu élastiques et offrent peu de résistance à la compression.
• La vascularisation du tissu nerveux doit être importante et continue car le tissu nerveux consomme environ 20% de l’oxygène disponible.
• Les artères nourricières des nerfs périphériques se situent aux points de tension (ex : au niveau du coude).

💡 Astuce mémo

Endo-Épi-Péri = Élastique + Anti-Œdème ; Racine = peu d’Épi → moins de résistance.

📖 5. Physiologie de la compression nerveuse et flux axoplasmique

🔑 Notions clés & Définitions

• Réseaux de vascularisation : Les nerfs périphériques disposent de deux réseaux vasculaires, l’un intrinsèque et l’autre extrinsèque, qui assurent leur perfusion.
• Œdème intraneural : L’œdème intraneural correspond à une accumulation de liquide à l’intérieur du nerf, difficile à évacuer car il n’existe pas de réseau lymphatique intraneural.
• Fibrose intraneurale : La fibrose intraneurale est une transformation cicatricielle qui peut survenir si la compression persiste, au détriment de la mobilité du nerf.
• Neurapraxie : La neurapraxie est une atteinte surtout de la gaine de myéline des fibres myélinisées, observée lors de compressions.
• Axonotmesis : L’axonotmesis est une dégradation des fibres non myélinisées, plus rapide, pouvant survenir quand la compression est importante ou prolongée.

📝 Points essentiels

• La compression nerveuse modifie les gradients de pression intra-nervaux et déclenche congestion veineuse, hypoxie, œdème, puis inflammation.
• L’œdème intraneural s’évacue mal car il n’existe pas de réseau lymphatique intraneural, ce qui peut créer un « mini » syndrome des loges dans le tissu conjonctif nerveux.
• Si la compression dure longtemps ou si le traumatisme est important, l’œdème envahit l’espace intraneural et favorise une fibrose.
• La fibrose rend le nerf adhérent, réduisant sa capacité d’allongement et de glissement par rapport aux structures voisines.
• La compression altère les fibres myélinisées (gaine de myéline) et les fibres non myélinisées, avec une perméabilité accrue des vaisseaux extraneuraux.
• Le transport axoplasmique est un flux continu sans impulsion, partant du corps cellulaire vers les terminaisons et inversement, indispensable au métabolisme neuronal.

💡 Astuce mémo

Compression = pression↑ → veines congestion↑ → hypoxie → œdème (pas de drainage lymphatique) → inflammation puis fibrose; Axon = flux continu antérograde (synapse) et rétrograde (corps cellulaire).

📖 6. Mise en tension, glissements et tensions du système nerveux

🔑 Notions clés & Définitions

• Transport antérograde : Transport axonal qui achemine vers l’extrémité du neurone des éléments nécessaires au maintien de la conduction et de la synapse.
• Transport rétrograde : Transport axonal qui ramène vers le corps cellulaire des éléments depuis les terminaisons nerveuses.
• Flux axoplasmique : Circulation intracellulaire le long de l’axone, dont l’interruption perturbe la transmission nerveuse.
• Glissement nerveux : Déplacement relatif du tissu nerveux lors des mouvements de mise en tension, modifiant la lumière et la vascularisation aux zones de convergence.
• Tensions axiales : Contraintes longitudinales appliquées au nerf qui peuvent limiter sa mobilité et influencer la conduction.

📝 Points essentiels

• Le transport antérograde est rapide (~410 mm/j) et lent (~30 mm/j).
• Le transport antérograde remplace des neurotransmetteurs perdus autour des tissus pour soutenir une conduction prolongée ou répétée.
• Le transport antérograde assure aussi le transport de protéines liées à la nutrition trophique du bouton synaptique.
• La vitesse de transport des protéines de neurotransmission est supérieure à celle des protéines de nutrition trophique.
• Une interruption du flux axoplasmique commence par une défaillance synaptique fatigable et indolore, puis peut évoluer vers une douleur si elle dure.
• Après une interruption prolongée, peuvent apparaître paresthésie, parésie ou hypoesthésie en plus de la douleur éventuelle.

💡 Astuce mémo

Antérograde = « alimente la synapse » : rapide (~410) pour neurotransmission, lent (~30) pour trophique.

📖 7. Examen neurologique et red flags

🔑 Notions clés & Définitions

• Examen neurodynamique : Examen neurologique visant à vérifier si les structures nerveuses sont impliquées dans les symptômes lors de tests spécifiques.
• Red flags : Signaux d’alarme cliniques qui orientent vers une grosse pathologie neurologique nécessitant une prise en charge rapide.
• Dermatome : Zone cutanée innervée par une racine nerveuse, utile pour localiser un déficit sensitif.
• Muscle clé : Muscle principalement contrôlé par un niveau neurologique, utilisé pour repérer un déficit moteur.
• Réflexes ostéo tendineux : Réponses automatiques déclenchées par la percussion d’un tendon, permettant d’évaluer la voie réflexe et le niveau neurologique.

📝 Points essentiels

• Avant l’examen neurologique, réaliser un examen subjectif : localisation, type, circonstances, EVA, facteurs aggravants et diminuants.
• Le DN4 recherche une douleur neuropathique et est positif si le score est >4/10.
• Le LANSS est une autre échelle de recherche de douleur neuropathique mais n’est pas valide en français.
• L’examen neurologique comprend : dermatome, muscles clés, réflexes ostéo tendineux, et évaluation des motoneurones supérieurs.
• Le test de Von Frey Hair évalue la sensibilité mécanique, le light touch la sensibilité tactile, le pinprick la nociception, et le warm detection threshold la sensibilité thermique.
• Table dermatome (membre inférieur) : L3 vaste interne ; L4 hallux ; L5 dessus II-III ; S1 dessus V ; Table dermatome (membre supérieur) : C6 dessus pouce ; C7 dessus II-III ; C8 dessus IV-V.

💡 Astuce mémo

DN4 >4 : douleur neuropathique ; Dermatome = carte cutanée ; Réflexes = niveau neurologique.

📖 8. Examen neurodynamique et tests SLR SLUMP ULNT

🔑 Notions clés & Définitions

• Réflexe cutané plantaire : Réflexe cutané utilisé pour rechercher un signe du motoneurone supérieur lors de l’examen neurologique.
• Hoppeinheim : Test clinique de recherche d’un signe du motoneurone supérieur, classiquement associé à l’évaluation du réflexe cutané plantaire.
• Clonus : Réponse réflexe rythmique recherchée pour objectiver une atteinte du motoneurone supérieur, avec un seuil de répétitions.
• Red Flags neurologiques : Ensemble d’indices cliniques qui orientent vers une pathologie grave nécessitant un avis médical urgent.
• Examen neurodynamique : Test qui évalue la mécanosensibilité du nerf et la mobilité du système nerveux via des contraintes mécaniques contrôlées.

📝 Points essentiels

• Le réflexe quadricipital correspond à L5 pour le contrôle du c.extenseur de l’hallux, et le réflexe achiléen correspond à S1, avec une implication des ischio-jambiers en S1/S2.
• Un dysfonctionnement du motoneurone supérieur entraîne une hyperéflexie et des réflexes polycinétiques.
• Un dysfonctionnement du nerf entraîne une hyporéflexie et des réflexes abolis.
• Pour le motoneurone supérieur, on recherche notamment le réflexe cutané plantaire, Hoppeinheim et un clonus si >5.
• Les red flags incluent plus de deux étages lombaires ou plus d’un étage cervical avec déficit neurologique.
• Une triade positive (dermatome, réflexe, muscles clés) et la présence d’un signe du motoneurone supérieur font partie des red flags à considérer comme urgence potentielle.

💡 Astuce mémo

UMS = Urgence Motoneurone Supérieur : triade + signe + étages multiples = avis urgent.

📖 9. Réponses physiologiques et différentiation à distance

🔑 Notions clés & Définitions

• Modification à distance : Modification à distance : changement de la réponse du système nerveux ou des symptômes quand on mobilise une autre zone que celle qui semble initialement impliquée.
• Diminution de l’amplitude articulaire : Diminution de l’amplitude articulaire : réduction mesurable de la mobilité articulaire observée lors de tests neurodynamiques, liée à la tension neurogène.
• Asymétrie neurodynamique : Asymétrie neurodynamique : différence entre deux côtés concernant amplitude, symptômes, et sensation de fin de mouvement.
• Différenciation à distance : Différenciation à distance : procédure qui vise à distinguer une origine neurogène d’une origine somatique en modifiant la tension nerveuse à distance.
• Examen neurodynamique : Examen neurodynamique : batterie de tests qui met en tension des structures nerveuses pour observer la réponse clinique et guider le diagnostic.

📝 Points essentiels

• Une modification à distance peut entraîner une modification de la réponse (symptômes et/ou mobilité) sans changer directement le segment initialement testé.
• Une diminution de l’amplitude articulaire peut accompagner une réponse neurogène lors des tests, ce qui aide à interpréter la limitation.
• L’asymétrie se juge sur plusieurs critères : amplitude, symptômes, et sensation de fin de mouvement.
• La différenciation à distance repose sur le fait que la mise en tension nerveuse à distance modifie la réponse attendue si l’origine est neurogène.
• Les tests neurodynamiques comparent une mise en tension progressive avec une position de départ neutre pour repérer la réponse somatique vs neurogène.

💡 Astuce mémo

Distance = nerf : si ça change quand tu bouges ailleurs, c’est neurogène.

📖 10. Conclusion clinique et apprentissages attendus

🔑 Notions clés & Définitions

• Signes complexes : Les signes complexes sont des manifestations cliniques difficiles à interpréter car elles ne suivent pas les schémas classiques.
• Niveau d’apprentissage Compréhension : Le niveau d’apprentissage « compréhension » vise à saisir le sens clinique pour pouvoir raisonner face à des questions.
• Niveau d’apprentissage Compréhension et mémorisation : Le niveau d’apprentissage « compréhension et mémorisation » combine l’analyse du contenu et l’acquisition durable des informations.
• Niveau d’apprentissage Compréhension et mémorisation par-cœu : Le niveau d’apprentissage « compréhension et mémorisation par-cœur » impose de connaître le contenu de façon reproductible pour l’examen.
• Questions d’examen à esprit critique : Les questions d’examen à esprit critique demandent d’interpréter et de juger plutôt que de réciter.

📝 Points essentiels

• Les signes complexes ou troublants ne correspondent pas aux schémas classiques et sont donc plus difficiles à interpréter.
• Pour certaines diapositives, l’examen évalue surtout la compréhension, sans nécessité d’apprentissage par cœur.
• Pour d’autres diapositives, les questions sont plus fréquentes et exigent compréhension et mémorisation du contenu.
• Pour d’autres diapositives, l’attendu est compréhension et mémorisation par-cœur, avec au moins une question par diapositive.
• L’ensemble des questions issues des diapositives constitue la moyenne de la note finale.

💡 Astuce mémo

Complexe = difficile à lire ; Examen = Comprendre d’abord, puis mémoriser selon la fréquence et l’exigence (par-cœur quand c’est annoncé).

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Dermatomes (membre inférieur et supérieur)

Réflexes ostéo-tendineux (niveaux)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre le trajet du nerf sciatique : il passe en inférieur et en externe en avant du piriforme (90%) ou dans le piriforme (10%), puis sous les ischiojambiers.
2. Mélanger les territoires sensitifs : sural = arrière des 2/3 inférieurs + bord externe du pied, alors que fibulaire superficiel = bord antérieur et dessus du pied en dehors (hors 1re commissure).
3. Inverser fibulaire superficiel et fibulaire profond : superficiel descend verticalement et traverse l’aponévrose externe, profond naît au col de la fibula et passe vers la loge antérieure.
4. Se tromper sur les racines du sciatique : le cours donne L4, L5, S1, S2, S3 (pas seulement L4-L5-S1).
5. Croire que l’examen neurodynamique sert à “diagnostiquer” directement : il évalue surtout la mécanosensibilité et la mobilité, avec différenciation à distance.
6. Oublier que l’œdème intraneural s’évacue mal car il n’existe pas de réseau lymphatique intraneural, ce qui favorise fibrose si compression prolongée.
7. Confondre neurapraxie et axonotmesis : neurapraxie = atteinte surtout de la gaine de myéline, axonotmesis = dégradation plus rapide des fibres non myélinisées.

✅ Checklist Examen

1. Sciatique : citer ses racines (L4-L5-S1-S2-S3) et son passage par rapport au piriforme (90% en avant, 10% dans), puis sous les ischiojambiers.
2. Sciatique : décrire la séparation du fémur (insertions grand adducteur + chef court biceps fémoral) et la division entre nerf tibial et nerf fibulaire commun entre mi-cuisse et creux poplité.
3. Nerf tibial : préciser sa séparation du tibia (tibial postérieur + long fléchisseur des orteils + long fléchisseur de l’hallux) et sa formation des branches calcanéen médial + plantaires médial et latéral.
4. Nerf sural : rappeler qu’il est issu du tibial, sort d’une aponévrose au 1/3 moyen, descend en arrière de la malléole externe et se divise en calcanéen latéral + cutané dorsal latéral.
5. Nerfs fibulaires : distinguer superficiel (vertical, entre long et court fibulaires, traverse l’aponévrose externe, donne cutanés dorsaux médial/intermédiaire) et profond (col de la fibula, loge antérieure, trajet entre/
6. Dermatomes membre inférieur : associer L3 vaste interne, L4 hallux, L5 dessus II-III, S1 dessus V, et territoires fibulaire superficiel/fibulaire profond/sural (bord antérieur/dessus hors 1re commissure vs 1re commissure
7. Loge antérieure membre inférieur : citer les racines du fémoral (L2-L3-L4) et le trajet du nerf saphène (interne cuisse puis rameaux infra-patellaires puis jusqu’à malléole interne).
8. Membre supérieur : donner racines et trajets clés du médian (C6-C7-C8-Th1, arcade du FSD, 3 branches) et du radial (triangle huméro-tricipital, gouttière radiale puis bicipitale externe, 2 branches).
9. Membre supérieur : donner l’origine et le trajet de l’ulnaire (C8-Th1, canal brachial médian, arcade du FUC, canal de Guyon) et les dermatomes ulnaire/radial/médian.
10. Tissus conjonctifs/vascularisation : relier endonèvre/épinèvre/périnèvre à l’élasticité et au contrôle de l’œdème, et rappeler que les racines sont peu élastiques et sensibles à l’ischémie.
11. Physiologie compression/flux : enchaîner congestion veineuse → hypoxie → œdème → inflammation puis fibrose si persistance, et distinguer neurapraxie (myéline) vs axonotmesis (fibres non myélinisées).
12. Transport axoplasmique et mise en tension : rappeler transport antérograde rapide (~410 mm/j) vs lent (~30 mm/j), interruption (défaillance synaptique fatigable indolore puis douleur) et que la différenciation à distance