Fiche de révision : Antalgiques et antipyrétiques

📋 Plan du Cours

1. Nature et types de douleur
2. Dépistage et évaluation
3. Règles de prise en charge
4. Antalgiques de niveau I
5. Antalgiques de niveau II
6. Morphiniques de niveau III
7. Antagoniste morphinique
8. Gaz analgésique et rôle infirmier

📖 1. Nature et types de douleur

🔑 Notions clés & Définitions

• Douleur : International association for study of pain — Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en des termes évoquant une telle lésion.
• Antalgique : Médicament qui atténue la douleur, tandis qu’un analgésique abolit la sensation douloureuse.

★ À maîtriser

📌 Une douleur aiguë est récente, depuis moins de 6 semaines, et constitue généralement un signal d’alarme, tandis qu’une douleur chronique dure plus de 3 mois et n’est plus forcément un signal d’alarme.

📌 La douleur par excès de nociception résulte d’une stimulation des nocicepteurs et répond souvent aux antalgiques périphériques et centraux, tandis que la douleur neuropathique est liée à une lésion ou une atteinte nerveuse et répond peu aux antalgiques classiques.

Compléments

• Les douleurs neuropathiques peuvent être traitées par des antidépresseurs ou des antiépileptiques.

💡 Astuce mémo

Aiguë = alarme récente ; chronique = douleur prolongée, pas forcément alarme

📖 2. Dépistage et évaluation

★ À maîtriser

📌 L’auto-évaluation est réalisée par un patient communicant et mesure principalement l’intensité de la douleur, tandis que l’hétéro-évaluation est réalisée par un professionnel chez une personne ayant des difficultés de communication et recueille plusieurs types d’informations.

• L’échelle numérique note la douleur de 0, correspondant à une douleur absente, à 10 ou 100, correspondant à la douleur maximale.

• L’échelle Doloplus 2 évalue la douleur comportementale chez la personne âgée ayant des troubles de la communication et un score supérieur à 5 sur 30 indique une douleur.

Compléments

• L’échelle DAN évalue la douleur aiguë d’un nouveau-né à terme ou prématuré lors d’un geste invasif et peut être utilisée jusqu’à l’âge de trois mois.

💡 Astuce mémo

Auto-évaluation = patient communicant ; hétéro-évaluation = communication difficile

📖 3. Règles de prise en charge

📝 Points essentiels

• La douleur doit être évaluée régulièrement avec une échelle avant et après le traitement, puis le traitement doit être adapté à son type et à son efficacité. — OMS

• La voie orale doit être privilégiée et l’inefficacité d’un antalgique commande le passage au palier supérieur. — OMS

• L’échelle des trois paliers de l’OMS concerne les douleurs par excès de nociception et exclut les traitements spécifiques des douleurs neuropathiques.

💡 Astuce mémo

Évaluer → traiter → réévaluer → adapter

📖 4. Antalgiques de niveau I

🔑 Notions clés & Définitions

• Paracétamol : Antalgique et antipyrétique de première intention qui inhibe principalement la synthèse centrale des prostaglandines et possède peu d’effet anti-inflammatoire.
• Néfopam : Analgésique central non morphinique qui inhibe le recaptage de la sérotonine, de la dopamine et de la noradrénaline, sans effet sur le système opioïde.

★ À maîtriser

• Les antalgiques de niveau I sont des antalgiques et antipyrétiques non opioïdes d’action périphérique, utilisés contre la fièvre et les douleurs légères à modérées.

📐 Formule — Chez l’adulte, la dose orale maximale usuelle de paracétamol est de $1\,\mathrm{g}$ par prise et $4\,\mathrm{g}/24\,\mathrm{h}$ en quatre prises espacées de 4 à 6 heures, mais la dose doit être limitée à $3\,\mathrm{g}/\mathrm{jour}$ chez l’adulte.

📐 Formule — Chez l’enfant, la dose de paracétamol est de $60\,\mathrm{mg}/\mathrm{kg}/24\,\mathrm{h}$ en quatre prises espacées de 6 heures, soit $15\,\mathrm{mg}/\mathrm{kg}$ toutes les 6 heures.

📌 Une dose de paracétamol supérieure à 150 mg/kg chez l’adulte expose à une toxicité hépatique grave, traitée précocement par la N-acétylcystéine, idéalement avant 10 heures.

Compléments

• La posologie adulte maximale du néfopam est de $20\,\mathrm{mg}$ toutes les 4 à 6 heures si besoin, sans dépasser $120\,\mathrm{mg}/\mathrm{jour}$.

💡 Astuce mémo

Surdosage de paracétamol → toxicité hépatique

📖 5. Antalgiques de niveau II

🔑 Notions clés & Définitions

• Codéine : Dérivé semi-synthétique de la morphine, opioïde faible se fixant aux récepteurs μ et possédant également une propriété antitussive.

★ À maîtriser

📌 Les antalgiques IIa sont des opioïdes faibles comme la codéine, le tramadol et l’opium, tandis que les antalgiques IIb sont des agonistes-antagonistes morphiniques comme la nalbuphine et la buprénorphine.

📌 Depuis le 1er mars 2025, la codéine et le tramadol, seuls ou associés, sont des médicaments stupéfiants prescrits sur ordonnance sécurisée pour une durée maximale de 12 semaines.

• Le tramadol agit à la fois par fixation aux récepteurs μ et par inhibition du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine.

📌 Les agonistes-antagonistes morphiniques activent certains récepteurs morphiniques et en inactivent d’autres, ce qui entraîne un effet plafond même lorsque la dose augmente.

📌 La buprénorphine doit être administrée par voie sublinguale pour éviter un premier passage hépatique qui la rendrait inefficace par voie orale, et elle est contre-indiquée avec les morphiniques purs.

Compléments

📌 L’association du tramadol avec des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine peut provoquer un syndrome sérotoninergique.

• Les effets indésirables fréquents comprennent:
  • la constipation
  • les nausées et vomissements
  • la somnolence
  • le prurit
  • la dépression respiratoire

💡 Astuce mémo

IIa = opioïdes faibles ; IIb = agonistes-antagonistes à effet plafond

📖 6. Morphiniques de niveau III

🔑 Notions clés & Définitions

• Morphine : Alcaloïde extrait de l’opium et substance opiacée de référence, dont les effets résultent de la fixation aux récepteurs opioïdes.
• PCA : Analgésie contrôlée par le patient qui associe une perfusion continue et des bolus séparés par une période réfractaire.

★ À maîtriser

• 🔄 La titration morphinique suit une progression:

  1. administrer progressivement la morphine
  2. évaluer régulièrement l’analgésie
  3. ajuster la dose
  4. contrôler les effets secondaires

• La morphine orale immédiate agit après environ 30 minutes pendant environ 4 heures, tandis que la morphine orale prolongée agit après 2 à 3 heures pendant 12 à 24 heures.

• La surveillance porte notamment sur:

  • la douleur
  • la conscience
  • la somnolence
  • la fréquence respiratoire
  • le myosis
  • la constipation
  • les nausées et vomissements
  • la rétention urinaire

Compléments

• Le fentanyl transdermique se présente en patchs dosés de 12, 25, 50, 75 ou 100 microgrammes par 24 heures, à poser sur une peau saine et sèche pendant 72 heures sans le couper.

💡 Astuce mémo

Douleur intense → titration → surveillance des effets indésirables

📖 7. Antagoniste morphinique

🔑 Notions clés & Définitions

• Naloxone : Antagoniste spécifique des récepteurs morphinomimétiques et antidote des intoxications aiguës aux opioïdes responsables notamment d’une dépression respiratoire.

📝 Points essentiels

📌 Après l’administration de naloxone, la fréquence respiratoire et l’état clinique du patient doivent être surveillés.

💡 Astuce mémo

Surdosage opioïde → dépression respiratoire → naloxone

📖 8. Gaz analgésique et rôle infirmier

🔑 Notions clés & Définitions

• MEOPA : Mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote utilisé pour une analgésie rapide sans effet anesthésique, hypoxie, dépression respiratoire ni perte de conscience induite.

★ À maîtriser

📌 Dans le cadre de protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin, l’infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques. — HAS

Compléments

• L’absorption et l’élimination du MEOPA sont rapides, en environ 3 minutes, et son administration continue avec un masque respiratoire adapté ne doit pas dépasser 60 minutes.

• Le MEOPA est indiqué pour l’analgésie d’urgence, les actes douloureux courts et la sédation en soins dentaires chez l’adulte et l’enfant, mais il est contre-indiqué notamment en cas de traumatisme crânien ou d’embolie gazeuse.

📊 Tableaux de synthèse

Échelles d’évaluation de la douleur

Paliers antalgiques de l’OMS