★ À maîtriser
Les diurétiques de l’anse sont les diurétiques les plus puissants et leur effet est corrélé à la dose.
Les diurétiques de l’anse sont utilisables en situation d’urgence lorsqu’une déplétion hydrosodée rapide est nécessaire, notamment lors d’un œdème aigu du poumon.
Les diurétiques de l’anse sont les seuls diurétiques utilisables lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 40 mL/mm.
Les principales indications des diurétiques de l’anse sont : l’HTA, les œdèmes rénaux, hépatiques ou pulmonaires, l’insuffisance cardiaque congestive, l’œdème aigu du poumon, les poussées hypertensives sévères, la rétention sodée sévère d’origine cardiaque, rénale ou cirrhotique
Compléments
Les principaux diurétiques de l’anse cités sont :
Les diurétiques de l’anse peuvent provoquer une hyponatrémie, une déshydratation, une hypovolémie, une hypotension orthostatique et une hypokaliémie, cette dernière pouvant allonger l’espace QT et entraîner des torsades de pointe.
La surveillance des diurétiques de l’anse porte sur le poids, la natrémie, la kaliémie et la fonction rénale, ainsi que sur la glycémie chez les diabétiques, l’uricémie chez les goutteux et l’INR lors d’une introduction ou d’un changement de dose.
★ À maîtriser
Les thiazidiques augmentent la diurèse et l’excrétion urinaire de Na+ et de K+, tout en augmentant la réabsorption urinaire du Ca2+ et en diminuant sa résorption intestinale.
Les principales indications des thiazidiques sont : l’HTA, les œdèmes rénaux ou hépatiques, l’insuffisance cardiaque congestive, les hypercalciuries idiopathiques avec lithiases urinaires récidivantes, les diabètes insipides néphrogéniques
La spironolactone (ALDACTONE®) agit par compétition avec l’aldostérone sur ses récepteurs, inhibant ainsi ses effets tubulaires.
La spironolactone augmente l’excrétion du Na+ et la réabsorption du K+ par un mécanisme indirect, ce qui en fait un diurétique épargneur de potassium ou hyperkaliémiant.
Compléments
L’hydrochlorothiazide (ESIDREX®) et l’indapamide (FLUDEX®) sont des diurétiques thiazidiques.
L’effet maximal des diurétiques thiazidiques est limité.
Les effets indésirables des thiazidiques comprennent : une hyponatrémie, une déshydratation, une hypovolémie, une hypotension orthostatique, une hypokaliémie, une élévation de l’uricémie et une baisse de l’uricurie, une élévation de la glycémie, une alcalose métabolique, une hypomagnésémie
L’indapamide est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité aux sulfamides, et les thiazidiques sont contre-indiqués en cas d’encéphalopathie hépatique ou d’insuffisance rénale avec créatininémie supérieure à 25 mg/L.
Les principales indications de la spironolactone sont : l’HTA, l’hyperaldostéronisme primaire, les états œdémateux associés à un hyperaldostéronisme secondaire
La spironolactone peut provoquer une hyperkaliémie et une insuffisance rénale fonctionnelle ; elle est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale ou d’hyperkaliémie, ainsi qu’en association avec un apport de potassium.
Les thiazidiques favorisent la perte de K+, la spironolactone épargne le potassium.
★ À maîtriser
Le système rénine-angiotensine régule la pression artérielle à court et à long terme et favorise le tonus vasculaire, la rétention de Na+ et d’eau ainsi que la sécrétion d’aldostérone.
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion empêchent l’activation de l’angiotensine II et entraînent une vasodilatation.
Compléments
📌 Les ARA2 sont des inhibiteurs compétitifs dont la dissociation lente du récepteur permet une tolérance relative en cas d’oubli.
Les IEC et les ARA2 sont indiqués dans l’HTA et l’insuffisance cardiaque, et peuvent entraîner hypotension brutale ou insuffisance rénale après une déplétion hydrosodée préalable, hyperkaliémie, élévation de la créatininémie et de l’urémie, toux sèche persistante, éruptions cutanées, anémie, neutropénie, thrombopénie et protéinurie.
Les IEC et les ARA2 sont contre-indiqués pendant la grossesse et l’allaitement, en cas d’antécédent d’angioœdème lié aux IEC, de sténose bilatérale des artères rénales ou de sténose artérielle rénale sur rein unique, et d’insuffisance rénale sévère.
Les IEC et les ARA2 doivent être administrés à la même heure chaque jour ; la première prise se fait assis ou allongé, en évitant de se lever brusquement, et la fonction rénale ainsi que l’apparition d’une hyperkaliémie doivent être surveillées.
Les IEC bloquent l’enzyme ; les ARA2 ciblent les récepteurs de l’angiotensine II.
★ À maîtriser
Compléments
Les inhibiteurs calciques peuvent exercer des effets inotrope négatif, chronotrope négatif, dromotrope négatif et bathmotrope négatif.
Les dihydropyridines citées sont :
Le vérapamil est une phénylalkylamine et le diltiazem une benzothiazépine ; ces deux inhibiteurs calciques ont des effets vasculaires et cardiaques marqués.
Les inhibiteurs calciques sont indiqués dans l’HTA, l’angor, les tachycardies supraventriculaires pour le vérapamil et le syndrome de Raynaud ; ils peuvent provoquer céphalées, rougeur faciale, œdèmes périphériques ou hypotension, hyperplasie gingivale, gingivites, bradycardie ou troubles du rythme avec vérapamil et diltiazem, et constipation avec vérapamil.
Les dihydropyridines agissent surtout sur les vaisseaux ; vérapamil et diltiazem ont aussi des effets cardiaques marqués.
★ À maîtriser
📌 En cas d’insuffisance rénale ou hépatique, il faut choisir un bêtabloquant qui n’est pas éliminé par l’organe défaillant.
Les bêtabloquants liposolubles, comme le métoprolol et le propranolol, ont une forte résorption digestive, une forte fixation protéique, traversent les membranes biologiques et sont fortement métabolisés par le foie.
Les bêtabloquants hydrosolubles, comme l’aténolol et le sotalol, ont une résorption digestive incomplète, une faible fixation protéique, traversent peu les membranes biologiques, sont peu métabolisés par le foie et sont éliminés par le rein.
Compléments
La stimulation des récepteurs β2 dilate les artères musculaires et les bronches, relâche l’utérus gravide, augmente la sécrétion de rénine et majore la sécrétion d’insuline lorsque la glycémie augmente.
Au début du traitement, l’augmentation du tonus vasculaire et l’hyperstimulation sympathique peuvent augmenter les résistances vasculaires et provoquer une vasoconstriction ressentie comme des mains froides ou une fatigue musculaire ; cet effet est transitoire sauf avec les bêtabloquants dotés d’une activité sympathomimétique intrinsèque (ASI).
L’ASI diminue l’importance de la bradycardie et le risque d’aggravation d’un phénomène de Raynaud pendant le traitement.
L’effet stabilisant de membrane, ou effet quinidine-like, inhibe les échanges ioniques transmembranaires, diminue l’automatisme, la force myocardique et la conduction, et majore l’effet antiarythmique.
Le passage des bêtabloquants liposolubles à travers les membranes biologiques inclut la barrière hémato-encéphalique, le placenta et les membranes vers le lait maternel.
Liposoluble : traverse les membranes ; hydrosoluble : s’élimine par le rein.
★ À maîtriser
Les indications par voie orale comprennent : l’hypertension artérielle, la prévention des crises d’angor, la réduction ou la prévention des troubles du rythme, les signes fonctionnels des cardiomyopathies obstructives, les manifestations cardiovasculaires de l’hyperthyroïdie, les migraines et algies faciales, l’infarctus du myocarde au long cours, la prévention des hémorragies chez les patients cirrhotiques
Les effets indésirables comprennent : l’hypotension artérielle, la bradycardie parfois sévère, l’insuffisance cardiaque, l’asthénie transitoire, la bronchoconstriction avec dyspnée, la vasoconstriction, surtout avec les molécules non sélectives, pouvant provoquer un refroidissement des extrémités
Les bêtabloquants non cardiosélectifs peuvent masquer les manifestations physiques de l’hypoglycémie, notamment la tachycardie et la chair de poule.
Les contre-indications des bêtabloquants comprennent le bloc auriculoventriculaire, l’insuffisance cardiaque non contrôlée et une bradycardie inférieure à 50 battements par minute.
Compléments
Les indications des bêtabloquants par voie injectable comprennent le traitement d’urgence de l’hypertension artérielle, des troubles du rythme variés et de l’infarctus du myocarde en phase aiguë, avec relais ultérieur par voie orale.
Les bêtabloquants peuvent provoquer des gastralgies, des nausées, des vomissements, des diarrhées, des cauchemars et des insomnies avec les molécules liposolubles, ainsi qu’un syndrome de Raynaud et des paresthésies des extrémités.
📌 La maladie de Raynaud contre-indique les bêtabloquants non cardiosélectifs dépourvus d’ASI.
📌 L’asthme et la BPCO contre-indiquent les bêtabloquants non cardiosélectifs et les bêtabloquants cardiosélectifs, à l’exception du céliprolol.
★ À maîtriser
Les digitaliques inhibent puissamment et sélectivement la pompe Na⁺/K⁺-ATPase, ce qui favorise l’entrée de Ca²⁺ dans la cellule et augmente la contractilité myocardique par effet inotrope positif.
À dose thérapeutique, la digoxine diminue l’automaticité et ralentit la conduction auriculoventriculaire en augmentant le tonus vagal et en diminuant le tonus sympathique.
Les digitaliques sont indiqués dans le traitement et la prévention des troubles du rythme supraventriculaire ainsi que dans l’insuffisance cardiaque congestive.
La marge entre dose thérapeutique et dose toxique des digitaliques est très étroite, notamment chez les personnes âgées et les insuffisants rénaux, et leur toxicité augmente en cas d’hypokaliémie ou d’hypomagnésémie.
Compléments
La digoxine a une action semi-lente et une demi-vie de 30 heures, tandis que la digitoxine a une action et une élimination lentes, avec une demi-vie de 5 à 8 jours.
À des concentrations plus élevées, la digoxine augmente l’excitabilité ventriculaire par un effet bathmotrope positif.
Les signes de toxicité comprennent : des troubles digestifs, des vertiges et des céphalées, une vision colorée en jaune et des hallucinations visuelles, des troubles cardiaques avec anomalies de l’ECG, des extrasystoles ventriculaires bigéminées, une tachycardie ventriculaire, une bradycardie sinusale, un bloc auriculoventriculaire
Une concentration plasmatique de digoxine supérieure à 2,0 ng/mL correspond à une toxicité.
En cas de surdosage thérapeutique, le digitalique est arrêté et le patient mis au repos ; l’atropine est administrée en cas de bradycardie, la phénytoïne ou la lidocaïne en cas d’hyperexcitabilité myocardique, et des anticorps monoclonaux spécifiques Fab en cas de toxicité menaçant le pronostic vital.
Na⁺/K⁺-ATPase inhibée → Na⁺ intracellulaire augmente → entrée de Ca²⁺ → contractilité renforcée.
★ À maîtriser
Avant l’instauration d’un traitement digitalique, il faut réaliser un ECG, mesurer l’hématocrite et les électrolytes, notamment la kaliémie, et explorer les fonctions rénale et hépatique.
Pendant le traitement digitalique, il faut surveiller les changements de fréquence et de rythme cardiaques, les troubles digestifs et les troubles neurosensoriels ; le traitement est arrêté si la fréquence cardiaque est inférieure à 60 battements par minute.
Le dosage plasmatique des digitaliques est prélevé lorsque l’état d’équilibre est atteint, soit après 5 à 6 jours pour la digoxine, et juste avant la prise suivante du médicament.
Compléments
Pendant le traitement digitalique, des aliments riches en potassium, comme les bananes et le jus d’orange, sont à donner et la réponse à la digitalisation est évaluée par l’amélioration du rythme et de la fréquence cardiaques.
Les états pathologiques pouvant modifier la pharmacocinétique des digitaliques ou la sensibilité à leurs effets comprennent l’insuffisance rénale, particulièrement pour la digoxine, l’hypokaliémie, l’hypercalcémie et l’hyperthyroïdie.
Les médicaments concernés comprennent : la quinidine, le vérapamil, la nifédipine, la phénytoïne, la diphénylhydantoïne, la rifampicine, le charbon, la colestyramine, les topiques gastro-intestinaux et le sucralfate
Avant le traitement, surveiller le cœur, les électrolytes et les reins ; ensuite, le rythme et les signes de toxicité.
★ À maîtriser
Les dérivés nitrés entraînent l’expulsion du calcium hors des cellules musculaires lisses, puis le relâchement de ces fibres et la vasodilatation artérielle, artériolaire et veineuse, avec baisse de la pression artérielle, des pressions intracardiaques et coronarodilatatation.
La vasodilatation veineuse prédominante provoquée par les dérivés nitrés diminue le retour veineux, puis la précharge cardiaque.
La vasodilatation coronaire et la diminution de la pression du ventricule gauche redistribuent la perfusion coronaire vers les zones sous-endocardiques sensibles à l’ischémie.
📌 L’action rapide des dérivés nitrés, notamment la trinitrine et l’isosorbide dinitrate, s’obtient par voie sublinguale ou injectable, tandis que l’action prolongée s’obtient par voie orale ou transdermique.
Compléments
La vasodilatation artériolaire périphérique réduit les résistances vasculaires périphériques et la postcharge cardiaque; les effets bénéfiques sur le cœur ne se produisent qu’à faible dose.
Les dérivés nitrés sont indiqués dans la crise d’angine de poitrine en traitement préventif et curatif, dans l’angor en traitement prophylactique, dans l’œdème aigu du poumon comme traitement adjuvant et dans l’insuffisance cardiaque gauche sévère subaiguë comme traitement adjuvant.
Les effets indésirables des dérivés nitrés comprennent :
Les trois types de dérivés nitrés cités sont :
Les dérivés nitrés s’administrent par voie intraveineuse, sublinguale, orale ou transdermique, et existent notamment en spray, comprimés sublinguaux, patchs, comprimés, gélules et ampoules intraveineuses.
Pour une forme immédiate, les comprimés sont croqués et mastiqués sans avaler la salive, les sprays sont administrés sous la langue et le patient est assis ou allongé; il faut noter le nombre de comprimés ou de pressions, leur fréquence, les effets indésirables et le degré de soulagement.
📌 Pour les formes prolongées, les comprimés ou gélules sont avalés et les dispositifs transdermiques sont appliqués sur une zone imberbe et non lésée.
📌 Pour les formes injectables, il faut surveiller hypotension, nausées, transpiration, tachycardie et bradycardie, augmenter les posologies par paliers successifs toutes les 5 à 10 minutes et assurer le relais du traitement intraveineux par des dérivés nitrés par voie orale.
📌 Les dérivés nitrés sont contre-indiqués en cas d’allergie connue, de défaillance aiguë du système circulatoire telle qu’un choc ou un collapsus, d’hypertension intracrânienne ou d’association au sildénafil; l’allaitement est également mentionné parmi les situations à considérer.
Retour veineux diminué → précharge diminuée
★ À maîtriser
📌 Les antihypertenseurs d’action centrale sont indiqués en troisième ou quatrième intention, en association avec d’autres antihypertenseurs, notamment dans l’hypertension essentielle difficile à contrôler.
Compléments
Les antihypertenseurs d’action centrale n’agissent pas sur les récepteurs adrénergiques postsynaptiques α1 et β1, mais agissent sur d’autres voies catécholaminergiques centrales impliquées dans l’éveil et le contrôle de l’humeur.
Les effets centraux des antihypertenseurs d’action centrale comprennent une diminution de la vigilance et un risque de dépression.
Les molécules citées sont :
Les effets indésirables cités comprennent :
Les situations à considérer pour la méthyldopa sont :
📌 La méthyldopa doit être administrée à doses progressives, sa posologie doit être diminuée en cas d’insuffisance rénale et le traitement ne doit pas être interrompu brutalement.
Agonisme α2 présynaptique → libération catécholaminergique diminuée
★ À maîtriser
Le potentiel d’action des cellules myocardiques à réponse rapide comprend une dépolarisation rapide par entrée massive de Na+, une repolarisation initiale principalement par sortie transitoire de K+, un plateau par entrée prolongée de Ca2+ compensée par une sortie de K+, puis une repolarisation terminale par courant sortant de K+. La phase diastolique correspond à un potentiel de repos stable dans les cellules contractiles ; les gradients de Na+ et de K+ sont entretenus par la pompe Na+/K+-ATPase.
Les troubles du rythme cardiaque peuvent résulter d’une activité automatique anormale, notamment d’un défaut d’automatisme sinusal ou d’un automatisme anormal, ou de conductions anormales liées à des modifications de la durée du potentiel d’action et à des phénomènes de réentrée.
Les antiarythmiques visent à prévenir ou réduire un trouble du rythme cardiaque afin de rétablir un rythme régulier, mais leur marge thérapeutique est étroite et ils peuvent être arythmogènes, provoquer un autre trouble du rythme ou aggraver l’arythmie traitée.
Selon la classification de Vaughan-Williams, les antiarythmiques de classe I bloquent les canaux sodiques rapides et diminuent l’entrée de Na+ lors de la première phase du potentiel d’action.
Compléments
La disparition de l’automatisme sinusal peut entraîner des pauses cardiaques et des syncopes, tandis qu’un automatisme anormal peut provoquer des extrasystoles ou une tachycardie ventriculaire.
Un potentiel d’action très raccourci rend une cellule prématurément excitable, tandis qu’un potentiel d’action allongé permet aux cellules touchées de réexciter les cellules voisines.
Les troubles tachycardiques cités sont :
Le choix du traitement tient compte :
Le blocage des canaux sodiques rapides par les antiarythmiques de classe I ralentit la dépolarisation et la conduction (effet dromotrope négatif), et réduit l’amplitude du potentiel d’action et le seuil d’excitabilité (effet bathmotrope négatif).
★ À maîtriser
📌 Les antiarythmiques de classe I traitent et préviennent les troubles du rythme ventriculaire; la lidocaïne est utilisée en phase aiguë de l’infarctus du myocarde.
Les bêtabloquants de classe II, sauf le sotalol, ralentissent la conduction dans le nœud auriculo-ventriculaire et diminuent la durée du potentiel d’action.
Les antiarythmiques de classe III prolongent le potentiel d’action en bloquant les canaux potassiques et sodiques, ralentissent l’automatisme sinusal et la conduction auriculo-ventriculaire.
Les antiarythmiques de classe IV sont des antagonistes calciques qui réduisent la vitesse de conduction dans le nœud auriculo-ventriculaire; le vérapamil et le diltiazem en sont des exemples.
Compléments
Les antiarythmiques de classe IA comprennent :
La lidocaïne est un antiarythmique de classe IB, dite « lidocaïne-like ».
Les antiarythmiques de classe IC comprennent la flécaïnide et la propafénone.
Les antiarythmiques de classe I traitent les crises et préviennent les récidives de tachycardies supraventriculaires en l’absence de cardiopathie et d’allongement de l’espace QT.
La propafénone et la flécaïnide peuvent prévenir les chocs électriques chez certains patients porteurs d’un défibrillateur implantable.
Les antiarythmiques de classe II induisent une bradycardie nodale dans les arythmies supraventriculaires et diminuent l’incidence de la mort subite par trouble du rythme après un infarctus et dans l’insuffisance cardiaque.
Les antiarythmiques de classe III comprennent :
📌 L’amiodarone prévient les récidives de fibrillations ventriculaires et de tachycardies ventriculaires et supraventriculaires.
📌 La dronédarone maintient le rythme sinusal chez les patients atteints de fibrillation auriculaire paroxystique ou persistante.
★ À maîtriser
📌 La quinidine nécessite une dose test initiale et une surveillance étroite pendant les 36 premières heures; ses effets indésirables sont particulièrement fréquents en cas d’hypokaliémie ou d’imprégnation digitalique.
📌 L’amiodarone peut provoquer des hypo- ou surtout des hyperthyroïdies en raison de sa teneur en iode, ce qui impose une surveillance régulière des hormones thyroïdiennes T3 et T4.
Compléments
📌 La flécaïnide est réservée aux troubles du rythme graves réfractaires et impose une surveillance rapprochée au début du traitement.
📌 À forte posologie, l’amiodarone peut provoquer une pneumopathie interstitielle; une radiographie thoracique annuelle et des explorations fonctionnelles respiratoires sont alors recommandées.
L’association d’antiarythmiques peut provoquer des torsades de pointes et un bloc auriculo-ventriculaire.
Le surdosage en disopyramide peut entraîner :
Le surdosage en hydroquinidine peut provoquer :
📌 La surveillance sous amiodarone comprend le suivi ophtalmologique et le dosage sanguin des hormones thyroïdiennes T3 et T4.
📌 Le traitement antiarythmique ne doit jamais être arrêté sans avis médical.
★ À maîtriser
Les statines inhibent l’hydroxyméthylglutaryl (HMG) CoA réductase, enzyme limitante de la synthèse hépatique du cholestérol, ce qui diminue le cholestérol total, le LDL, les triglycérides et les VLDL et augmente les HDL.
La diminution du cholestérol intracellulaire dans les hépatocytes augmente l’expression des récepteurs au LDL et la capture du LDL, réduisant ainsi sa concentration plasmatique et diminuant les VLDL.
Les statines améliorent la fonction endothéliale, stabilisent la plaque athéromateuse et sont les seuls traitements hypolipémiants présentés comme ayant montré un bénéfice sur la mortalité totale.
📌 Les statines sont indiquées dans les hypercholestérolémies primaires et les dyslipidémies mixtes, en complément d’un régime alimentaire.
Compléments
Les statines réduisent l’inflammation et le stress oxydant et augmentent l’activité de la NO synthase endothéliale, enzyme clé de la production d’oxyde nitrique vasodilatateur.
Les statines ont un effet préventif sur les maladies cardiovasculaires et réduisent les événements coronariens en prévention primaire et secondaire.
Les statines citées sont :
L’efficacité maximale des statines dans les hypercholestérolémies primaires est atteinte après 4 à 6 semaines.
📌 Les statines peuvent prévenir un premier événement cardiovasculaire, sauf la fluvastatine.
📌 La pravastatine, la fluvastatine et la simvastatine sont indiquées en prévention cardiovasculaire secondaire chez les patients ayant une maladie cardiovasculaire athéromateuse avérée ou un diabète, avec réduction de la mortalité et de la morbidité.
📌 Les statines sont administrées le soir à la fin du repas ou au coucher.
Inhibition de la HMG-CoA réductase → baisse du LDL et stabilisation de la plaque.
★ À maîtriser
Les effets indésirables des statines comprennent : des troubles digestifs, des céphalées, de l’asthénie, des syndromes dépressifs, des éruptions cutanées allergiques, une élévation modérée et transitoire des transaminases, une élévation modérée et transitoire des CPK, des myalgies, parfois une rhabdomyolyse
Les statines sont contre-indiquées en cas de :
Compléments
Les mesures hygiéno-diététiques recommandées comprennent :
Les graisses saturées à limiter comprennent le beurre, les huiles de coprah ou de palme et les viandes grasses; le poisson est à privilégier.
Les aliments à limiter comprennent :
Les cuissons à privilégier sont :
📌 Le café et le thé accélèrent le rythme cardiaque et favorisent les palpitations, et l’arrêt du tabac est fortement recommandé.
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1. Chez un patient, l’effet recherché avec un diurétique de l’anse est insuffisant après une faible dose. Quelle caractéristique pharmacologique est pertinente pour ajuster le traitement ?
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