QCM : Antiarythmiques et statines (52 questions)

Explication

Les diurétiques de l’anse sont les diurétiques les plus puissants et leur effet est corrélé à la dose. L’indépendance de la dose néglige cette corrélation, la puissance maximale attribuée aux thiazidiques inverse la comparaison, et la fonction rénale seule ne décrit pas la relation dose-effet.

Explication

Les diurétiques de l’anse sont utilisables en urgence lorsqu’une déplétion hydrosodée rapide est nécessaire, notamment lors d’un œdème aigu du poumon. Les thiazidiques et les antagonistes de l’aldostérone ne sont pas ceux désignés pour cette urgence, tandis que l’exclusion de tout diurétique méconnaît cette indication.

Explication

Les diurétiques de l’anse sont les seuls utilisables lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à $40\,\text{mL/mm}$; $35\,\text{mL/mm}$ est sous ce seuil. Étendre cette possibilité aux thiazidiques ou aux antagonistes de l’aldostérone contredit la règle, et conclure qu’aucun diurétique ne convient l’inverse.

Explication

Les diurétiques de l’anse sont indiqués dans l’insuffisance cardiaque congestive et la rétention sodée sévère d’origine cardiaque. Les œdèmes rénaux ou hépatiques ne résument pas cette indication, l’hyperaldostéronisme primaire concerne une autre indication, et les lithiases récidivantes renvoient aux thiazidiques.

Explication

Les thiazidiques augmentent la diurèse et l’excrétion urinaire de Na+ et de K+, tout en augmentant la réabsorption urinaire du Ca2+ et en diminuant sa résorption intestinale. La baisse d’excrétion de K+ inverse l’effet kaliurétique; la baisse de réabsorption rénale et la hausse de résorption intestinale du calcium inversent chacune un effet calcique décrit.

Explication

Les indications des thiazidiques comprennent l’hypercalciurie idiopathique accompagnée de lithiases urinaires récidivantes. L’hyperaldostéronisme primaire est une autre situation, les diurétiques de l’anse ne sont pas la classe indiquée pour cette association, et l’indication citée concerne le diabète insipide néphrogénique, non central.

Explication

La spironolactone agit par compétition avec l’aldostérone sur ses récepteurs, ce qui inhibe ses effets tubulaires. Elle n’est pas décrite comme un inhibiteur de la synthèse hormonale ni comme un agent agissant directement sur les transporteurs sans récepteur; activer ces récepteurs irait à l’opposé de son action.

Explication

La spironolactone augmente indirectement l’excrétion du Na+ et la réabsorption du K+, ce qui explique son effet épargneur de potassium et son risque d’hyperkaliémie. Une baisse de réabsorption du K+ ou une hausse de son excrétion correspondrait au contraire à une perte accrue de potassium; la hausse de réabsorption du Na+ inverse l’effet natriurétique.

Explication

En empêchant l’activation de l’angiotensine II, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion entraînent une vasodilatation. La vasoconstriction inverse cet effet, la rétention de sodium n’est pas l’effet demandé et le ralentissement cardiaque ne décrit pas ce mécanisme.

Explication

Le système rénine-angiotensine régule la pression artérielle à court et à long terme en favorisant le tonus vasculaire, la rétention de sodium et d’eau ainsi que la sécrétion d’aldostérone. Une vasodilatation inverse l’effet sur le tonus, l’élimination accrue inverse la rétention, et une baisse d’aldostérone inverse son effet hormonal.

Explication

Les inhibiteurs calciques empêchent l’entrée de calcium dans les cellules concernées, ce qui bloque la contraction des fibres musculaires. Une entrée accrue de calcium inverse le mécanisme, une contraction inchangée ignore son effet, et un tonus accru va à l’encontre du blocage de la contraction.

Explication

Les dihydropyridines, reconnaissables au suffixe « -dipine », ont des effets vasculaires prédominants et provoquent une vasodilatation artérielle et coronarienne. Le ralentissement cardiaque correspond à un effet dépresseur cardiaque, tandis que la vasoconstriction et l’augmentation de la contractilité contredisent l’effet attendu.

Explication

Les bêtabloquants sont des antagonistes spécifiques des récepteurs β-adrénergiques. Les agonistes β les stimulent, les antagonistes α ciblent une autre famille de récepteurs et les inhibiteurs calciques agissent sur les canaux calciques.

Explication

La cardiosélectivité correspond à une sélectivité pour les récepteurs β1 et limite les effets associés au blocage β, dont la bronchoconstriction. L’activité sympathomimétique intrinsèque est une action agoniste partielle, l’hydrosolubilité décrit des propriétés pharmacocinétiques et le blocage α concerne une autre cible.

Explication

L’ASI correspond à une action agoniste partielle qui s’ajoute à l’effet antagoniste du bêtabloquant. La sélectivité β1 est la cardiosélectivité, tandis que le blocage α et la stabilisation de membrane sont d’autres mécanismes.

Explication

En cas d’insuffisance d’un organe, il faut choisir un bêtabloquant qui n’est pas éliminé par cet organe. Une élimination rénale ne respecte donc pas le critère en cas d’insuffisance rénale, et la voie d’administration ne remplace pas ce choix pharmacocinétique.

Explication

Les indications orales comprennent l’hypertension artérielle, la prévention des crises d’angor et les migraines, entre autres. Le traitement d’urgence de l’HTA est une indication de la voie injectable, mais cela n’exclut pas l’HTA des indications orales.

Explication

Les bêtabloquants peuvent provoquer une vasoconstriction, surtout les molécules non sélectives, avec refroidissement des extrémités ou baisse de la libido. La bradycardie concerne la fréquence cardiaque, la bronchoconstriction peut causer une dyspnée et l’hypotension correspond à une baisse de pression.

Explication

Les bêtabloquants non cardiosélectifs peuvent masquer les manifestations physiques de l’hypoglycémie, notamment la tachycardie et la chair de poule. La dyspnée, le refroidissement des extrémités et les nausées correspondent à d’autres effets indésirables.

Explication

Une bradycardie inférieure à 50 battements par minute fait partie des contre-indications des bêtabloquants; 46 battements par minute se situe sous ce seuil. La bronchoconstriction est un autre effet indésirable et ne se déduit pas de la fréquence cardiaque.

Explication

L’inhibition de la pompe favorise l’entrée de Ca²⁺ dans la cellule, ce qui augmente la contractilité myocardique par effet inotrope positif. La sortie accrue de calcium inverse le mécanisme, la contractilité réduite inverse l’effet, et le ralentissement de conduction relève d’un autre effet des digitaliques.

Explication

À dose thérapeutique, la digoxine réduit l’automaticité et ralentit la conduction auriculoventriculaire en augmentant le tonus vagal et en diminuant le tonus sympathique. L’excitabilité ventriculaire accrue correspond à des concentrations plus élevées; l’accélération de la conduction et l’augmentation de l’automaticité inversent l’effet décrit.

Explication

Les indications comprennent le traitement et la prévention des troubles du rythme supraventriculaire ainsi que l’insuffisance cardiaque congestive. Les troubles ventriculaires, l’insuffisance hépatique et la prévention de l’hypokaliémie ne correspondent pas aux indications énoncées.

Explication

La marge entre dose thérapeutique et dose toxique est étroite, notamment chez les personnes âgées et les insuffisants rénaux, et l’hypokaliémie augmente la toxicité. Négliger l’âge et la fonction rénale minimise le risque; considérer l’hypokaliémie comme protectrice ou la marge comme large contredit ces facteurs.

Explication

Le bilan préalable comprend un ECG, la mesure de l’hématocrite et des électrolytes, notamment de la kaliémie, ainsi que l’exploration des fonctions rénale et hépatique. Le bilan lipidique ne remplace pas les électrolytes; les autres propositions omettent un élément requis.

Explication

Le traitement doit être arrêté si la fréquence cardiaque est inférieure à 60 battements par minute; à 56, le seuil est franchi. Le seuil de 50 est erroné, et les troubles digestifs ou neurosensoriels font partie de la surveillance sans remplacer le critère de fréquence.

Explication

Le dosage est effectué lorsque l’état d’équilibre est atteint, après 5 à 6 jours pour la digoxine, et juste avant la prise suivante. Un prélèvement avant l’équilibre ou après la prise ne respecte pas ces conditions; le délai de 5 à 8 jours ne correspond pas à celui indiqué pour la digoxine.

Explication

L’expulsion du calcium hors des cellules musculaires lisses entraîne leur relâchement et une vasodilatation, ce qui abaisse la pression artérielle et les pressions intracardiaques. L’entrée du calcium inverse le mécanisme, la contraction contredit le relâchement et l’absence de vasodilatation omet l’étape vasculaire.

Explication

La vasodilatation veineuse prédominante diminue le retour veineux, ce qui réduit la précharge cardiaque. La postcharge relève de la diminution des résistances périphériques, tandis qu’une hausse de précharge inverse le mécanisme et la perfusion sous-endocardique correspond à un autre effet des nitrés.

Explication

La vasodilatation coronaire associée à la diminution de la pression du ventricule gauche redistribue la perfusion vers les zones sous-endocardiques sensibles à l’ischémie. Le retour veineux est un mécanisme distinct, et les deux autres distracteurs inversent la destination ou la variation de pression.

Explication

Les dérivés nitrés, notamment la trinitrine, ont une action rapide par voie sublinguale ou injectable et une action prolongée par voie orale ou transdermique. Attribuer l’action rapide aux voies orale ou transdermique inverse la distinction ; les autres combinaisons mélangent les voies des deux modalités.

Explication

L’activation présynaptique quasi sélective des récepteurs α2 inhibe la libération de noradrénaline et de dopamine dans les voies cérébrales bulbaires, entraînant une diminution de la tension artérielle. La hausse tensionnelle inverse l’effet attendu, et le mécanisme décrit ne repose pas sur une stimulation postsynaptique α1.

Explication

Les antihypertenseurs d’action centrale sont indiqués en troisième ou quatrième intention, associés à d’autres antihypertenseurs, notamment pour une hypertension essentielle difficile à contrôler. La première intention et la monothérapie ne correspondent pas à cette place thérapeutique, et une cause identifiée ne définit pas l’indication décrite.

Explication

Le tissu nodal spécialisé déclenche et propage l’onde d’excitation, ce qui contribue à l’automatisme cardiaque et précède la contraction. La contraction sans excitation confond les rôles, la naissance dans le myocarde inverse l’origine de l’onde, et le rétablissement ionique décrit une autre étape électrophysiologique.

Explication

Une modification de la durée du potentiel d’action peut perturber la conduction et favoriser un phénomène de réentrée. Le défaut sinusal et l’automatisme anormal relèvent d’une activité automatique anormale, tandis qu’une activité automatique normale n’explique pas ce mécanisme.

Explication

Les antiarythmiques peuvent être arythmogènes : ils peuvent provoquer un trouble du rythme différent de celui traité, ou aggraver l’arythmie initiale. L’inefficacité signifie que le trouble visé n’est pas réduit, et l’aggravation de la cardiopathie ne décrit pas le risque illustré ici.

Explication

Parmi les sous-groupes de classe I, la classe IB raccourcit la durée du potentiel d’action. La classe IA l’allonge et la classe IC ne la modifie pas; la classe III la prolonge.

Explication

Les antiarythmiques de classe I sont indiqués dans les troubles du rythme ventriculaire, et la lidocaïne est utilisée en phase aiguë de l’infarctus du myocarde. L’hydroquinidine appartient à la classe IA, tandis que le vérapamil et le diltiazem sont des antiarythmiques de classe IV.

Explication

Les bêtabloquants de classe II, à l’exception du sotalol, ralentissent la conduction dans le nœud auriculo-ventriculaire et diminuent la durée du potentiel d’action. L’allongement du potentiel est associé à la classe III, tandis qu’une accélération nodale inverse l’effet décrit.

Explication

Le vérapamil appartient à la classe IV : c’est un antagoniste calcique qui réduit la vitesse de conduction dans le nœud auriculo-ventriculaire. Les bêtabloquants sont de classe II, les bloqueurs des canaux potassiques et sodiques de classe III, et les bloqueurs sodiques rapides de classe I.

Explication

La quinidine nécessite une dose test initiale et une surveillance étroite pendant les 36 premières heures; les effets indésirables sont particulièrement fréquents en cas d’hypokaliémie. Une surveillance de 24 heures raccourcit la période requise, la surveillance thyroïdienne concerne l’amiodarone et le risque de tachycardie ventriculaire concerne la flécaïnide.

Explication

La flécaïnide peut aggraver les troubles du rythme et provoquer des tachycardies ventriculaires chez 10 % des patients. Les dépôts cornéens et les troubles thyroïdiens sont associés à l’amiodarone, tandis que l’hypotension n’est pas le risque décrit pour la flécaïnide.

Explication

La teneur en iode de l’amiodarone peut provoquer des troubles thyroïdiens, surtout une hyperthyroïdie, ce qui justifie une surveillance régulière de T3 et T4. Le suivi de la pression et du rythme est une surveillance cardiaque générale, l’examen ophtalmologique vise les dépôts cornéens et les explorations respiratoires concernent le risque pulmonaire à forte posologie.

Explication

La surveillance du rythme sous antiarythmique comprend le pouls, le scope, la pression artérielle et la fréquence cardiaque. Les bilans thyroïdiens ou ophtalmologiques sont des surveillances spécifiques d’effets indésirables, tandis que les autres paramètres proposés ne correspondent pas à cette liste.

Explication

Les statines inhibent l’enzyme limitante de la synthèse hépatique du cholestérol, ce qui diminue le cholestérol total, le LDL, les triglycérides et les VLDL, tout en augmentant le HDL. La baisse du HDL inverse l’effet attendu, et les autres profils ne correspondent pas à l’ensemble des modifications lipidiques décrites.

Explication

La diminution du cholestérol intracellulaire augmente l’expression des récepteurs au LDL et la capture du LDL, ce qui réduit sa concentration plasmatique; les VLDL diminuent également. Une baisse des récepteurs ou de la capture inverse cette chaîne causale.

Explication

Les statines améliorent la fonction endothéliale et stabilisent la plaque athéromateuse; parmi les traitements hypolipémiants présentés, elles sont les seules à avoir montré un bénéfice sur la mortalité totale. La stabilisation ne signifie pas guérison de la plaque, et la réduction de l’inflammation ne correspond pas à une disparition complète.

Explication

Les statines sont indiquées dans les dyslipidémies mixtes et s’utilisent en complément d’un régime alimentaire. Les présenter comme un remplacement du régime omet cette association, tandis que les autres réponses écartent à tort une indication fondée sur le profil lipidique.

Explication

Une rhabdomyolyse peut survenir parmi les effets indésirables musculaires des statines, au-delà de myalgies isolées. Les myalgies isolées sont moins graves, les transaminases concernent le foie et l’éruption allergique est une manifestation cutanée.

Explication

L’allaitement fait partie des situations où les statines sont contre-indiquées. Une faible dose ou un contrôle des transaminases ne supprime pas cette contre-indication, et la prise au coucher concerne les modalités d’administration, non l’allaitement.

Explication

L’insuffisance rénale, particulièrement importante avec la digoxine, et l’hypokaliémie peuvent modifier la pharmacocinétique des digitaliques ou la sensibilité à leurs effets. L’élimination hépatique, l’absorption digestive et la fréquence cardiaque seule ne rendent pas compte de ces facteurs de risque.

Explication

Dans les cellules myocardiques à réponse rapide, l’entrée massive de sodium provoque la dépolarisation, le plateau résulte de l’entrée prolongée de calcium compensée par une sortie de potassium, et la repolarisation terminale dépend d’un courant sortant de potassium. Les autres séquences inversent les ions ou leurs directions de déplacement.