★ À maîtriser
Environ un patient diabétique sur deux présentant une atteinte coronaire est asymptomatique.
La douleur coronarienne typique est médiothoracique, décrite comme un étau ou une compression, et peut irradier vers la mâchoire ou le bras gauche.
À l’effort, l’accélération du cœur augmente ses besoins en oxygène ; si les artères coronaires sont rétrécies, elles n’en apportent pas suffisamment au myocarde, qui se retrouve en souffrance.
Compléments
À La Réunion, les pathologies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité, contrairement à la métropole où ce sont les cancers.
L’incidence du diabète à La Réunion est environ 2,5 fois supérieure à celle observée en métropole.
Chez les patients diabétiques, une atteinte neurologique peut empêcher la perception normale de la douleur et conduire à une présentation coronaire sans les symptômes habituels.
Rétrécissement coronaire à l’effort → apports en oxygène insuffisants → angor
★ À maîtriser
Les deux artères coronaires naissent de l’aorte ascendante, au niveau de deux sinus de Valsalva.
Les trois sinus de Valsalva ont les rapports coronaires suivants :
Compléments
L’aorte ascendante comprend l’anneau aortique contenant la valve, les sinus de Valsalva et l’aorte tubulaire, séparés par la jonction sino-tubulaire.
Les artères coronaires sont recouvertes par le péricarde et suivent un trajet sinueux qui leur permet de s’adapter aux contractions du myocarde.
★ À maîtriser
L’artère coronaire droite naît du sinus coronaire droit, présente une dilatation initiale d’environ 4 mm et contourne le cœur dans le sillon atrio-ventriculaire droit.
L’artère coronaire droite donne notamment des branches vasculaires pour l’aorte et l’artère pulmonaire, des collatérales atriales, des branches ventriculaires droites antérieures et postérieures, des artères marginales droites et l’artère interventriculaire postérieure ; en cas de dominance droite, elle donne aussi des artères rétroventriculaires.
L’artère interventriculaire postérieure chemine sur la face postérieure du cœur entre les ventricules droit et gauche et vascularise notamment le ventricule droit ainsi que le tiers inférieur du septum interventriculaire.
Le territoire de l’artère coronaire droite comprend principalement l’atrium droit, le ventricule droit et la partie postérieure adjacente du ventricule gauche.
Compléments
🔄 Le trajet de l’artère coronaire droite se divise en quatre segments :
Dans environ deux tiers des cas, les artères atriales droites antérieures donnent des branches destinées au nœud sinusal.
📌 En dominance droite, l’artère coronaire droite donne l’artère interventriculaire postérieure et une artère rétroventriculaire, tandis qu’en circulation équilibrée elle donne essentiellement l’artère interventriculaire postérieure.
📌 Un bloc lié à l’atteinte du nœud sinusal est décrit comme plus rapide et généralement mieux toléré qu’un bloc lié à une atteinte plus distale du réseau de Purkinje, associé à un infarctus plus massif et à une fréquence cardiaque potentiellement plus basse.
★ À maîtriser
Lorsque la coronaire droite est dominante, elle vascularise le nœud sinoatrial dans deux tiers des cas ainsi que le nœud atrio-ventriculaire, le faisceau atrio-ventriculaire et sa branche gauche.
L’artère coronaire gauche passe sous l’artère pulmonaire et donne principalement l’artère interventriculaire antérieure (IVA) et l’artère circonflexe.
L’artère circonflexe parcourt le sillon coronaire gauche, ou sillon atrioventriculaire gauche, et donne notamment des branches marginales gauches, également appelées artères latérales.
L’IVA donne des branches diagonales qui vascularisent la face antérieure du ventricule gauche et des artères septales qui vascularisent les deux tiers antérieurs du septum interventriculaire.
Le territoire de la coronaire gauche comprend : l’atrium gauche, le ventricule gauche, la partie antérieure adjacente du ventricule droit, les deux tiers antérieurs du septum interventriculaire, les branches du faisceau atrioventriculaire, dans environ un tiers des cas, le nœud sinoatrial
Compléments
📌 L’artère interventriculaire antérieure constitue le pendant antérieur de l’artère interventriculaire postérieure.
★ À maîtriser
La coronarographie visualise les artères coronaires par injection d’un produit de contraste radio-opaque dans les artères coronaires, suivie d’une acquisition radiographique qui révèle leur opacification.
Lors d’un effort, l’accélération cardiaque augmente les besoins en oxygène ; si l’IVA est rétrécie, l’apport devient insuffisant pour la partie antérieure du cœur, entraînant un métabolisme anaérobie susceptible de provoquer des douleurs.
Un pontage coronarien peut être réalisé à cœur battant en suturant une artère mammaire interne, ou thoracique interne, sur une artère coronaire afin de créer un trajet permettant au sang de contourner l’obstruction.
Compléments
Lors d’un abord par l’artère radiale, le cathéter remonte par l’artère brachiale puis l’artère axillaire avant d’atteindre la crosse de l’aorte, puis l’aorte ascendante et les ostia coronaires.
Un infarctus du territoire de l’IVA peut atteindre le faisceau atrioventriculaire et les branches du réseau de Purkinje, provoquer un bloc atrio-ventriculaire bas et abaisser la fréquence cardiaque autour de 20 battements par minute.
L’IRM peut observer les structures coronaires, mais elle est considérée comme moins fiable que la coronarographie, et les images du coroscanner restent de qualité inférieure à celles de la coronarographie malgré les progrès de cette technique.
Les artères mammaires internes naissent des artères sous-clavières, cheminent derrière le sternum et donnent de très bons résultats comme greffons de pontage.
La perméabilité des pontages réalisés avec les artères mammaires est d’environ 90 % à 10 ans et 80 % à 20 ans.
★ À maîtriser
La dominance droite représente environ deux tiers des cas, la dominance gauche environ 25 % des cas et la codominance environ 10 % des cas.
En cas de dominance gauche, l’artère circonflexe peut donner l’artère interventriculaire postérieure et des artères rétro-ventriculaires, tandis que cette artère naît de la coronaire droite dans environ 90 % des cas.
📌 Le sang se déplace d’une région de pression plus élevée vers une région de pression plus faible.
Compléments
Des anastomoses relient les réseaux coronaires droit et gauche, notamment entre les artères coronaires gauches, entre l’artère circonflexe et l’IVA, et par l’intermédiaire de l’artère interventriculaire postérieure.
Des connexions de vascularisation cardiaque peuvent aussi emprunter les veines inter-atriales, les artères inter-atriales ou les artères pré-aortiques, et une vascularisation non coronaire peut provenir des artères bronchiques et péricardiques.
★ À maîtriser
Pendant la systole, la pression du ventricule gauche et celle des artères coronaires sont toutes deux d’environ 120 mmHg, soit un gradient de pression nul.
Pendant la systole, la pression du ventricule droit est d’environ 30 mmHg tandis que celle de la coronaire droite reste d’environ 120 mmHg, soit un gradient de 90 mmHg.
Le ventricule gauche est vascularisé essentiellement pendant la diastole, tandis que le gradient de pression coronaire permet la perfusion du ventricule droit pendant la systole.
Les veinules profondes du cœur se jettent directement dans les cavités cardiaques, tandis que les veines superficielles se drainent dans un système commun collecté par le sinus veineux coronaire.
Les lymphatiques gauches du cœur se drainent dans les nœuds médiastinaux antérieurs gauches, tandis que les lymphatiques droits passent sur la face latérale gauche du tronc pulmonaire avant de rejoindre les nœuds trachéobronchiques inférieurs.
Compléments
📌 Pour aider le ventricule droit, on peut augmenter la pression artérielle, alors que pour soutenir le ventricule gauche, on cherche plutôt à diminuer la pression systolique et à augmenter la pression diastolique.
Les grandes veines du cœur cheminent avec l’IVA, et la petite veine du cœur correspond au drainage veineux de la coronaire droite et se jette dans le sinus veineux coronaire.
Le sinus veineux coronaire se situe derrière la valve septale de la tricuspide, devant l’orifice de la veine cave inférieure et presque au contact de la valvule d’Eustachi.
VG : perfusion surtout diastolique ; VD : perfusion possible en systole
★ À maîtriser
📌 Le péricarde comprend un péricarde fibreux superficiel et une séreuse composée d’une lame pariétale, appliquée à la face interne du péricarde fibreux, et d’une lame viscérale qui recouvre le cœur, les deux lames étant séparées par le liquide péricardique.
📌 Le sinus transverse du péricarde longe la face postérieure de l’aorte et de l’artère pulmonaire, en avant de la veine cave supérieure, tandis que le sinus oblique entoure le pédicule veineux.
Compléments
Le péricarde forme un cône creux dont la base repose sur le diaphragme et dont la pointe est dirigée vers le haut ; il entoure le cœur ainsi que les portions initiales de l’aorte et de l’artère pulmonaire et les portions terminales des deux veines caves.
Le péricarde fibreux est fixé au centre tendineux du diaphragme, aux plèvres médiastinales, aux poumons et aux nerfs phréniques par des renforcements ligamentaires, notamment les ligaments sterno-péricardiques, trachéo-péricardiques et phréno-péricardiques.
Le sinus transverse du péricarde est un canal arciforme reliant les régions droite et gauche de la cavité péricardique ; il est limité en avant par le pédicule artériel, en bas par la face crâniale de l’atrium gauche et en haut par la face caudale de l’artère pulmonaire droite.
La vascularisation artérielle du péricarde provient des artères thoraciques internes sur les faces ventrale et latérales, des artères phréniques inférieures sur la face caudale et de rameaux de l’aorte thoracique sur la face dorsale.
La main dans un ballon gonflé figure les réflexions séreuses et les passages qui forment les sinus
★ À maîtriser
Les deux veines caves amènent au cœur du sang désoxygéné et les quatre veines pulmonaires du sang oxygéné ; l’aorte transporte vers l’extérieur du cœur le sang oxygéné et l’artère pulmonaire le sang désoxygéné.
L’aorte thoracique descendante est fixée au rachis postérieur par des collatérales et des ligaments, tandis que la crosse aortique et l’aorte ascendante restent libres et accrochées au cœur.
Lors d’une décélération brutale, le cœur est projeté vers l’avant alors que l’aorte descendante reste fixée en arrière, ce qui expose l’isthme aortique à une rupture.
Compléments
L’aorte ascendante mesure 4 à 5 cm et présente à son origine une dilatation appelée sinus de Valsalva.
L’aorte ascendante se dirige obliquement en haut, en avant et à droite avant de devenir verticale, et l’artère pulmonaire droite passe derrière elle au niveau de la crosse aortique.
L’arc aortique mesure 25 à 30 mm de diamètre et 5 à 6 cm de longueur.
L’arc aortique se dirige obliquement en arrière et à gauche, croise la face latérale gauche de la bifurcation trachéale et se termine à l’isthme aortique.
L’isthme aortique correspond à l’ancien emplacement du canal artériel.
Après un accident grave de la voie publique, un angioscanner corps entier systématique recherche notamment un hématome au niveau de l’isthme aortique.
Une rupture isthmique détectée est généralement traitée rapidement par la pose d’une endoprothèse afin de fermer la zone rompue.
Aorte descendante fixée + cœur projeté vers l’avant → rupture isthmique
★ À maîtriser
Les premières branches de l’aorte sont les artères coronaires droite et gauche.
Le tronc artériel brachiocéphalique se divise en artère carotide commune droite et artère sous-clavière droite.
Compléments
L’aorte thoracique descendante donne :
L’aorte abdominale se divise en artères iliaques communes, qui donnent les artères iliaques internes et externes.
L’artère iliaque externe devient l’artère fémorale commune en passant sous l’arcade crurale, puis celle-ci donne les artères fémorale superficielle et fémorale profonde.
L’artère fémorale superficielle devient l’artère poplitée en passant sous le genou, puis donne notamment l’artère tibiale antérieure, qui se poursuit par l’artère pédieuse.
Au membre supérieur, l’artère sous-clavière donne l’artère humérale, qui se poursuit par les artères radiale et ulnaire, aussi appelée cubitale.
Le canal artériel relie l’artère pulmonaire à l’aorte pendant la vie fœtale et se resserre puis disparaît à partir de 10 à 15 jours de vie, en laissant le ligament artériel.
L’examen des artères utilise désormais principalement l’angioscanner plutôt que l’angiographie avec injection directe de produit de contraste dans les cavités.
★ À maîtriser
📌 L’artère carotide commune se divise en artère carotide interne et artère carotide externe.
Compléments
L’artère carotide interne ne donne aucune collatérale avant son passage en intracrânien.
Les artères vertébrales naissent des artères sous-clavières.
Le polygone de Willis comprend :
Le tronc artériel brachiocéphalique contribue à deux axes à destinée cérébrale : l’artère vertébrale issue de la sous-clavière et l’artère carotide interne issue de la carotide commune.
Les branches citées de l’artère carotide externe comprennent :
Carotide interne : cerveau et orbite ; carotide externe : face et structures voisines
★ À maîtriser
Le tronc cœliaque donne notamment :
L’artère mésentérique supérieure donne des branches pour l’intestin grêle et la partie droite du côlon.
L'artère mésentérique inférieure vascularise le côlon gauche et une partie du côlon transverse.
Compléments
L'artère iliaque commune donne l'artère iliaque interne, également appelée artère hypogastrique.
L'artère fémorale superficielle donne des artères pour la jambe, tandis que l'artère fémorale profonde vascularise la cuisse.
★ À maîtriser
Un cathéter placé dans une artère, le plus souvent l'artère radiale, permet de monitorer en continu la pression artérielle et de suivre en temps réel l'efficacité de la contraction cardiaque.
Le pouls carotidien est un pouls central utilisé pour diagnostiquer un arrêt cardiaque.
Chez un patient ayant une claudication intermittente du mollet gauche, la présence des pouls fémoral gauche et des pouls distaux droits, mais l'absence des pouls poplité, tibial postérieur et pédieux gauches, oriente vers une occlusion ou une sténose serrée de l'artère fémorale superficielle gauche.
L'absence bilatérale des pouls fémoraux et des pouls distaux, associée à des douleurs des mollets à la marche et à des troubles érectiles, évoque un syndrome de Leriche dû à une thrombose ou à une sténose très serrée de l'aorte abdominale.
Compléments
★ À maîtriser
📌 Les membres inférieurs possèdent un réseau veineux superficiel et un réseau veineux profond.
La remontée du sang veineux des membres inférieurs est favorisée par la compression musculaire, tandis que les valvules continentes empêchent le reflux vers le bas.
Les veines de l'estomac, de l'intestin grêle et du côlon sont drainées par le système porte, qui passe par le foie.
Compléments
Le réseau veineux superficiel des membres inférieurs draine environ 10 % du sang veineux des jambes et comprend les veines saphènes interne et externe.
Les veines saphènes rejoignent les veines profondes au niveau de leur crosse, puis se jettent dans les veines fémorales.
Le premier passage hépatique dépend du système veineux emprunté par une substance : le système porte la fait passer par le foie, contrairement au système cave.
Le système cave rejoint le cœur ; le système porte passe par le foie.
★ À maîtriser
Lors d'un surdosage aux opioïdes, le centre automatique de la respiration est déprimé avant le centre volontaire, ce qui peut entraîner une pause respiratoire.
Un surdosage à la cocaïne peut provoquer une vasoconstriction des artères coronaires et entraîner des infarctus massifs.
Compléments
La voie de prise ou d'injection d'une drogue modifie le pic plasmatique, mais le cours indique que le risque de surdosage existe quelle que soit la voie.
La naloxone est un antidote des opioïdes mentionné pour la prise en charge hospitalière d'un surdosage.
Opioïdes : dépression respiratoire ; cocaïne : vasoconstriction coronaire.
★ À maîtriser
Le tronc commun de la coronaire gauche se divise en artère interventriculaire antérieure (IVA) et artère circonflexe.
L’IVA donne des branches diagonales et des branches septales.
Les marginales gauches naissent de l’artère circonflexe.
Compléments
L’artère interventriculaire postérieure (IVP) naît habituellement de la coronaire droite.
La face antérieure du ventricule gauche et du septum est un territoire de vascularisation interrogé pour l’IVA, tandis que la face latérale du ventricule gauche est interrogée pour les marginales.
★ À maîtriser
📌 Les valves auriculo-ventriculaires comprennent les valves mitrale et tricuspide, tandis que les valves ventriculo-artérielles comprennent les valves aortique et pulmonaire.
Compléments
Le système valvulaire mitral comporte deux cusps, un anneau fibreux et un appareil sous-valvulaire.
Le système valvulaire aortique comporte trois cusps et un anneau fibreux.
La palpation du pouls fémoral avec absence des pouls poplité, pédieux et tibial postérieur est présentée comme compatible avec une obstruction de l’artère fémorale superficielle.
L’absence du pouls fémoral, associée à l’absence des pouls poplité, pédieux et tibial postérieur, est présentée comme compatible avec une obstruction de l’artère iliaque commune ou de la fémorale commune.
Les sinus de Valsalva sont aortiques ; le sinus coronaire est veineux.
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1. Un patient diabétique présente une atteinte coronaire, mais ne rapporte aucun symptôme. Concernant ce tableau :
2. Lors d’un effort, un patient ayant des coronaires rétrécies développe une douleur médiothoracique en étau irradiant vers la mâchoire. Quelles propositions sont exactes ?
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Quelle proportion des patients diabétiques avec une atteinte coronaire est asymptomatique ?
Environ un patient sur deux.
Qu’est-ce que l’angor ?
Une douleur thoracique liée à un déséquilibre entre les besoins du cœur et ses apports, notamment à l’effort.
Comment se caractérise la douleur coronarienne typique ?
Elle est médiothoracique, en étau ou en compression, et peut irradier vers la mâchoire ou le bras gauche.
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