Fiche de révision : Biomicroscopie clinique à la lampe à fente

📋 Plan du Cours

1. Rôle clinique de la biomicroscopie
2. Description et réglages instrumentaux
3. Éclairages directs
4. Éclairages indirects et tangentiels
5. Examen clinique des structures oculaires
6. Profondeur et angle irido-cornéen
7. Observation de la chambre antérieure
8. Colorants de la surface oculaire
9. Instruments associés et échelles

📖 1. Rôle clinique de la biomicroscopie

🔑 Notions clés & Définitions

• Biomicroscopie clinique : Permet une évaluation objective du segment antérieur et la recherche de signes cliniques grâce aux techniques d’éclairage et d’observation de la lampe à fente.

📝 Points essentiels

• La lampe à fente est utilisée pour examiner la condition oculaire durant un examen optométrique, adapter des lentilles de contact et vérifier l’intégrité oculaire avant et après une procédure en contact avec l’œil.

📖 2. Description et réglages instrumentaux

★ À maîtriser

• Le biomicroscope comprend trois ensembles principaux:
  • un système d’éclairage
  • un système d’observation binoculaire
  • un système mécanique de support et de réglage

📌 Lorsque le système d’éclairage est défocalisé, il peut éclairer une zone différente de celle observée par le microscope, comme lors de la diffusion sclérale.

📌 Lorsque le grossissement augmente, l’objet paraît plus grand, mais le champ de vision et la profondeur de champ diminuent et l’image est souvent moins lumineuse.

• 🔄 Le réglage de la lampe à fente comprend successivement: la désinfection des mains, de l’appareil et du matériel, l’installation du patient et de la cible de fixation, la mise au point et le blocage de la lampe à fente, le réglage monoculaire des oculaires, le réglage de l’écart pupillaire et la vérification de la fusion, la mise en place du filtre anticalorifique

Compléments

📌 Les lampes à fente peuvent être portables ou non, et leur système d’éclairage est situé soit au-dessus soit au-dessous du système d’observation, produisant une lumière venant respectivement du haut ou du bas.

• L’ensemble lampe à fente-microscope se déplace horizontalement, verticalement et en translation, avec des amplitudes approximatives de 110 mm en largeur, 30 mm en hauteur et 90 mm en profondeur.

💡 Astuce mémo

Mécanique → éclairage → observation → fixation

📖 3. Éclairages directs

★ À maîtriser

📌 L’éclairage direct projette le faisceau directement sur la zone examinée et permet d’observer cette même zone, tandis que l’éclairage indirect illumine une zone voisine de la structure étudiée.

• L’éclairage diffus fournit un éclairage uniforme permettant une observation globale de l’œil et de ses annexes, notamment des paupières, des conjonctives et de l’iris.

• La coupe optique utilise une fente très fine et un angle obligatoire pour obtenir une coupe à travers les milieux transparents et estimer la profondeur d’une anomalie.

📌 La coupe parallélépipédique permet une observation simultanée en surface et en profondeur, tandis que la coupe optique donne principalement une coupe étroite à travers les milieux transparents.

• La réflexion spéculaire visualise les surfaces réfléchissantes, notamment le film lacrymal, l’endothélium cornéen et la capsule cristallinienne, avec un angle d’observation symétrique de l’angle d’éclairage.

Compléments

• Les quatre images de Purkinje se forment respectivement sur:
  • la face antérieure de la cornée ou les larmes
  • la face postérieure de la cornée
  • la capsule antérieure du cristallin
  • la capsule postérieure du cristallin

💡 Astuce mémo

Direct : la zone éclairée est aussi la zone observée ; indirect : la lumière vise une zone voisine

📖 4. Éclairages indirects et tangentiels

★ À maîtriser

• L’éclairage conique forme un cône dont le sommet est focalisé et permet d’observer la turbidité de la chambre antérieure ainsi que l’effet Tyndall et les cellules inflammatoires.

• La rétro-illumination sur l’iris permet d’observer la cornée et le limbe et de détecter la néovascularisation cornéenne ainsi que l’hyperhémie limbique.

• La rétro-illumination sur la rétine permet d’examiner la transparence des milieux et l’intégrité de l’iris en utilisant un angle très faible de 0° à 10°.

Compléments

• La diffusion sclérale utilise des réflexions successives sur les faces antérieure et postérieure de la cornée et permet de mettre en évidence des anomalies cornéennes.

• L’éclairage et l’observation tangentiels utilisent un angle important pour mettre en évidence le relief, les irrégularités de surface et la profondeur des structures.

💡 Astuce mémo

Éclairage voisin ou rasant → reliefs et anomalies mieux visibles

📖 5. Examen clinique des structures oculaires

★ À maîtriser

• 🔄 L’ordre d’observation clinique est:

  1. les larmes
  2. les paupières
  3. les annexes
  4. les conjonctives
  5. la cornée
  6. la chambre antérieure
  7. l’iris
  8. le cristallin
  9. la transparence des milieux

• Le prisme lacrymal se mesure en premier à fort grossissement, avec une norme de 0,2 à 0,4 mm, afin d’éviter que l’examen ne modifie la quantité du film lacrymal.

• La réflexion spéculaire permet d’évaluer les dépôts du film lacrymal et l’épaisseur de sa couche lipidique grâce à l’image tearscopique.

• La réflexion spéculaire permet d’observer l’endothélium et ses anomalies, notamment les guttata et les blebs, mais le polymorphisme et le polymégathisme nécessitent un microscope spéculaire.

📌 La coupe optique cornéenne estime la profondeur d’une anomalie, la coupe parallélépipédique observe la surface et la profondeur, et la diffusion sclérale éclaire l’ensemble de la cornée.

• La rétro-illumination sur la rétine permet d’observer les opacités du cristallin et la transillumination irienne, qui est positive en cas de dépigmentation et négative lorsque l’iris est intègre.

Compléments

• L’éclairage diffus permet notamment d’observer:
  • les paupières et les bords libres
  • l’hyperhémie conjonctivale
  • les papilles et les follicules
  • les concrétions calciques
  • le ptérygium et la pinguécula

💡 Astuce mémo

Larmes → paupières → annexes → conjonctives → cornée → chambre antérieure → iris → cristallin

📖 6. Profondeur et angle irido-cornéen

📝 Points essentiels

📐 Formule — Selon la méthode de Smith, la profondeur de la chambre antérieure en millimètres vérifie $PCA = largeur\ de\ la\ fente\ horizontale \times 1{,}1 + 0{,}5$. — Smith RJ, A new method of estimating the depth of the anterior chamber, avr 1979

📌 Une chambre antérieure de moins de 2 mm comporte un risque d’occlusion en cas de dilatation.

• 🔄 La méthode de Smith consiste à: réduire la hauteur de la fente au minimum, faire pivoter la fente à 180 degrés, focaliser l’éclairage direct sur la cornée, élargir la fente jusqu’à la confrontation des deux éclairages

• La méthode de Van Herick estime l’angle irido-cornéen en comparant l’espace sombre entre le reflet irien et la coupe optique à l’épaisseur cornéenne.

• La gradation de Van Herick associe les grades suivants:

  • grade 4 : angle ouvert, fermeture impossible
  • grade 3 : angle ouvert, fermeture possible
  • grade 2 : angle étroit, fermeture probable
  • grade 1 : angle probablement fermé, fermeture très probable
  • grade 0 : angle fermé

📌 À partir du grade 2 de Van Herick, la dilatation n’est pas préconisée.

💡 Astuce mémo

Grade Van Herick élevé : angle ouvert ; grade faible : fermeture plus probable

📖 7. Observation de la chambre antérieure

🔑 Notions clés & Définitions

• Effet Tyndall : Un trouble de la chambre antérieure produit par la diffusion de la lumière sur des protéines ou des cellules inflammatoires en suspension.

📝 Points essentiels

• L’éclairage conique permet d’observer dans la chambre antérieure le flare protéique et les cellules inflammatoires, dont la gradation repose respectivement sur la visibilité des détails de l’iris et sur leur nombre.

📖 8. Colorants de la surface oculaire

★ À maîtriser

• La fluorescéine met en évidence notamment:
  • le piqueté cornéen
  • l’érosion cornéenne
  • la perforation cornéenne

📌 La fluorescéine doit être activée par le filtre bleu cobalt et son observation est optimisée par le filtre jaune ; le temps de rupture du film lacrymal est normalement supérieur à 10 secondes.

📌 Le rose de Bengale colore les cellules mortes et les zones cornéoconjonctivales dévitalisées mais peut provoquer une forte brûlure, tandis que le vert de lissamine colore de façon comparable avec une meilleure tolérance.

Compléments

• La fluorescéine s’utilise en collyre à 0,5 % ou sous forme de bandelette stérile humidifiée avec une solution saline sans conservateur.

• Le vert de lissamine est fourni en bandelettes stériles, nécessite parfois plusieurs colorations et une attente de 2 minutes, et son observation peut être optimisée par un filtre rouge.

💡 Astuce mémo

Fluorescéine : défauts d’intégrité ; rose de Bengale et lissamine : cellules dévitalisées

📖 9. Instruments associés et échelles

📝 Points essentiels

• Les instruments associés comprennent notamment:

  • le tonomètre de Goldmann
  • l’adaptateur photo
  • les verres à trois miroirs
  • les lentilles de fond d’œil
  • l’oculaire gradué
  • le Tearscope

• Les échelles de gradation citées sont:

  • Nathan Efron
  • Jenvis
  • BHVI

📊 Tableaux de synthèse

Principales techniques d’éclairage

Comparaison des colorants