Fiche de révision : Cancer du poumon : diagnostic et traitement

📋 Plan du Cours

1. Cancer du poumon : épidémiologie et facteurs de risque
2. Types histologiques et dissémination métastatique
3. Biologie moléculaire et recommandations de biopsie
4. Symptômes, signes paranéoplasiques et diagnostic
5. Prévention et dépistage par scanner mobile
6. Stratégie thérapeutique CBNPC selon le stade
7. Thérapies ciblées et immunothérapie dans le CBNPC
8. Optimisation de la prise en charge et effets indésirables
9. Effets indésirables des immunothérapies et des ITK
10. Interactions médicamenteuses et gestion du pH gastrique

📖 1. Cancer du poumon : épidémiologie et facteurs de risque

🔑 Notions clés & Définitions

• Cancer du poumon : Cancer du poumon : maladie très fréquente dans le monde, avec un diagnostic souvent tardif et un impact majeur sur la mortalité.
• Tabac actif et passif : Tabac actif et passif : exposition au tabagisme qui augmente fortement le risque de cancer pulmonaire.
• Exposition professionnelle : Exposition professionnelle : exposition à des agents comme des rayonnements ionisants au travail, associée à un sur-risque.
• Facteurs hormonaux : Facteurs hormonaux : traitements substitutifs de la ménopause cités comme facteur de risque.
• Prédisposition génétique : Prédisposition génétique : possibilité d’une susceptibilité familiale mentionnée comme élément de risque.

📝 Points essentiels

• L’âge médian du diagnostic est de 68 ans chez les hommes et 66 ans chez les femmes.
• Le cancer du poumon est le premier cancer mortel en France.
• Les facteurs de risque cités incluent tabac actif et passif, exposition professionnelle (rayonnements ionisants), facteurs hormonaux (traitements substitutifs de la ménopause), cannabis, irradiation, antécédents perso/fm
• La pollution atmosphérique est listée parmi les facteurs de risque.
• Il n’existe pas de dépistage systématique comparable au sein ou au colorectal dans le contenu fourni.
• Arrêter de fumer reste possible même tardivement : le cours insiste sur “il n’est jamais trop tard”.

💡 Astuce mémo

Tabac + travail + hormones + “cannabis/irradiation” = risque.

📖 2. Types histologiques et dissémination métastatique

🔑 Notions clés & Définitions

• CBNPC : CBNPC : cancer bronchique non à petites cellules, représentant 80% des cancers pulmonaires et associé à davantage d’options thérapeutiques.
• CBPC : CBPC : cancer bronchique à petites cellules, représentant 20% des cancers pulmonaires et associé à moins de traitements.
• Adénocarcinome bronchique : Adénocarcinome bronchique : sous-type de CBNPC, plutôt périphérique et plus fréquent chez les non-fumeurs dans le cours.
• Carcinome épidermoïde : Carcinome épidermoïde : sous-type de CBNPC, lié aux grosses bronches et associé aux fumeurs dans le cours.
• Métastases cérébrales et osseuses : Métastases cérébrales et osseuses : localisations les plus fréquentes de dissémination métastatique citées pour le cancer pulmonaire.

📝 Points essentiels

• Le CBNPC correspond à 80% des cas et le CBPC à 20% dans le contenu.
• Dans le CBNPC : adénocarcinome 40% (périphérie, non-fumeur surtout), carcinome épidermoïde 40% (grosses bronches, fumeurs), grandes cellules 20% (partout, fumeurs).
• Le CBPC est décrit comme un tissu indifférencié à croissance rapide.
• Le cancer pulmonaire peut métastaser vers le cerveau et les os, qui sont les deux localisations les plus fréquentes.
• L’extension peut aussi être “croisée” : un cancer du foie peut donner des métastases pulmonaires.
• La maladie peut être localisée (thorax, un poumon, médiastin, ganglions voisins) ou disséminée (deux poumons, ganglions controlatéraux, autres sites hors thorax).

💡 Astuce mémo

CBNPC = 80% (périphérie/non-fumeur possible) ; CBPC = 20% (rapide, indifférencié).

📖 3. Biologie moléculaire et recommandations de biopsie

🔑 Notions clés & Définitions

• HAS : HAS : organisme cité pour les recommandations de biopsie et de stratégie moléculaire.
• Séquençage haut débit : Séquençage haut débit : technique utilisée pour analyser un panel de gènes à partir des prélèvements.
• Panel de gènes : Panel de gènes : ensemble de gènes analysés pour rechercher des anomalies moléculaires actionnables.
• Altérations moléculaires : Altérations moléculaires : anomalies recherchées pour guider la thérapeutique personnalisée.
• EGFR sauvage : EGFR sauvage : statut moléculaire mentionné comme critère pour décider de l’arrêt ou non d’une immunothérapie.

📝 Points essentiels

• Les recommandations HAS décrivent un séquençage haut débit d’un panel de gènes chez tous les patients.
• Le but est de rechercher toutes les anomalies afin d’orienter une médecine personnalisée.
• Pour le CBNPC, les altérations les plus fréquentes citées sont KRAS (25%) et EGFR (19%).
• Une part importante du panel (40%) peut ne pas montrer d’altération moléculaire dominante.
• Le cours insiste sur la découverte de nouvelles mutations pour adapter la prise en charge.

💡 Astuce mémo

Panel “chez tous” → KRAS/EGFR fréquents ; 40% sans dominante → chercher quand même.

📖 4. Symptômes, signes paranéoplasiques et diagnostic

🔑 Notions clés & Définitions

• Symptômes fréquents : Symptômes fréquents : manifestations cliniques courantes du cancer pulmonaire listées dans le cours.
• Cancer silencieux : Cancer silencieux : cancer pulmonaire sans symptômes rapportés, rappelant que l’absence de toux n’exclut pas la maladie.
• Signes paranéoplasiques : Signes paranéoplasiques : manifestations liées à l’effet local de la tumeur ou à des compressions décrites dans le cours.
• Compression du nerf des cordes vocales : Compression du nerf des cordes vocales : mécanisme de dysphonie/dysfonction vocale cité comme conséquence de la tumeur.
• Bilan d’extension : Bilan d’extension : recherche de métastases dans des sites intrathoraciques et à distance via imagerie.

📝 Points essentiels

• Les symptômes fréquents cités sont toux, douleur, essoufflement, expectorations sanguinolentes, diminution de l’appétit et perte de poids, infections pulmonaires à répétition, fatigue inhabituelle persistante.
• Le cours rappelle qu’il existe des cancers pulmonaires sans symptômes et qu’absence de toux ne suffit pas à exclure un cancer.
• Des signes paranéoplasiques décrits incluent compression du nerf des cordes vocales avec dysphonie/modification de la voix.
• La compression du liquide péricardique peut entraîner une difficulté respiratoire.
• Une compression œsophagienne peut provoquer fausse route.
• Le diagnostic repose sur clinique (sauf cas silencieux), imagerie (radiographie, scanner thoracique) et fibroscopie bronchique avec biopsies, puis bilan d’extension (scanner thoracique, scanner ou IRM cérébrale) pour mét

💡 Astuce mémo

Toux + sang + amaigrissement + infections + fatigue ; et “silencieux” possible.

📖 5. Prévention et dépistage par scanner mobile

🔑 Notions clés & Définitions

• Prévention : Prévention : actions visant à réduire le risque, notamment l’arrêt du tabac même tardif.
• Pneumobile : Pneumobile : bus mobile destiné à réaliser des dépistages par scanner dans des zones sous-dotées.
• Population cible 50-74 ans : Population cible 50-74 ans : tranche d’âge visée par le dispositif de dépistage mobile.
• Fumeurs ou anciens fumeurs : Fumeurs ou anciens fumeurs : catégorie de personnes ciblées par le dépistage mobile selon l’historique tabagique.
• Paquets-années : Paquets-années : mesure d’exposition tabagique utilisée pour qualifier l’éligibilité au dépistage mobile.

📝 Points essentiels

• Le cours insiste : il n’est jamais trop tard pour arrêter de fumer.
• Le Pneumobile est un bus qui se déplace dans des zones défavorisées ou sous-dotées en médecins.
• Le dépistage se fait via un scanner.
• Les personnes ciblées ont entre 50 et 74 ans et sont fumeuses ou ont arrêté depuis au moins 15 ans.
• L’éligibilité tabagique requiert au moins 20 paquets-années (1 paquet/jour pendant 20 ans dans le contenu).

💡 Astuce mémo

Pneumobile = 50-74 + arrêt ≥15 ans + ≥20 paquets-années → scanner.

📖 6. Stratégie thérapeutique CBNPC selon le stade

🔑 Notions clés & Définitions

• CBNPC stade I à IIIA : CBNPC stade I à IIIA : phase où la tumeur peut être résécable et le patient opérable, ou non résécable/non opérable.
• Tumeur résécable et patient opérable : Tumeur résécable et patient opérable : situation où la chirurgie est possible et sert de base au traitement adjuvant.
• Chimiothérapie adjuvante : Chimiothérapie adjuvante : traitement donné après la chirurgie pour éliminer des proliférations tumorales résiduelles.
• Immunothérapie anti-PDL1 : Immunothérapie anti-PDL1 : traitement cité comme adjuvant pendant 3 ans dans certains cas non résécables/non opérables.
• ITK : ITK : inhibiteurs de tyrosine kinase utilisés quand des mutations (EGFR/ALK/ROS1) sont présentes.

📝 Points essentiels

• Pour les stades I à IIIA : si résécable et patient opérable, le cours liste chirurgie puis chimiothérapie adjuvante.
• La chimiothérapie adjuvante citée associe cisplatine (sels de platine) et vinorelbine (poison de fuseau).
• Une radiothérapie peut être ajoutée comme traitement local dans la stratégie opérable.
• Si EGFR est sauvage, le cours indique qu’on s’arrête la stratégie d’immunothérapie (selon le texte fourni).
• Si mutation EGFR : on ajoute un inhibiteur de l’EGF, pouvant agir à l’extérieur (anticorps monoclonal) ou à l’intérieur de la cellule (ITK).
• Pour les stades I à IIIA non résécables et/ou non opérables : chimiothérapie non adjuvante avec cisplatine et vinorelbine, radiothérapie, puis immunothérapie anti-PDL1 pendant 3 ans (durvalumab).

💡 Astuce mémo

I-III A : opérable = chirurgie + adjuvant ; non opérable = chimio + RT + anti-PDL1 3 ans ; mutations → ITK.

📖 7. Thérapies ciblées et immunothérapie dans le CBNPC

🔑 Notions clés & Définitions

• Anti-PDL1 (durvalumab) : Anti-PDL1 (durvalumab) : immunothérapie citée comme traitement adjuvant pendant 3 ans dans certains CBNPC non opérables.
• ITK anti-EGFR : ITK anti-EGFR : inhibiteurs de tyrosine kinase utilisés quand une mutation EGFR est présente au stade métastatique.
• ITK anti-ALK : ITK anti-ALK : inhibiteurs de tyrosine kinase utilisés en cas de mutation ALK, avec molécules citées.
• ITK anti-ROS1 : ITK anti-ROS1 : inhibiteurs de tyrosine kinase utilisés en cas de mutation ROS1, avec molécule citée.
• ITK anti-BRAF : ITK anti-BRAF : traitement ciblé cité pour une mutation BRAF, avec molécules citées.

📝 Points essentiels

• Dans le cours, l’immunothérapie anti-PDL1 n’est pas administrée si le patient a une mutation EGFR, ALK ou ROS1 (dans la partie I-III A).
• Stade IV : si pas de mutation EGFR/ALK/ROS1, le cours propose chimiothérapie (anti-folate + sel de platine) + immunothérapie, avec induction puis maintenance.
• Stade IV : induction décrite comme 4 cures puis maintenance “pendant longtemps” dans le cas sans mutations cité.
• Stade IV : si mutation, le cours privilégie une thérapie ciblée par ITK plutôt que l’immunothérapie.
• Molécules citées pour ITK : osimertinib (anti-EGFR), alectinib/brigatinib/lorlatinib (anti-ALK), crizotinib (anti-ROS1), dabrafénib + tramétinib (anti-BRAF).
• Pour le CBPC au stade IV, le cours mentionne une induction chimiothérapie + immunothérapie puis maintenance avec immunothérapie (anti-PDL1 : durvalumab ou atézolizumab).

💡 Astuce mémo

Sans mutations → chimio + anti-PDL1 ; avec mutations → ITK (EGFR/ALK/ROS1/BRAF).

📖 8. Optimisation de la prise en charge et effets indésirables

🔑 Notions clés & Définitions

• Toxicité hématologique : Toxicité hématologique : atteinte des lignées sanguines, avec risque majeur de neutropénie et d’infections.
• Toxicité digestive : Toxicité digestive : effets comme nausées et vomissements sévères nécessitant une stratégie antiémétique et des mesures hygiéno-diététiques.
• Neurotoxicité périphérique : Neurotoxicité périphérique : fourmillements/paresthésies et douleurs neurogènes pouvant imposer une réduction de dose.
• Toxicité rénale de la cisplatine : Toxicité rénale de la cisplatine : risque rénal qui contre-indique la cisplatine chez un patient avec insuffisance rénale sévère.
• EI immuno-médiés : EI immuno-médiés : effets indésirables liés à l’immunothérapie, pouvant toucher tout le corps et sans date prédictible.

📝 Points essentiels

• La toxicité hématologique touche les 3 lignées et la neutropénie peut entraîner des infections.
• En cas de fièvre sous chimiothérapie, le cours recommande une hospitalisation en urgence.
• La toxicité digestive est surtout faite de nausées et vomissements très forts, avec protocole antiémétique et mesures hygiéno-diététiques (fractionner les repas).
• La neurotoxicité périphérique se manifeste par fourmillements/paresthésies et douleurs neurogènes, parfois irréversibles ou lentement réversibles, avec diminution de posologie dès l’apparition.
• La cisplatine est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale sévère, avec surveillance de la créatinine et hydratation.
• Pour optimiser la prise en charge : supplémentation en soluté de réhydratation et possibilité de diurétique pour aider à uriner sans diminuer l’efficacité des EI de l’immunothérapie.

💡 Astuce mémo

Hémato = neutropénie/fièvre urgence ; Digestif = antiémétique + fractionner ; Neuro = baisse dose ; Rein = cisplatine prudence + hydratation.

📖 9. Effets indésirables des immunothérapies et des ITK

🔑 Notions clés & Définitions

• Maladie auto-immune : Maladie auto-immune : complication immuno-médiée où tout le corps peut être concerné sous immunothérapie.
• Colite inflammatoire : Colite inflammatoire : effet indésirable immuno-médié mentionné, pouvant être grave.
• Inhibiteurs de l’EGFR : Inhibiteurs de l’EGFR : ITK associés à des effets digestifs et cutanés, dont l’acné comme signe fréquent.
• Inhibiteurs ALK : Inhibiteurs ALK : ITK associés à des effets cutanés, digestifs, hématologiques, rénaux, visuels et à des œdèmes.
• Grade des EI immunothérapie : Grade des EI immunothérapie : classification utilisée pour décider ambulatoire vs suspension et type de traitement (corticoïdes/immunosuppresseurs).

📝 Points essentiels

• Les EI immuno-médiés sont moins fréquents sur les cellules normales car la cible est tumorale, mais ils peuvent toucher tout le corps.
• Les EI immuno-médiés incluent maladie auto-immune, diarrhée nécessitant prise en charge hospitalière, asthénie, réactions cutanées/digestives, dysthyroïdies, atteintes hépatiques et pulmonaires, et colite inflammatoire.
• La prise en charge des EI immunothérapie repose sur corticoïdes (PO ou IV) et parfois immunosuppresseurs, avec risque d’altérer l’efficacité.
• Pour les grades I-II : traitement symptomatique en ambulatoire et suspension de l’immunothérapie dès les grades 2-3.
• Pour grade II : corticoïdes PO ; pour grades III-IV : hospitalisation avec corticoïdes IV et immunosuppresseurs.
• ITK EGFR : effets digestifs (nausées/vomissements) et hématologiques (saignements de fréquence/gravité variables, localisations diverses) avec conduite de surveillance et prévention selon facteurs de risque cités (antico

💡 Astuce mémo

Immuno : “auto-immunité + diarrhée/colite” → grader → corticoïdes ; EGFR : acné = souvent meilleur signe d’efficacité.

📖 10. Interactions médicamenteuses et gestion du pH gastrique

🔑 Notions clés & Définitions

• IPP : IPP : inhibiteur de la pompe à protons, cité comme modifiant le pH gastrique et donc l’absorption de certains ITK.
• Hydroxyde d’aluminium/magnésium : Hydroxyde d’aluminium/magnésium : antiacides cités comme modifiant l’absorption des ITK.
• Cimétidine : Cimétidine : anti-H2 citée avec une recommandation de prise (soir) pour limiter l’impact sur l’absorption.
• Cytochrome CYP3A4 et CYP3A5 : CYP3A4 et CYP3A5 : enzymes hépatiques mentionnées comme voies de métabolisme de nombreux ITK.
• Inducteurs enzymatiques : Inducteurs enzymatiques : médicaments (antiépileptiques, antituberculeux, millepertuis) qui diminuent l’efficacité des ITK.

📝 Points essentiels

• Les patients sont souvent polymédiqués (âge ~70 ans dans le cours), ce qui augmente le risque d’interactions.
• Les ITK ont une dissolution pH-dépendante et sont conçus pour être absorbés dans un estomac à pH physiologique.
• Si un patient prend un IPP, le pH augmente et l’absorption des ITK diminue, donc leur efficacité baisse.
• Autres médicaments modifiant le pH : hydroxyde d’aluminium/magnésium, et cimétidine (prise le soir, anticancéreux le matin).
• Pour un IPP : le cours recommande d’appeler le médecin et de discuter la pertinence.
• Beaucoup d’ITK sont des substrats des cytochromes CYP3A4/3A5, et des inhibiteurs puissants (azolés, inhibiteurs de protéases, macrolides) augmentent la toxicité en inhibant le métabolisme des ITK.

💡 Astuce mémo

pH↑ (IPP) → ITK moins absorbés ; CYP3A4/5 : inhibiteurs = toxicité↑, inducteurs = efficacité↓.

📊 Tableaux de synthèse

CBNPC vs CBPC (fréquence et caractéristiques)

Stade IV CBNPC : mutations ou non

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre CBNPC et CBPC : le cours donne des fréquences (80% vs 20%) et des différences de croissance/traitements.
2. Penser que l’absence de toux exclut un cancer : le cours rappelle l’existence de cancers silencieux.
3. Administrer une immunothérapie anti-PDL1 malgré une mutation EGFR/ALK/ROS1 : le cours indique que ce n’est pas le cas.
4. Oublier la surveillance rénale et l’hydratation avec la cisplatine : le cours insiste sur la contre-indication en IR sévère et la gestion pratique.
5. Croire que tous les ITK se prennent sans tenir compte du pH : IPP et antiacides peuvent réduire l’absorption et donc l’efficacité.
6. Mélanger “grade” et “urgence” : le cours relie grades I-II à ambulatoire/symptomatique et grades III-IV à hospitalisation avec corticoïdes IV.

✅ Checklist Examen

1. Citer les âges médians du diagnostic (hommes/femmes) et les principaux facteurs de risque listés.
2. Distinguer CBNPC (80%) et CBPC (20%) et donner les sous-types du CBNPC avec leur localisation/fumeurs/non-fumeurs selon le cours.
3. Expliquer l’objectif du séquençage haut débit d’un panel de gènes HAS et citer KRAS (25%) et EGFR (19%) ainsi que la part sans altération dominante (40%).
4. Lister les symptômes fréquents et rappeler le concept de cancer silencieux.
5. Décrire les signes paranéoplasiques/compressions cités (cordes vocales, péricarde, œsophage) et les examens diagnostiques (imagerie + fibroscopie/biopsies).
6. Décrire le bilan d’extension et les sites recherchés (intrathoracique et à distance) avec les modalités d’imagerie mentionnées.
7. Rappeler l’absence de dépistage systématique et le rôle du Pneumobile (50-74 ans, arrêt ≥15 ans, ≥20 paquets-années) avec le scanner.
8. Pour CBNPC I à IIIA : distinguer opérable/résécable vs non résécable/non opérable et les traitements cités (chirurgie, chimio adjuvante, cisplatine/vinorelbine, radiothérapie, anti-PDL1 3 ans).
9. Pour CBNPC I à IIIA : appliquer la logique mutation EGFR et le statut EGFR sauvage tel que décrit (arrêt/ajout).
10. Pour CBNPC stade IV : distinguer cas sans mutations (chimio + immunothérapie, induction puis maintenance) vs cas avec mutations (ITK) et citer au moins 2 molécules par le cours.
11. Connaître les EI d’optimisation : hématologique (neutropénie/fièvre urgence), digestive (antiémétiques + fractionner), neuro (baisse posologie), rénale (cisplatine/IR sévère + hydratation).
12. Connaître la prise en charge des EI immunothérapie par grades (I-II ambulatoire symptomatique, suspension dès 2-3, corticoïdes PO vs IV + immunosuppresseurs).
13. Connaître les EI spécifiques ITK EGFR (acné, digestifs, saignements) et ITK ALK (cutané/digestif/hémato/rénal/vision/œdèmes) tels que listés.
14. Savoir gérer les interactions : pH-dépendance des ITK (IPP/antiacides), recommandations de prise (cimétidine soir vs anticancéreux matin), et rôle CYP3A4/3A5 (inhibiteurs = toxicité↑, inducteurs = efficacité↓).