Fiche de révision : Cardiomyopathies ischémiques chroniques et aiguës

📋 Plan du Cours

1. Angor stable et facteurs de risque
2. Athérome et physiopathologie coronaire
3. Sémiologie et gravité de l’angor
4. Examens diagnostiques de l’angor
5. Traitement de l’angor stable
6. Syndromes coronariens aigus
7. Diagnostic et prise en charge des SCA

📖 1. Angor stable et facteurs de risque

🔑 Notions clés & Définitions

• Angor stable : Inadéquation entre les besoins en oxygène du myocarde et les apports de la circulation coronaire, conséquence d’une ischémie myocardique.

★ À maîtriser

• Les facteurs de risque non modifiables comprennent: l’âge, le sexe masculin, les antécédents familiaux cardiovasculaires du premier degré avant 55 ans chez le père biologique ou avant 65 ans chez la mère.

• L’hypertension artérielle est définie par une pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg ou une pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg et multiplie par 7 le risque d’AVC, par 3 celui de syndrome coronarien aigu et par 2 celui d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

• Le diabète sucré est retenu pour une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/L, soit 7 mmol/L, ou une glycémie supérieure à 2 g/L, soit 11 mmol/L, et l’objectif thérapeutique présenté est une hémoglobine glyquée inférieure à 6,5 %.

Compléments

• À 50 ans, la prévalence de l’angor stable est de 1 % chez les femmes et de 3 % chez les hommes, tandis qu’à 70 ans elle est de 10 % chez les femmes et de 15 % chez les hommes.

• L’obésité est définie par un indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/m² et, dans sa forme androïde, par un excès de graisses intra-abdominales avec un périmètre abdominal supérieur à 88 cm chez la femme ou à 102 cm chez l’homme.

💡 Astuce mémo

Angor stable : déséquilibre chronique besoins-apports ; angor instable : déséquilibre brutal.

📖 2. Athérome et physiopathologie coronaire

📝 Points essentiels

📐 Formule — La surface de la lumière coronaire varie avec le carré du rayon selon $S = \\pi R^2$.

• 🔄 L’évolution chronique de l’athérome entraîne:

  1. une aggravation de la sténose
  2. une diminution du calibre luminal
  3. une diminution du flux sanguin
  4. un retentissement hémodynamique

• L’instabilité de plaque peut provoquer:

  • une rupture ou une érosion endothéliale
  • une thrombose intraplaque
  • une thrombose intraluminale
  • une embolie thrombotique
  • une embolie de cholestérol

• Une sténose coronaire supérieure à 50 à 70 % ampute la réserve de dilatation, tandis qu’une sténose supérieure à 90 % altère le débit coronaire de repos.

• La consommation myocardique d’oxygène dépend de la fréquence cardiaque, de la contractilité et de la tension pariétale du ventricule gauche, elle-même liée à la précharge, au diamètre ventriculaire et à la postcharge.

💡 Astuce mémo

Sténose → baisse du calibre → baisse du flux → ischémie.

📖 3. Sémiologie et gravité de l’angor

🔑 Notions clés & Définitions

• Crise d’angine de poitrine : La crise d’angine de poitrine est une douleur généralement rétrosternale, en barre ou précordiale, de type constriction, brûlure ou pesanteur, déclenchée par l’effort et cédant au repos ou après trinitrine sublinguale.

📝 Points essentiels

• La douleur angineuse peut s’accompagner de:

  • dyspnée
  • sueurs
  • pâleur
  • anxiété
  • nausées
  • vomissements

• La gravité de l’angor stable est évaluée selon quatre stades, numérotés de I à IV.

💡 Astuce mémo

Effort → douleur rétrosternale → repos ou trinitrine.

📖 4. Examens diagnostiques de l’angor

★ À maîtriser

• Dans l’angor stable, la troponinémie est normale car il n’existe pas de mort cellulaire myocardique.

• L’épreuve d’effort associe un effort progressif et un ECG afin d’accélérer la fréquence cardiaque et de mettre en évidence un trouble du rythme, une anomalie coronaire ou une insuffisance respiratoire.

• Les signes d’ischémie à l’effort comprennent: une douleur angineuse, une anomalie de la repolarisation avec sous-décalage du segment ST ou anomalie de l’onde T, une hypokinésie localisée à l’échographie, un défaut de perfusion à la scintigraphie

Compléments

📐 Formule — La fréquence maximale théorique pendant l’épreuve d’effort est calculée selon $FMT = 220 - âge$ en pulsations par minute.

💡 Astuce mémo

Repos souvent normal ; effort révèle l’ischémie.

📖 5. Traitement de l’angor stable

📝 Points essentiels

📌 Le dérivé nitré sublingual est utilisé lors de la crise angineuse, agit en quelques secondes et peut être pris préventivement avant un effort important, mais expose à des céphalées et à une hypotension orthostatique.

• Les dérivés nitrés diminuent la précharge et la postcharge et augmentent le débit coronaire.

• Les bêtabloquants diminuent la consommation myocardique d’oxygène en réduisant la fréquence cardiaque, l’inotropisme et la pression artérielle, avec un objectif de 60 battements par minute au repos et 130 à l’effort.

📌 L’aspirine inhibe l’activation plaquettaire par la voie du thromboxane A2 et est systématique chez le coronarien sauf en cas d’allergie ou d’ulcère gastroduodénal.

• L’objectif de traitement par statine présenté dans le cours est un LDL-cholestérol inférieur à 0,8 g/L.

• La prise en charge à long terme associe: les règles hygiéno-diététiques, l’éducation thérapeutique, la prévention, la rééducation, le suivi, l’angioplastie coronaire ou le pontage coronaire

💡 Astuce mémo

Crise : nitré ; prévention : médicaments ; long terme : facteurs de risque et revascularisation.

📖 6. Syndromes coronariens aigus

🔑 Notions clés & Définitions

• Angor instable : L’angor instable est la traduction clinique d’une ischémie myocardique due à un déséquilibre brutal entre les besoins et les apports en oxygène, sans nécrose myocardique définissant un infarctus.
• Infarctus du myocarde : Nécrose ischémique d’une partie du myocarde due à une réduction trop importante des apports en oxygène.

📝 Points essentiels

📌 Une obstruction coronaire incomplète correspond à un angor instable, tandis qu’une obstruction coronaire complète correspond à un infarctus du myocarde.

• La douleur des syndromes coronariens aigus survient souvent au repos, dure plus de 30 minutes, peut être épigastrique dans les syndromes inférieurs et résiste à la trinitrine.

💡 Astuce mémo

Obstruction incomplète : angor instable ; obstruction complète : infarctus.

📖 7. Diagnostic et prise en charge des SCA

★ À maîtriser

• Les syndromes coronariens aigus sont classés en SCA sans sus-décalage ST, appelé NSTEMI, et SCA avec sus-décalage ST, appelé STEMI.

• La troponine est dosée dès le premier contact médical, devient détectable 3 à 6 heures après le début de l’ischémie, reste détectable 24 à 48 heures, et doit être renouvelée 6 heures plus tard ou 3 à 6 heures après une récidive douloureuse.

• Pour un SCA avec sus-décalage ST entre 0 et 12 heures, une angioplastie primaire est privilégiée si le délai de transport est inférieur à 90 minutes, tandis qu’une fibrinolyse par ténectéplase est proposée si le délai dépasse 90 minutes.

• Les contre-indications de la fibrinolyse comprennent notamment: les anticoagulants oraux, l’AVC hémorragique, l’AVC ischémique datant de moins de 6 mois, un polytraumatisme ou une chirurgie datant de moins d’un mois, une hémorragie digestive datant de moins d’un mois, une dissection aortique

Compléments

• La mortalité hospitalière des syndromes coronariens aigus est de 5 à 7 %.

• La coronarographie utilise les rayons X et l’injection intracoronaire d’un produit de contraste iodé, avec une voie d’abord radiale privilégiée par rapport aux voies humérale ou fémorale.

• Le protocole d’angioplastie primaire présenté comprend notamment l’aspirine 250 mg par voie intraveineuse, l’énoxaparine 0,5 mg/kg par voie intraveineuse et le ticagrélor 180 mg par voie orale.

💡 Astuce mémo

Douleur → ECG → troponine → reperfusion.

📊 Tableaux de synthèse

Angor stable et syndrome coronarien aigu