Fiche de révision : Cours de gestion de la migraine

📋 Plan du Cours

1. Épidémiologie et physiopathologie
2. Critères diagnostiques de la migraine
3. Migraine avec et sans aura
4. Traitements de la crise migraineuse
5. Dérivés de l’ergot et triptans
6. Antagonistes du CGRP et ditans
7. Traitements de fond
8. Grossesse, allaitement et sujets âgés

📖 1. Épidémiologie et physiopathologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Migraine : La migraine est une affection neurologique caractérisée par des crises de céphalées avec un retentissement socioprofessionnel important.
• Système trigémino-vasculaire : Le système trigémino-vasculaire relie l’hypothalamus, le nerf trijumeau et les vaisseaux méningés pour déclencher et amplifier la crise migraineuse.
• Dépression corticale envahissante : La dépression corticale envahissante est un phénomène de baisse transitoire de l’activité et du débit cérébral lié à l’apparition des symptômes d’aura.
• Inflammation neurogène : L’inflammation neurogène correspond à l’activation des mécanismes inflammatoires déclenchés par des neuropeptides libérés au niveau des méninges.
• CGRP : Le CGRP est un neuropeptide libéré par les terminaisons trigéminales dont l’action contribue à l’inflammation neurogène et à la vasodilatation.

📝 Points essentiels

• La migraine touche environ 15% de la population mondiale, avec environ 11 millions de Français, et moins de 20% des migraineux ont un suivi.
• La migraine entraîne un retentissement socioprofessionnel majeur pour 1 patient sur 4.
• Le sex-ratio est d’environ 3 femmes pour 1 homme, et l’âge avancé peut être un facteur d’amélioration chez les femmes.
• Des facteurs déclenchants stimulent l’hypothalamus, provoquant une excitabilité neuronale anormale avec dépression corticale envahissante et diminution du débit sanguin cérébral responsable de l’aura.
• Les terminaisons du nerf trijumeau libèrent CGRP et autres médiateurs, induisant inflammation neurogène et vasodilatation des vaisseaux de la dure-mère, ce qui entretient la douleur.
• La sérotonine intervient comme élément clé dans l’implication du système trigémino-vasculaire au cours de la crise.

💡 Astuce mémo

Déclencheur (hypothalamus) → DCE (aura) ; Trijumeau → CGRP → inflammation + vasodilatation (douleur).

📖 2. Critères diagnostiques de la migraine

🔑 Notions clés & Définitions

• Migraine sans aura : Forme de migraine où les crises de céphalées répondent aux critères de la crise, sans troubles neurologiques transitoires précédant la douleur.
• Migraine avec aura : Forme de migraine où des troubles neurologiques transitoires entièrement réversibles précèdent ou accompagnent la céphalée.
• Migraine épisodique : Catégorie où les symptômes surviennent moins de 15 jours par mois.
• Migraine chronique : Catégorie où la céphalée survient plus de 15 jours par mois pendant au moins 3 mois.

📝 Points essentiels

• Au moins 5 crises doivent répondre aux critères B à D (ICHD-3, 2018) pour retenir le diagnostic de migraine.
• Les crises de céphalées durent chacune 4 à 72 h si non traitées ou inefficacement traitées.
• La céphalée doit avoir au moins 2 caractéristiques parmi: unilatérale, pulsatile, modérée à sévère, aggravée par ou entraînant l’évitement des activités physiques de routine.
• Pendant la céphalée, au moins un symptôme doit être présent: nausées et/ou vomissements, ou photophobie, ou phonophobie.
• La migraine ne doit pas être mieux expliquée par un autre diagnostic ICHD-3.
• Pour la migraine avec aura, l’aura doit être entièrement réversible et chaque symptôme individuel dure 5 à 60 min avec au moins 1 critère sur le développement progressif (≥5 min), l’enchaînement, l’unilatéralité ou le caractère positif, et la céphalée survient ou suit dans les 60 min; un AIT doit être exclu.

💡 Astuce mémo

4-72h + (2/4) céphalée + (1) nausée/photophobie/phonophobie + exclure autre diagnostic; aura: réversible, 5-60 min, céphalée ≤60 min, AIT exclu.

📖 3. Migraine avec et sans aura

🔑 Notions clés & Définitions

• Aura migraineuse : L’aura est un trouble neurologique transitoire entièrement réversible qui précède ou accompagne la crise de migraine.

📝 Points essentiels

• L’aura de migraine apparaît avec au moins un symptôme qui se développe progressivement en 5 minutes ou plus.
• Deux ou plusieurs symptômes d’aura peuvent survenir successivement, et chaque symptôme individuel dure entre 5 et 60 minutes.
• Au moins un symptôme de l’aura est unilatéral et au moins un est positif.
• L’aura est suivie ou accompagnée d’une céphalée dans les 60 minutes, et le tableau n’est pas mieux expliqué par un autre diagnostic ni par un accident ischémique transitoire exclu.

💡 Astuce mémo

5–60–60 : aura progresse ≥5 min, dure 5 à 60 min, puis céphalée ≤60 min.

📖 4. Traitements de la crise migraineuse

🔑 Notions clés & Définitions

• Dérivés de l’ergot : Médicaments de crise vasoconstricteurs utilisés surtout en dernier recours à cause d’un rapport bénéfice/risque défavorable, notamment en raison des risques de fibrose.
• Ergotisme : Syndrome toxique lié à une exposition excessive aux alcaloïdes de l’ergot, favorisé par des doses élevées ou des interactions réduisant leur métabolisme hépatique.
• Triptans : Médicaments de crise agonistes 5HT1 qui diminuent la libération de peptides algogènes et provoquent une vasoconstriction au niveau des artères méningées.
• Gepants : Antagonistes des récepteurs au CGRP utilisés dans le traitement aigu (crise) de la migraine sans vasoconstriction liée aux triptans.

📝 Points essentiels

• Les dérivés ergotés (DHE, ergotamine et apparentés) ont un recul d’utilisation et sont privilégiés seulement en dernier recours du fait d’un profil de sécurité défavorable, notamment pour certaines formes orales.
• DHE voie nasale ou dérivé ergoté : respecter un délai avant tout triptan de 6 h pour la DHE par voie nasale et de 24 h pour l’ergotamine afin d’éviter une vasoconstriction artérielle coronaire.
• Triptan : à prendre le plus tôt possible dès le début de la céphalée (pas pendant l’aura), avec une prise renouvelable une seule fois si la première a été efficace en respectant un intervalle minimal de 1 à 4 h selon le triptan.
• En cas de non-réponse d’un triptan, changer de triptan n’est utile que si l’échec concerne 2 crises sur 3, car des profils pharmacocinétiques différents expliquent la variabilité de réponse.
• Interactions triptans/IMAO : l’association est contre-indiquée avec les triptans métabolisés par la MAO (almotriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan) et déconseillée avec ceux non métabolisés par la MAO (élétriptan, frovatriptan, naratriptan).
• Gepants (ex : rimégépant, ubrogépant) : traitement aigu des crises de migraine avec ou sans aura, sans vasoconstriction, avec une attention portée aux inhibiteurs/inducteurs du CYP450 selon les produits.

💡 Astuce mémo

Délai anti-vasoconstriction avec triptan : 6 h si DHE nasale, 24 h si ergotamine.

📖 5. Dérivés de l’ergot et triptans

🔑 Notions clés & Définitions

• Dihydroergotamine : Dérivé de l’ergot utilisé en administration de crise, exposant à des risques cardiovasculaires par vasoconstriction.
• Ergotamine : Dérivé de l’ergot utilisable en crise, dont les effets vasoconstricteurs imposent un intervalle strict avec les triptans.
• Inhibiteurs de la MAO : Médicaments antidépresseurs/antiparkinsoniens pouvant interagir fortement avec les triptans via le métabolisme.

📝 Points essentiels

• La prise d’un triptan doit être la plus précoce possible dès l’apparition de la céphalée, idéalement dans l’heure, et jamais pendant l’aura.
• Crise avec aura : un AINS dès le début de l’aura limite la sévérité de la céphalée ultérieure, puis un triptan se raisonne selon la persistance des symptômes.
• Si crise légère : AINS puis triptan si persistance à 1 heure ; si crise modérée ou sévère : triptan d’emblée puis AINS si persistance à 1 heure.
• Une 2e prise de triptan est possible une seule fois en cas de réapparition, en respectant un intervalle minimum de 1 à 4 h selon le triptan.
• Entre un triptan et un dérivé de l’ergot, respecter un délai de 6 h pour la dihydroergotamine voie nasale et de 24 h pour l’ergotamine pour éviter des risques cardiovasculaires.
• Interactions triptans–MAO : déconseillées avec les triptans non métabolisés par la MAO (életriptan, frovatriptan, naratriptan) et contre-indiquées avec ceux métabolisés par la MAO (almotriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan).

💡 Astuce mémo

Aura → AINS ; Céphalée → triptan ; Ergot → attendre 6 h (DHE nasale) ou 24 h (ergotamine).

📖 6. Antagonistes du CGRP et ditans

🔑 Notions clés & Définitions

• Anticorps monoclonaux anti CGRP : Les anticorps monoclonaux anti CGRP sont des traitements préventifs qui ciblent soit le récepteur du CGRP, soit le CGRP lui-même pour réduire la migraine sévère.
• Atogépant : L’atogépant est un gepant oral utilisé en traitement de fond de la migraine chez certains adultes selon la sévérité et les échecs de prophylaxie.

📝 Points essentiels

• Les anticorps monoclonaux anti CGRP sont indiqués en prophylaxie de la migraine sévère chez l’adulte avec au moins 8 jours de migraine par mois et en échec d’au moins 2 traitements de fond classiques, sans atteinte cardiovasculaire.
• Les anticorps anti CGRP se font par injection sous-cutanée avec un rythme d’une fois par mois (demi-vie 28 jours) et une bonne tolérance cardiovasculaire globale.
• Les anticorps anti CGRP sont à éviter pendant la grossesse et sont réservés à la prescription des spécialistes en neurologie.
• Le rimegepant est indiqué en aigu de la migraine (avec ou sans aura) et en traitement de fond de la migraine épisodique chez l’adulte ayant au moins 4 crises par mois (1 comprimé tous les 2 jours).
• L’atogépant est donné en prévention de la migraine chez les adultes avec migraine sévère (≥8 jours/mois) en échec d’au moins deux prophylaxies et sans atteinte cardiovasculaire, avec une dose recommandée de 60 mg une fois par jour.
• En cas d’association avec des inhibiteurs puissants du CYP3A4, la dose recommandée d’atogépant est de 10 mg une fois par jour.

📖 7. Traitements de fond

🔑 Notions clés & Définitions

• Anti-CGRP en traitement de fond : Traitement préventif de la migraine sévère basé sur des anticorps monoclonaux ciblant le CGRP ou son récepteur.
• Toxine botulique : Traitement prophylactique injectable de la migraine chronique agissant localement pour réduire la fréquence des crises.
• Propranolol ou métoprolol : Bêta-bloquants utilisés en première intention pour le traitement de fond de la migraine épisodique quand c’est approprié.
• Surconsommation de médicaments de crise : Consommation excessive des antalgiques de la crise pouvant favoriser la progression vers des céphalées chroniques quotidiennes.

📝 Points essentiels

• Les anti-CGRP sont indiqués en prophylaxie de la migraine sévère de l’adulte avec au moins 8 jours de migraine par mois, en échec de 2 traitements de fond classiques et sans atteinte cardiovasculaire, avec une injection SC mensuelle (demi-vie 28 jours).
• Les anti-CGRP les plus fréquents provoquent surtout des douleurs au site d’injection, des vertiges, une constipation, un rush et un prurit, et ils sont à éviter pendant la grossesse.
• La prescription des anti-CGRP est réservée aux spécialistes en neurologie et leurs molécules sont étiquetées comme traitements de fond (préventifs).
• Le traitement de fond de la migraine épisodique vise en première intention le propranolol ou le métoprolol, et si un bêta-bloquant n’est pas approprié on choisit amitriptyline, candésartan ou topiramate selon comorbidités et préférences.
• Le topiramate ne peut plus être prescrit par le médecin généraliste chez la femme en activité génitale sans consultation neurologique préalable et avec accord de soins annuel signé.
• La surconsommation de médicaments de crise constitue un facteur de risque majeur de passage à la chronicité, et elle peut survenir avec n’importe quel analgésique y compris paracétamol ou AINS.

💡 Astuce mémo

Cible préventive = 8 jours/mois + échec de 2 fonds : anti-CGRP en « mois » ; si chronicité, c’est la toxine botulique ; et la crise en excès transforme la migraine en quotidien.

📖 8. Grossesse, allaitement et sujets âgés

🔑 Notions clés & Définitions

• Migraine et grossesse : La grossesse s’accompagne dans la majorité des cas d’une amélioration des crises migraineuses.
• AINS après 24 SA : Chez la femme enceinte, les AINS ne doivent pas être utilisés à partir de 24 SA pour tout mode de prise.
• Ergot de seigle : Les dérivés de l’ergot de seigle ne sont pas recommandés dans la migraine pendant la grossesse.
• Traitement chez le sujet âgé : Chez les patients de plus de 65 ans, le choix des traitements suit un schéma hiérarchisé et dépend notamment du foie, des reins et du risque cardiovasculaire.

📝 Points essentiels

• Dans environ 90% des cas, la migraine s’améliore pendant la grossesse.
• Pendant la crise, le paracétamol et les triptans sont envisageables, avec le sumatriptan en choix privilégié.
• Avant 24 SA, l’aspirine et les AINS peuvent être utilisés ponctuellement.
• À partir du début du 6e mois de grossesse (24 SA), les AINS sont contre-indiqués, quelle que soit la voie et même en prise unique.
• Pendant la grossesse, les dérivés de l’ergot de seigle ne doivent pas être utilisés.
• Chez une personne de plus de 65 ans, le paracétamol est recommandé en 1re intention si pas d’insuffisance hépatique, puis les AINS en 2e ligne (selon reins et tolérance gastrique) et les triptans en 3e ligne si pas de contre-indication cardiovasculaire.

💡 Astuce mémo

24 SA = STOP AINS (même en dose unique) ; et l’option “crise” privilégiée reste paracétamol ou sumatriptan.

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Migraine épisodique vs chronique

Triptans vs dérivés de l’ergot (délai)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre la définition de l’aura : ce n’est pas n’importe quel symptôme, c’est un trouble neurologique transitoire entièrement réversible, avec des durées 5–60 min et céphalée dans 60 min, et un AIT doit être exclu.
2. Prendre un triptan pendant l’aura : la conduite attendue est de ne pas le donner pendant l’aura, avec préférence pour un AINS dès le début de l’aura.
3. Oublier le délai entre triptan et dérivé de l’ergot (6 h pour DHE nasale, 24 h pour ergotamine) et donc exposer à un risque de vasoconstriction artérielle coronaire/HTA.
4. Interpréter « migraine » comme une simple douleur : le cours insiste sur le caractère de maladie neurologique et le fait que la crise doit être traitée par des traitements spécifiques plutôt que par des antalgiques “au hasard”.
5. Retenir une logique de « test unique » : en cas d’échec d’un triptan, changer n’est utile que si l’échec concerne 2 crises sur 3, pas après une seule crise.
6. Mélanger prise et tolérance pendant la grossesse : à partir de 24 SA, les AINS sont contre-indiqués même en prise unique, et les dérivés de l’ergot de seigle ne doivent pas être utilisés.
7. Confondre objectifs et évaluation du traitement de fond : le but est de réduire fréquence/intensité, et l’efficacité se réévalue au terme de 3 mois (pas immédiatement).

✅ Checklist Examen

1. Citer le rôle du système trigémino-vasculaire (hypothalamus → DCE/aura ; libération trigéminale de neuropeptides dont CGRP → inflammation neurogène et vasodilatation → douleur).
2. Donner les caractéristiques minimales diagnostiques de la migraine : ≥ 5 crises selon ICHD-3, durées 4–72 h, ≥2 caractéristiques (unilatérale/pulsatile/modérée-sévère/aggravée ou évitement), et pendant la crise ≥1 symptôme (nausées-vomissements, photophobie, phonophobie), puis exclure un autre diagnostic ICHD-3.
3. Définir migraine avec aura : aura entièrement réversible, symptômes individuels 5–60 min, développement progressif ≥5 min, au moins un symptôme unilatéral et un positif, céphalée dans les 60 min, et AIT exclu.
4. Énoncer l’organisation des symptômes de l’aura : ≥1 symptôme avec développement progressif ≥5 min, possibles symptômes successifs (2+), durée de chaque symptôme 5–60 min, puis céphalée ≤60 min.
5. Choisir la stratégie de traitement de la crise selon l’intensité et l’aura : AINS dès le début de l’aura ; léger : AINS puis triptan si persistance à 1 h ; modéré/sévère : triptan d’emblée puis AINS si persistance à 1 h ; préciser la stratégie “crise très sévère”/récurrences.
6. Rappeler les règles de prise des triptans : le plus tôt possible (dans l’heure si possible), ne pas traiter pendant l’aura, 1 prise renouvelable si la première a été efficace en respectant l’intervalle minimal 1–4 h selon le triptan, et changer de triptan seulement si échec sur 2 crises sur 3.
7. Présenter les règles de délai avec les dérivés de l’ergot : respecter 6 h après DHE voie nasale et 24 h après ergotamine avant de prendre l’autre, et reconnaître la logique “ergot en dernier recours” (profil sécurité défavorable).
8. Distinguer en traitement aigu les antagonistes CGRP (gepants) sans vasoconstriction (ex : rimégépant) et leurs indications précisées dans le cours (aigu avec/sans aura ; fond de la migraine épisodique avec ≥4 crises/mois).
9. Décrire les traitements de fond : objectif (réduire fréquence et intensité), évaluation à 3 mois, poursuite 6–12 mois puis diminution lente si efficacité/tolérance, et facteur clé de chronicité : surconsommation des médicaments de crise.
10. Citer la différence de prise en charge de fond selon la catégorie : en migraine épisodique première intention propranolol/métoprolol, et si non appropriés amitriptyline/candésartan/topiramate selon comorbidités et préférences ;
11. Expliquer la place des anti-CGRP en prophylaxie : conditions (≥8 jours de migraine/mois, échec d’au moins 2 traitements de fond classiques, sans atteinte cardiovasculaire), injection SC mensuelle (demi-vie 28 jours), à éviter pendant la grossesse et prescription réservée aux spécialistes neurologie.
12. Décrire les règles grossesse/sujets âgés issues du cours : amélioration dans ~90% ; crise : paracétamol et triptans envisageables avec préférence pour sumatriptan ; AINS arrêt à partir de 24 SA même dose unique ; dérivés ergotés contre-indiqués ;