Fiche de révision : Cours de Techniques de Gastrostomie et Radioprotection

📋 Plan du Cours

1. Définition et méthodes de gastrostomie
2. Hygiène interventionnelle et radioprotection
3. Indications et indications moins fréquentes
4. Contre-indications absolues et relatives
5. Préparation patient et gestion de l’hémostase
6. Prémédication, antibioprophylaxie et accueil
7. Installation, repérage et préparation du matériel
8. Déroulement de la GPR et contrôle de position
9. Suites post-opératoires et calendrier de réalimentation
10. Utilisation, entretien et remplacement de la sonde

📖 1. Définition et méthodes de gastrostomie

🔑 Notions clés & Définitions

• Gastrostomie : La gastrostomie est une intervention qui crée, au niveau de l’abdomen, un orifice reliant l’estomac à l’extérieur pour poser une sonde d’alimentation.
• Nutrition entérale : La nutrition entérale est l’alimentation administrée directement dans l’estomac grâce à une sonde mise en place par gastrostomie.
• Gastrostomie chirurgicale : La gastrostomie chirurgicale est une technique de création d’un accès à l’estomac réalisée par chirurgie sous anesthésie générale.
• Gastrostomie percutanée endoscopique : La gastrostomie percutanée endoscopique (GPE) est une technique percutanée réalisée avec un endoscope sous anesthésie générale.
• Gastrostomie percutanée radiologique : La gastrostomie percutanée radiologique (GPR) est une technique percutanée réalisée sous contrôle radiologique avec une sonde naso-gastrique et une anesthésie locale.

📝 Points essentiels

• La gastrostomie nécessite une incision de la paroi abdominale pour créer la communication estomac–extérieur.
• Le but est de mettre en place une sonde permettant d’introduire l’alimentation directement dans l’estomac.
• La technique d’assistance nutritive s’est développée dans les années 80.
• Première gastrostomie chirurgicale chez l’Homme en 1846 sous anesthésie générale.
• La GPE a été décrite en 1979 et est réalisée par un gastro-entérologue au bloc opératoire avec endoscope sous anesthésie générale.
• La GPR a été décrite en 1981 et est réalisée par un radiologue en salle de radiologie interventionnelle sous radioscopie avec une sonde naso-gastrique sous anesthésie locale.

💡 Astuce mémo

GPE = Endoscope au Bloc (anesthésie générale) ; GPR = Radioscopie en Radiologie (anesthésie locale).

📖 2. Hygiène interventionnelle et radioprotection

🔑 Notions clés & Définitions

• Salle ISO 7 : Une salle ISO 7 est un environnement contrôlé en propreté, utilisé pour réduire le risque infectieux pendant l’acte interventionnel.
• Tenue de bloc : La tenue de bloc regroupe les protections à usage unique (pyjama, masque, charlotte, sur-chaussures) portées pour limiter la contamination.
• EPI : Les EPI sont des équipements de protection individuelle portés par le personnel pour réduire l’exposition aux rayonnements.
• EPC : Les EPC sont des dispositifs de protection collective qui atténuent le rayonnement à la source ou sur le trajet.
• Dosimétrie : La dosimétrie regroupe les moyens de mesure de l’exposition (dosimètre passif, actif, bague, cristallin) pour surveiller les doses.

📝 Points essentiels

• En hygiène interventionnelle, la salle doit être de type ISO 7 pour maîtriser la contamination de l’environnement.
• La tenue de bloc comprend pyjama à usage unique, masque, charlotte et sur-chaussures, avec retrait des éléments non indispensables.
• Les bijoux (bague, montre, bracelets) sont interdits pendant l’acte, car ils augmentent le risque de contamination.
• Le lavage chirurgical des mains est requis pour l’opérateur, en complément de l’hygiène des mains.
• Les allers et venues doivent être limités et le nombre de personnes présentes réduit pour préserver le niveau d’asepsie.
• En radioprotection, les EPI cités incluent tablier, cache-thyroïde, calot et lunettes plombés pour protéger les zones exposées.

💡 Astuce mémo

ISO-7 + Tenue + Mains = Asepsie; EPI/EPC + Distance-Temps-Écran = Dose maîtrisée.

📖 3. Indications et indications moins fréquentes

🔑 Notions clés & Définitions

• Troubles de l’hémostase : Troubles de la coagulation pouvant provoquer des complications hémorragiques per- et post-opératoires.
• Varices gastriques : Situation à risque hémorragique locale lors de la réalisation de la gastrostomie.
• Ascite abondante : Accumulation liquidienne péritonéale pouvant augmenter le risque infectieux après la procédure.
• Carcinose péritonéale avancée : Atteinte péritonéale tumorale associée à un risque de dissémination de cellules tumorales.
• Interposition d’un organe : Présence d’un organe entre la paroi et la cible pouvant rendre la procédure plus risquée ou techniquement difficile.

📝 Points essentiels

• Un risque hémorragique existe en cas de troubles de l’hémostase, avec complications per- et post-opératoires.
• Un risque hémorragique local est décrit en cas de varices gastriques.
• En cas d’ascite abondante, de péritonite, d’ischémie intestinale ou de carcinose péritonéale avancée, le risque principal est infectieux, avec possibilité de dissémination tumorale pour la carcinose.
• L’interposition d’un organe peut concerner le foie gauche, le colon transverse ou l’estomac thoracique.
• Une occlusion mécanique de l’intestin grêle ou du colon fait partie des situations à risque pour la procédure.
• Le statut post-résection gastrique (sleeve ou bypass) fait partie des indications moins fréquentes/conditions particulières à considérer.

💡 Astuce mémo

Hémostase/varices = saigne ; ascite/péritonite/ischémie = infection ; carcinose = dissémination ; interposition/occlusion/post-sleeve-bypass = difficulté technique.

📖 4. Contre-indications absolues et relatives

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémostase : L’hémostase regroupe les mécanismes physiologiques qui stoppent un saignement après la rupture d’un vaisseau.
• Bilan d’hémostase : Le bilan d’hémostase est l’évaluation qualitative et quantitative de la capacité de coagulation pour réduire le risque hémorragique per et post-opératoire.
• Numération plaquettaire : La numération des plaquettes correspond au comptage des plaquettes sanguines pour apprécier la composante plaquettaire de la coagulation.
• Taux de Prothrombine : Le taux de prothrombine (TP) mesure la vitesse de coagulation du sang et sert d’indicateur de l’efficacité de la coagulation.
• INR : L’INR est un ratio standardisé utilisé notamment chez les patients sous anti-vitamine K pour surveiller des facteurs de coagulation.

📝 Points essentiels

• La NFS avec numération des plaquettes doit être comprise entre 150000 et 500000/mm3 de sang pour être dans la norme.
• Le TP est considéré normal lorsqu’il est supérieur à 70%.
• L’INR est dans la norme entre 0,8 et 1,20 chez les patients sous traitement anti-vitamine K.
• Le TCA (temps de céphaline activée) est normal lorsqu’il est inférieur à 1,20.
• Les antiagrégants plaquettaires (aspirine, Aspégic®, Kardégic®, Plavix®/clopidogrel) sont arrêtés 5 à 8 jours avant l’intervention.
• Les AOD (Éliquis®, Xarelto®, Pradaxa®) sont arrêtés 48h avant si pas d’insuffisance rénale, puis 2 à 5 jours avant en cas d’insuffisance rénale ou si âge > 70 ans, avec concertation radiologue–médecin traitant si arrêt à

💡 Astuce mémo

Plaquettes/TP/INR/TCA = “P-T-I-T” : Plaquettes 150–500k, TP >70, INR 0,8–1,2, TCA <1,20.

📖 5. Préparation patient et gestion de l’hémostase

🔑 Notions clés & Définitions

• Héparine de bas poids moléculaire : Anticoagulant injectable utilisé en prévention ou en traitement curatif, dont le calendrier d’arrêt dépend du schéma prévu avant l’acte.
• Anti-vitamine K : Traitement anticoagulant de type AVK (exemples Préviscan®, Coumadine®) nécessitant un arrêt programmé avant l’intervention.
• Prémédication gastrique : Préparation médicamenteuse réalisée avant l’acte pour diminuer l’acidité gastrique et réduire le risque digestif.
• Antibioprophylaxie : Administration préventive d’antibiotiques avant l’intervention pour limiter le risque infectieux post-opératoire.
• Évaluation du risque hémorragique : Vérification clinique du risque de saignement à partir des traitements en cours et des facteurs associés avant l’acte.

📝 Points essentiels

• En cas de contre-indication absolue à l’arrêt d’un anticoagulant (stent récent, pathologie cardiaque, AVC hémorragique…), une concertation radiologue–médecin traitant est nécessaire pour organiser un relai avec un autre药
• Pour une HBPM en traitement préventif, l’intervention est réalisée avant l’injection prévue du jour en poursuivant le traitement.
• Pour une HBPM en traitement curatif, l’injection de la veille au soir est supprimée et l’intervention est réalisée juste avant l’injection prévue du jour.
• Pour un traitement par AVK, l’arrêt se fait 3 à 5 jours avant l’intervention.
• La prémédication gastrique indiquée est Cimétidine® 200 mg : 2 comprimés effervescents 2 h avant l’intervention.
• L’antibioprophylaxie prescrite est Augmentin® 2 g en IV lente dans une poche de sérum physiologique, 2 h avant l’intervention, pour réduire le risque infectieux post-opératoire.

💡 Astuce mémo

HBPM = Préventif avant la piqûre du jour ; Curatif = on coupe la piqûre de la veille (AVK = arrêt 3–5 jours).

📖 6. Prémédication, antibioprophylaxie et accueil

🔑 Notions clés & Définitions

• Risque hémorragique : Le risque hémorragique correspond à la probabilité de saignement accrue, notamment quand un traitement est en cours.
• Insuffisance rénale : L’insuffisance rénale est une diminution de la fonction des reins qui peut modifier la préparation et la sécurité de l’intervention.
• Grossesse et irradiation : Le risque lié à l’irradiation pendant la grossesse impose une vigilance particulière avant toute procédure utilisant des rayonnements.
• Radioprotection patient : La radioprotection patient regroupe les mesures adaptées au gabarit (poids et taille) pour limiter l’exposition lors de l’imagerie.
• Consentement libre et éclairé : Le consentement libre et éclairé est l’accord du patient, donné après information, daté et signé.

📝 Points essentiels

• Pendant l’accueil, évaluer le risque hémorragique en tenant compte d’un traitement en cours et vérifier le bilan d’hémostase.
• Prendre en compte l’insuffisance rénale lors de la préparation pré-interventionnelle.
• Vérifier les risques liés à l’irradiation chez une patiente enceinte avant de poursuivre la procédure.
• Adapter la radioprotection au poids et à la taille du patient pour sécuriser l’exposition.
• S’assurer que le patient est à jeun et que la toilette est faite avant l’intervention.
• Réaliser une inspection visuelle pendant l’échange avec le patient (habillage, préparation cutanée, perfusion, SNG en place).

💡 Astuce mémo

Hémostase + Rein + Grossesse + Gabarit + Jeûne + Inspection = sécurité avant geste.

📖 7. Installation, repérage et préparation du matériel

🔑 Notions clés & Définitions

• Plateau d’intervention : Ensemble du matériel stérile disposé pour réaliser la plupart des gestes de l’activité interventionnelle du service.
• Kit de pose de GPR : Ensemble dédié à la gastrostomie percutanée radiologique, comprenant les composants nécessaires à la pose de la sonde.
• Sonde de gastrostomie à ballonnet 14Fr : Sonde de gastrostomie de calibre 14Fr, munie d’un ballonnet pour assurer la fixation interne.
• Sérum physiologique 500 mL : Solution de référence utilisée pour les préparations et manipulations du plateau, conditionnée en flacon de 500 mL.
• Glucagon IV : Hormone hyperglycémiante utilisée en début d’intervention par voie IV pour inhiber le péristaltisme et faciliter le geste.

📝 Points essentiels

• Le matériel de base comprend notamment plateau, cupules, badigeons, seringues, champ de table et champ opératoire, protection du tube et de l’ampli, compresses, casaque, pince à usage unique et bistouri.
• Le kit de pose de GPR inclut ancres, dilatateurs, guide, bistouri, seringues, pince métallique et aiguille de ponction.
• Des éléments ajoutés spécifiques sont prévus : sonde de gastrostomie à ballonnet 14Fr, aiguille verte intra-musculaire et seringue de nutrition.
• Les solutés et médicaments du plateau incluent sérum physiologique (flacon 500 mL), lidocaïne 2% (ampoule 10 mL), ropivacaïne 0,75% (ampoule 10 mL), Gastrographine® 370 mg d’iode/mL (flacon 100 mL) et eau PPI (ampoule 20
• Le glucagon est préparé pour injection IV au début de l’intervention, avec un effet rapide (20 s à 2 min) et temporaire (jusqu’à 20 min).
• Le glucagon est contre-indiqué en cas de phéochromocytome (tumeur des glandes surrénales).

💡 Astuce mémo

Glucagon = « 20 secondes à 2 minutes » pour « 20 minutes » : fenêtre courte, contre-phéochromocytome.

📖 8. Déroulement de la GPR et contrôle de position

🔑 Notions clés & Définitions

• Sonde naso-gastrique : Dispositif introduit par le nez pour atteindre l’estomac et permettre l’insufflation d’air lors de la GPR.
• Radioscopie : Technique d’imagerie utilisée pendant la GPR pour contrôler le gonflement de l’estomac et guider le site de pose.
• Gastropexie : Acte de fixation de la paroi antérieure de l’estomac à la paroi abdominale avant la création de l’accès à la cavité gastrique.
• Ancres de gastropexie : Éléments de fixation utilisés pour maintenir l’estomac contre la paroi abdominale lors de la gastropexie.
• Technique de Seldinger : Méthode d’accès progressif à une cavité à partir d’une ponction, avec guide puis mise en place d’un introducteur.

📝 Points essentiels

• L’insufflation d’air se fait via une seringue de nutrition et un robinet, par la sonde naso-gastrique, à bas débit avec un volume de 500 à 1000 mL.
• Le site de pose est déterminé par radioscopie en visant une position correspondant à l’union de 2/3 sup et 1/3 inf de l’estomac dans sa grande longueur, à égale distance entre petite et grande courbure.
• La gastropexie fixe la paroi antérieure de l’estomac à la paroi abdominale avec trois ancres (aiguilles serties d’un fil résorbable, ancre métallique, bouton pression en plastique).
• Le bon positionnement des ancres est vérifié par des bulles d’air dans la seringue lors de l’aspiration et par la visualisation des villosités gastriques après une faible injection de produit de contraste.
• L’accès à la cavité gastrique utilise la technique de Seldinger : ponction à l’aiguille creuse, insertion d’un guide en J, retrait de l’aiguille, incision au point de ponction, puis mise en place de l’introducteur-dilaté
• L’introducteur-dilatateur comprend des dilatateurs de 8Fr à 18Fr et une gaine pelable, avec dilatations successives avant retrait des dilatateurs et introduction de la sonde dans la gaine.

💡 Astuce mémo

Contrôle en 3 preuves : air (bulles) + villosités (contraste) + repère anatomique (2/3 sup–1/3 inf).

📖 9. Suites post-opératoires et calendrier de réalimentation

🔑 Notions clés & Définitions

• Gastrostomie percutanée radiologique : La gastrostomie percutanée radiologique est une technique de mise en place d’une sonde de gastrostomie sous contrôle radiologique.
• Montage à l’air libre : Le montage à l’air libre correspond au fait de ne pas couvrir la zone de gastrostomie avec un pansement après la pose.
• Surveillance post-opératoire 48h : La surveillance post-opératoire 48h est l’hospitalisation minimale nécessaire pour contrôler le patient et la sonde après la procédure.
• Réalimentation entérale par sonde : La réalimentation entérale par sonde est la reprise progressive des apports via la sonde selon un calendrier précis.
• Rinçage systématique de la sonde : Le rinçage systématique de la sonde est l’action de faire passer de l’eau tiède avant et après chaque utilisation pour prévenir l’obstruction.

📝 Points essentiels

• Ne pas poser de pansement sur la gastrostomie afin d’éviter macération et risque infectieux.
• Le montage est laissé à l’air libre après la pose de la sonde.
• Hospitalisation minimale de 48h pour assurer la surveillance du patient et de la sonde.
• Antalgie possible par paracétamol jusqu’à 1 g, trois fois par jour.
• J+0 : repos en décubitus, surveillance des constantes et du point de ponction, lever seulement avec autorisation médicale.
• J+0 : Mopral® (oméprazole) 20 mg IV pour réduire l’acidité gastrique.

💡 Astuce mémo

Air libre = pas de pansement (moins de macération).

📖 10. Utilisation, entretien et remplacement de la sonde

🔑 Notions clés & Définitions

• Rinçage systématique : Procédure de lavage de la sonde avec de l’eau tiède avant et après chaque utilisation pour limiter l’obstruction.
• Ballonnet PPI : Réservoir gonflable de la sonde dont le volume d’eau doit être contrôlé régulièrement pour assurer un bon maintien.
• Sonde 14Fr : Taille de sonde dont la quantité d’eau à mettre dans le ballonnet est précisée (5 à 7 mL) lors des contrôles.
• Sonde-bouton : Version plus courte de la sonde, remplaçable à partir de J+60, plus discrète et adaptée aux patients jeunes ou ambulatoires.
• GPE : Gastrostomie par voie endoscopique, dont le retrait ne peut se faire que par voie endoscopique sous anesthésie générale.

📝 Points essentiels

• Rincer la sonde avec 50 mL d’eau tiède avant et après chaque utilisation pour prévenir l’obstruction.
• Administrer les médicaments pilés et séparément de la nourriture pour éviter les interactions avec le contenu digestif.
• Nettoyer la peau et la sonde avec un savon doux dans les soins de routine.
• Contrôler mensuellement le volume d’eau PPI dans le ballonnet, jeter l’eau évacuée puis remettre la quantité adaptée (5 à 7 mL pour une sonde 14Fr).
• Prévoir un remplacement de la sonde tous les 6 mois.
• En cas de chute, l’orifice de gastrostomie se referme en 3 heures, donc réinsérer la sonde à domicile ou utiliser une sonde de Foley en milieu hospitalier pour conserver le trajet.

💡 Astuce mémo

Rinçage 50 mL + ballonnet mensuel + remplacement 6 mois : chute = 3 h pour sauver le trajet.

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Méthodes de gastrostomie (anesthésie et opérateur)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre GPE et GPR : GPE utilise l’endoscope au bloc sous anesthésie générale, alors que la GPR se fait sous radioscopie en radiologie interventionnelle sous anesthésie locale.
2. Oublier que la gastrostomie nécessite une incision de la paroi abdominale pour créer la communication estomac–extérieur, et non seulement une ponction simple.
3. Mélanger les risques : ascite/péritonite/ischémie/carcinose = risque infectieux (et dissémination pour la carcinose), alors que troubles de l’hémostase/varices gastriques = risque hémorragique.
4. Se tromper sur les seuils d’hémostase : plaquettes 150000–500000/mm3, TP > 70%, INR 0,8–1,20, TCA < 1,20.
5. Rater la logique d’arrêt des anticoagulants : HBPM préventif poursuivie (avant l’injection du jour) vs curatif avec suppression de la veille au soir.
6. Confondre la prémédication et l’antibioprophylaxie : Cimétidine® 200 mg (2 comprimés effervescents 2 h avant) et Augmentin® 2 g IV lente 2 h avant.
7. Penser qu’un pansement est nécessaire : en GPR, il ne faut pas poser de pansement sur la gastrostomie (montage à l’air libre) pour éviter macération et infection.

✅ Checklist Examen

1. Définir la gastrostomie et préciser le but (orifice abdomen–estomac pour sonde d’alimentation) et la nutrition entérale.
2. Citer les trois méthodes (chirurgicale, GPE, GPR) et associer à chacune l’anesthésie et le professionnel réalisant (bloc/endoscope vs radiologie/radioscopie).
3. Donner les principales indications de la gastrostomie (obstruction pharyngo-œsophagienne, radio-chimiothérapie avec perte de poids, troubles de déglutition post-op/neuro).
4. Lister les contre-indications absolues et leurs risques : troubles de l’hémostase/varices (hémorragie) et ascite/péritonite/ischémie/carcinose (infection, dissémination pour carcinose).
5. Citer les contre-indications absolues liées à la technique : interposition d’un organe (foie gauche, colon transverse, estomac thoracique) et occlusion mécanique grêle/colon, ainsi que statut post-sleeve/bypass.
6. Expliquer la conduite en contre-indications relatives : concertation pluridisciplinaire et exemples (gastrectomie partielle, dyspnée/détresse respiratoire, chimiothérapie en évitant le nadir et les anti-angiogéniques).
7. Décrire la préparation patient minimale la veille : arrêt antiagrégants/anticoagulants si possible, dépilation, bilan d’hémostase et créatinémie < 1 mois, jeûne 6 h, prémédication + antibioprophylaxie 2 h avant, toilette
8. Rappeler les paramètres du bilan d’hémostase et les normes (plaquettes 150000–500000/mm3, TP > 70%, INR 0,8–1,20, TCA < 1,20) et les arrêts des traitements (antiagrégants 5–8 j, AOD 48 h ou 2–5 j, AVK 3–5 j, HBPM prévent
9. Décrire l’accueil et l’installation : vérification identité/allergies, évaluation risque hémorragique, insuffisance rénale, grossesse/irradiation, gabarit, jeûne/toilette, inspection visuelle, puis décubitus, ECG/TA/sat,
10. Décrire le déroulement de la GPR : glucagon IV (20 s–2 min, jusqu’à 20 min, contre-indiqué phéochromocytome), insufflation 500–1000 mL bas débit via SNG, radioscopie pour site (2/3 sup–1/3 inf), gastropexie à 3 ancres, S
11. Décrire les suites post-op : pas de pansement (air libre), hospitalisation 48 h minimum, antalgiques paracétamol ≤ 1 g x3/j, J+0 repos et Mopral® 20 mg IV, J+1 sérum physiologique 500 mL/12 h, J+2 alimentation demi-assis
12. Décrire l’entretien de la sonde : rinçage 50 mL avant/après chaque utilisation, médicaments pilés séparément, nettoyage savon doux, contrôle mensuel ballonnet PPI (5–7 mL pour 14Fr), remplacement tous les 6 mois, chute =
13. Citer les complications majeures et mineures : majeures (hémorragies, péritonite, infection/abcès, perforation digestive, fistule) et mineures (abcès de paroi, fuite péri-anastomotique, dysfonctionnement, bourgeon charnu