Fiche de révision : Cours sur la Gériatrie et la Dépendance

📋 Plan du Cours

1. Épidémiologie du vieillissement et chiffres clés
2. Dépendance, autonomie, déficience et handicap
3. Allocation personnalisée d’autonomie APA
4. Fragilité du sujet âgé : critères et repérage
5. Conséquences de la fragilité et évaluation gériatrique
6. Iatrogénie chez la personne âgée
7. Versants du fonctionnement cérébral et motivation
8. Plaisir, dopamine et anhédonie
9. Dépression chez la personne âgée et risque suicidaire
10. Personnes handicapées vieillissantes PHV
11. Mécanismes des addictions et addiction à l’alcool
12. Addiction aux médicaments et jeux pathologiques

📖 1. Épidémiologie du vieillissement et chiffres clés

🔑 Notions clés & Définitions

• Fragilité : La fragilité est un syndrome clinique qui permet d’identifier des personnes à risque afin de prévenir l’entrée dans la dépendance.
• Dépendance : La dépendance correspond à l’impossibilité partielle ou totale d’effectuer seul des actes de la vie quotidienne.
• Autonomie : L’autonomie est la capacité à se gouverner soi-même, associant jugement et liberté.
• Déficience : La déficience est la perte ou le dysfonctionnement d’une partie du corps.
• Incapacité : L’incapacité est une limitation fonctionnelle résultant d’une déficience.

📝 Points essentiels

• Espérance de vie actuelle en France : 78,4 ans chez les hommes et 84,8 ans chez les femmes, avec une prévision 2060 de 86 ans (H) et 91,1 ans (F).
• Âge moyen de perte d’autonomie : environ 83 ans.
• En 2050, estimation de 4,8 millions de personnes âgées de 85 ans et plus.
• Centenaires en France : environ 15 000 actuellement, avec une prévision d’environ 200 000 dans 30 ans.
• En 2030, estimation : 28% de la population aura plus de 65 ans.
• Distinction clé : dépendance ≠ perte d’autonomie, la première renvoie aux actes de la vie quotidienne alors que la seconde concerne la capacité à se gouverner.

💡 Astuce mémo

Dépendance = actes, Autonomie = jugement+liberté.

📖 2. Dépendance, autonomie, déficience et handicap

🔑 Notions clés & Définitions

• Dépendance : La dépendance correspond à l’impossibilité de réaliser seul les actes de la vie quotidienne, nécessitant une aide extérieure.
• Autonomie : L’autonomie désigne la capacité d’une personne à se gouverner et à décider pour elle-même.
• Fragilité : La fragilité est un état de vulnérabilité augmentant le risque de déclin fonctionnel, de chutes et d’événements défavorables chez la personne âgée.
• Repérage de la fragilité HAS 2013 : Le repérage de la fragilité est une première étape d’évaluation visant à estimer des risques à court terme et à déclencher une prise en charge globale.
• Évaluation Gériatrique Standardisée : L’évaluation gériatrique standardisée est une démarche multidimensionnelle et interdisciplinaire pour évaluer les dimensions fonctionnelles, psychologiques et médicales.

📝 Points essentiels

• La fragilité selon Fried repose sur 5 critères : perte de poids involontaire, fatigue/épuisement, sédentarité, vitesse de marche ralentie, baisse de la force musculaire.
• Un score de Fried ≥ 3 définit la fragilité, tandis que 1–2 correspond à un état pré-fragile.
• La dépendance et l’autonomie ne s’excluent pas : on peut être dépendant tout en restant autonome.
• Le repérage HAS 2013 permet de prédire en 1 à 3 ans : perte d’autonomie, chutes, institutionnalisation, décès et hospitalisation.
• Le repérage est suivi d’une évaluation globale puis d’un Plan Personnalisé de Soins (PPS).
• Les items de repérage HAS 2013 incluent : fatigue, trouble de la mémoire, difficulté de déplacement, marche ralentie, vie seul, perte de poids, > 4 médicaments, comorbidités.

💡 Astuce mémo

Dépendance = faire avec aide ; Autonomie = se gouverner seul.

📖 3. Allocation personnalisée d’autonomie APA

🔑 Notions clés & Définitions

• Risque de perte d’autonomie : Risque lié au vieillissement qui peut augmenter la dépendance et réduire l’autonomie au quotidien.
• Chutes : Événements fréquents chez les personnes âgées pouvant entraîner des blessures, une perte fonctionnelle et une dégradation de l’état général.
• Institutionnalisation : Entrée en structure d’hébergement qui survient quand le maintien à domicile devient trop difficile.
• Plan Personnalisé de Soins : Document de soins initié à partir de l’évaluation gériatrique pour organiser une prise en charge adaptée aux besoins.
• Évaluation Gériatrique Standardisée EGS : Méthode multidimensionnelle et interdisciplinaire qui évalue de façon structurée la situation globale d’une personne âgée.

📝 Points essentiels

• L’APA vise à réduire, à court terme (1 à 3 ans), le risque de perte d’autonomie, de chutes, d’institutionnalisation, de décès et d’hospitalisation.
• L’APA initie un Plan Personnalisé de Soins à partir de l’évaluation réalisée.
• L’EGS est une évaluation multidimensionnelle et interdisciplinaire centrée sur les besoins globaux de la personne âgée.
• Le précurseur de l’EGS est Bouchon (1984).
• L’EGS sert de base à la construction d’un plan de soins personnalisé plutôt qu’à une approche unique centrée sur un seul problème.

💡 Astuce mémo

APA = « Plan » : APA → ÉGS → Plan Personnalisé de Soins (1–3 ans : moins de chutes, moins d’hospitalisations).

📖 4. Fragilité du sujet âgé : critères et repérage

🔑 Notions clés & Définitions

• Impuissance apprise : L’impuissance apprise est une résignation acquise après des échecs répétés ou un manque de contrôle, qui persiste même quand une issue existe.
• Apathie : L’apathie est une perte d’intérêt et d’émotions, avec un émoussement affectif et une baisse des sensations pour l’environnement.
• Apragmatisme : L’apragmatisme est une passivité liée à l’impossibilité de se représenter l’action comme possible ou utile.
• Athymhormie : L’athymhormie est une perte de motivation sans dépression ni troubles cognitifs majeurs.
• Acédie : L’acédie est un désinvestissement tardif associé à une irritabilité persistante et à un désintérêt d’autrui.

📝 Points essentiels

• L’impuissance apprise repose sur l’idée que l’action est perçue comme impossible ou incontrôlable, même si un changement serait possible.
• Trois conséquences typiques sont motivationnelle (passivité), cognitive (difficulté à apprendre que la situation change) et émotionnelle (symptômes proches de la dépression, anxiété, tristesse).
• Environ 30% des personnes ne développent pas l’impuissance apprise, ce qui suggère un facteur protecteur lié à des stratégies optimistes.
• Les 3H décrivent Learned helplessness (inutilité), hopelessness (désespoir) et haplessness (indignité), associées à l’anxiété, la dépression et au risque suicidaire.
• L’apathie combine démotivation et émoussement affectif, avec une baisse des sensations, émotions et intérêts.
• L’apragmatisme correspond à une passivité car le sujet n’arrive pas à se représenter l’action comme réalisable ou pertinente.

💡 Astuce mémo

3H = Inutilité → Désespoir → Indignité (anxiété, dépression, risque suicidaire).

📖 5. Conséquences de la fragilité et évaluation gériatrique

🔑 Notions clés & Définitions

• Impuissance apprise : L’impuissance apprise est une résignation issue d’échecs répétés ou d’un manque de contrôle, même quand une solution existe.
• Démotivation : La démotivation correspond à une perte de la motivation, avec baisse de l’engagement dans les activités.
• Apathie : L’apathie est une démotivation associée à un émoussement affectif, avec perte des sensations et des émotions.
• Perte d’Auto-Activation Psychique : La perte d’auto-activation psychique est un syndrome rare caractérisé par la disparition de toute initiative, réversible en présence d’un tiers.
• Engagement social : L’engagement social désigne le maintien de la motivation grâce aux interactions et à l’intérêt porté à autrui.

📝 Points essentiels

• L’impuissance apprise entraîne une conséquence motivationnelle de passivité, une conséquence cognitive de difficulté à repérer les solutions, et une conséquence émotionnelle de type dépressif.
• La démotivation aggrave les conséquences fonctionnelles de la démence, ce qui peut détériorer l’autonomie au quotidien.
• La réponse correcte sur la démotivation indique que l’engagement social et l’intérêt pour autrui entretiennent la motivation.
• La perte d’auto-activation psychique (Laplane, 1981) se manifeste par une perte d’initiative sans plainte de souffrance liée à l’inactivité, et peut s’améliorer avec la présence d’un tiers.
• Les 5 stades de Kübler-Ross face à la mort sont : déni, colère, marchandage, dépression, acceptation.
• Tableau comparatif : Démotivation = perte de motivation ; Apathie = démotivation + émoussement affectif (perte des sensations et émotions).

💡 Astuce mémo

Impuissance apprise = 3P : Passivité (motivation) + Panne de solutions (cognitif) + Pessimisme/dépression (émotion).

📖 6. Iatrogénie chez la personne âgée

🔑 Notions clés & Définitions

• Iatrogénie : L’iatrogénie désigne un effet indésirable provoqué par un acte médical ou un traitement, pouvant altérer l’état d’une personne âgée.
• Neuroleptiques : Les neuroleptiques sont des médicaments pouvant contribuer à une perte du plaisir chez la personne âgée.
• Morphiniques : Les morphiniques sont des antalgiques opioïdes pouvant participer à l’anhédonie chez la personne âgée.
• Antiparkinsoniens : Les antiparkinsoniens sont des traitements pouvant être associés à une perte du plaisir chez la personne âgée.

📝 Points essentiels

• L’anhédonie (perte du plaisir) peut avoir pour causes possibles la dépression, des atteintes neurologiques, l’iatrogénie et des causes somatiques comme douleurs chroniques et hypothyroïdie.
• Dans l’iatrogénie, des classes de médicaments citées comme causes possibles d’anhédonie sont les neuroleptiques, les morphiniques et les antiparkinsoniens.
• Les neurones dopaminergiques ont 3 états d’activité liés au plaisir : désir/plaisir (activation), déception/manque (diminution) et routine (absence d’activité).
• Le codage du plaisir se fait à 3 niveaux cérébraux : archéocortex pour la sensation, paléocortex pour l’émotion, néocortex pour l’organisation de l’action.
• L’évaluation du risque suicidaire doit être systématique dans le contexte d’une dépression chez la personne âgée.
• La dépression chez la personne âgée est fréquemment sous-diagnostiquée et sous-traitée, avec un déni observé chez la société, les soignants, la famille et parfois le patient lui-même.

💡 Astuce mémo

Médicaments = perte du plaisir : Neuroleptiques, Morphiniques, Antiparkinsoniens (NMA).

📖 7. Versants du fonctionnement cérébral et motivation

🔑 Notions clés & Définitions

• Plaisir physique : Le plaisir physique correspond à l’absence de souffrance corporelle, condition centrale d’une vie heureuse.
• Plaisir mental : Le plaisir mental correspond à l’absence d’inquiétude de l’esprit, qui stabilise le bonheur.
• Personne Handicapée Vieillissante : La personne handicapée vieillissante est une personne dont le handicap est apparu avant les difficultés liées au vieillissement.
• Déficience : La déficience désigne un problème lié à un organe, relevant d’une réponse médicale ou chirurgicale.
• Incapacité : L’incapacité désigne une limitation liée à la fonction, relevant d’une réponse de rééducation fonctionnelle et d’appareillage.

📝 Points essentiels

• Épicure relie la vie heureuse à deux composantes du plaisir : physique (pas de souffrance du corps) et mental (pas d’inquiétude de l’esprit).
• PHV exclut les handicaps dont l’origine est uniquement liée à l’âge, car le handicap doit être antérieur aux difficultés du vieillissement.
• Le handicap se comprend comme l’écart entre l’incapacité fonctionnelle et les politiques de santé, ce qui renvoie à des réponses de compensation.
• Handicap physique, sensoriel, mental, psychique et cognitif correspondent à des profils différents de difficultés (dont certaines liées à des maladies psy ou à l’âge).
• Pluri-handicap = deux handicaps sans cause commune, tandis que multi-handicap = expression plurifonctionnelle d’une même cause.
• Sur-handicap = accumulation de complications successives, comme des couches, d’où l’idée de traiter l’ensemble des complications plutôt que seulement une partie.

💡 Astuce mémo

Physique = Corps sans douleur ; Mental = Esprit sans inquiétude.

📖 8. Plaisir, dopamine et anhédonie

🔑 Notions clés & Définitions

• Anhédonie : Trouble psychique caractérisé par une diminution ou une perte du plaisir, souvent associé à un état émotionnel négatif.
• Circuit de la récompense : Réseau neurobiologique impliqué dans la recherche et l’obtention du plaisir, activé lors des comportements addictifs.
• Dopamine : Neurotransmetteur lié à la motivation et au renforcement, dont la baisse progressive participe à l’installation de l’addiction.
• Dysrégulation préfrontale : Désorganisation du contrôle exécutif liée au fonctionnement du cortex préfrontal, favorisant la perte de contrôle et les rechutes.
• Hypersensibilité aux émotions négatives : Tendance accrue à réagir intensément aux émotions négatives, favorisée par des modifications émotionnelles au cours de l’addiction.

📝 Points essentiels

• Modèle en 3 phases : recherche du plaisir par activation du circuit de la récompense, puis état émotionnel négatif avec baisse de dopamine, enfin perte de contrôle via dysrégulation préfrontale.
• La baisse progressive de la dopamine s’accompagne d’altérations de l’amygdale, ce qui augmente la sensibilité aux émotions négatives.
• Le craving (besoin irrépressible) et les rechutes s’expliquent par un contrôle préfrontal moins efficace.
• Sous alcool, la zone préfrontale est inhibée, ce qui réduit le contrôle de soi.
• Le lien plaisir→dopamine→contrôle permet de comprendre comment l’anhédonie peut s’installer dans le parcours addictif.

💡 Astuce mémo

Plaisir = récompense (dopamine) → puis Douleur émotionnelle (amygdale) → enfin Perte de contrôle (préfrontal).

📖 9. Dépression chez la personne âgée et risque suicidaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Dépression chez la personne âgée : Trouble dépressif survenant chez la personne âgée, pouvant s’exprimer avec une souffrance psychique et des retentissements fonctionnels.
• Risque suicidaire : Probabilité de passage à l’acte suicidaire, augmentée par la dépression et d’autres facteurs psychiatriques ou somatiques.
• Craving : Besoin irrépressible de réexpérimenter les effets d’une substance, qui favorise la rechute et la perte de contrôle.
• Dysrégulation préfrontale : Désorganisation du contrôle inhibiteur liée à une atteinte fonctionnelle des régions préfrontales, favorisant impulsivité et rechutes.
• Entretien motivationnel : Approche d’accompagnement qui vise à réduire la résistance au changement en acceptant l’ambivalence et en renforçant l’adhésion.

📝 Points essentiels

• Chez la personne âgée, la dépression s’associe à un risque suicidaire accru, notamment en présence de comorbidités psychiatriques et de souffrance persistante.
• La dysrégulation préfrontale favorise la perte de contrôle, avec craving et rechutes, et l’alcool peut inhiber le contrôle préfrontal.
• Chez la personne âgée, deux critères sont particulièrement pertinents pour l’alcool : consommation solitaire et matinale, associées au craving.
• La prise en charge vise la réduction du risque tout en maintenant des moteurs de vie (plaisir) et en diminuant la souffrance.
• L’entretien motivationnel repose sur l’empathie, l’acceptation de l’ambivalence et l’absence d’opposition frontale pour favoriser l’engagement.

💡 Astuce mémo

Préfrontal = frein : quand il lâche → craving → rechute ; chez la PA, alcool = solitaire + matinal + craving.

📖 10. Personnes handicapées vieillissantes PHV

🔑 Notions clés & Définitions

• Prévention ++ : Approche de prévention renforcée visant à réduire les conduites à risque via des messages et des programmes ciblés.
• Prise en charge sociale : Accompagnement social centré sur les difficultés financières afin de diminuer les risques psychiatriques, dont le risque suicidaire.
• TCC sur les biais cognitifs : Thérapie cognitive et comportementale qui vise à corriger des pensées automatiques biaisées pour réduire le maintien de l’addiction.
• Craving : Besoin irrépressible de revivre les effets d’une substance, qui favorise la rechute chez la personne âgée.
• Représentations sociales : Ensemble organisé d’opinions, d’attitudes, de croyances et d’informations liées à un objet ou une situation.

📝 Points essentiels

• Chez la personne âgée, la prévention des addictions s’appuie notamment sur des messages FDJ et des programmes de casinos.
• La prise en charge sociale est prioritaire quand des difficultés financières apparaissent, car elles augmentent le risque suicidaire et protègent la personne.
• Le travail motivationnel et la TCC ciblent les biais cognitifs pour améliorer l’adhésion au soin et limiter le maintien des conduites addictives.
• Pour l’alcool chez la personne âgée, deux critères sont particulièrement pertinents : consommation solitaire et matinale, et craving.
• Le risque des BZD chez la personne âgée inclut des troubles mnésiques et attentionnels, des chutes, et un risque d’Alzheimer multiplié par 2.
• La mise en place d’une addiction suit 3 phases : recherche du plaisir (circuit de récompense), état émotionnel négatif (baisse dopamine, altération amygdale), puis perte de contrôle (dysrégulation préfrontale, craving).

💡 Astuce mémo

Alcool PA = Solitaire + Matinal + Craving (S-M-C).

📖 11. Mécanismes des addictions et addiction à l’alcool

🔑 Notions clés & Définitions

• Addiction : Trouble addictif caractérisé par une perte de contrôle sur la consommation malgré des conséquences négatives.
• Alcool : Substance psychoactive pouvant renforcer le comportement de consommation et favoriser l’installation d’une addiction.
• Vin avec modération : Consommation limitée d’alcool présentée comme compatible avec certains modèles de longévité, sans viser l’excès.
• Blue Zones : Modèles de longévité fondés sur des habitudes de vie associées à une meilleure santé sur la durée.

📖 12. Addiction aux médicaments et jeux pathologiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Benzodiazépines BZD : Les benzodiazépines sont des médicaments anxiolytiques dont l’usage chez la personne âgée augmente certains risques cognitifs et impose un arrêt progressif.
• Alcool chez la personne âgée : L’alcool chez la personne âgée désigne une consommation à risque évaluée par des seuils et par des critères comportementaux comme le craving et l’isolement.
• Dépression chez la personne âgée : La dépression chez la personne âgée correspond à un trouble fréquent après 65 ans, avec des taux plus élevés en institution et des conséquences fonctionnelles.
• Impuissance apprise : L’impuissance apprise est un modèle (Seligman, 1967) décrivant comment l’absence de contrôle entraîne des effets motivationnels, cognitifs et émotionnels.
• Apathie : L’apathie est un état de démotivation avec émoussement affectif, pouvant être confondue avec une simple baisse d’humeur.

📝 Points essentiels

• BZD : le risque de maladie d’Alzheimer est multiplié par 2 et l’arrêt doit être progressif sur 4 à 10 semaines.
• Alcool PA : le seuil indiqué est de 1 verre par jour, et 2 critères pertinents sont solitaire + matinal + craving.
• Dépression PA : la fréquence est donnée à 11% après 65 ans, 35% en institution, et elle constitue la 2ème cause d’invalidité.
• Impuissance apprise (Seligman 1967) : elle entraîne 3 conséquences, motivationnelle, cognitive et émotionnelle.
• Apathie : elle se caractérise par une démotivation associée à un émoussement affectif.
• Comparaison : BZD vs alcool PA — BZD augmente le risque d’Alzheimer (×2) et impose un sevrage 4–10 semaines, tandis que l’alcool est évalué par un seuil (1 verre/jour) et des critères (solitaire, matinal, craving).

💡 Astuce mémo

BZD = Alzheimer ×2 + sevrage 4–10 semaines ; Alcool = 1 verre/jour + (solitaire + matinal + craving).

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Dépendance vs autonomie

Fragilité : critères de Fried

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre dépendance et perte d’autonomie : la dépendance concerne les actes de la vie quotidienne, la perte d’autonomie renvoie à la capacité à se gouverner.
2. Croire que la fragilité est irréversible : le cours insiste sur la réversibilité grâce à une équipe pluridisciplinaire.
3. Mélanger les seuils de Fried : ≥3 = fragile, 1–2 = pré-fragile, 0 = non fragile.
4. Oublier que le repérage HAS 2013 est une première étape : il initie une évaluation globale puis un Plan Personnalisé de Soins (PPS).
5. Confondre démotivation et apathie : apathie = démotivation + émoussement affectif (perte des sensations/émotions).
6. Sous-estimer le risque suicidaire : il doit être évalué systématiquement dans le contexte de dépression chez la personne âgée.
7. Se tromper sur l’alcool chez la PA : les 2 critères pertinents sont consommation solitaire et matinale + craving, et le seuil cité est 1 verre/jour.

✅ Checklist Examen

1. Donner les chiffres clés : espérance de vie actuelle (H/F) et prévision 2060, âge moyen de perte d’autonomie ~83 ans, estimation 2050 (4,8 millions à 85 ans et +) et 2030 (28% >65 ans).
2. Définir dépendance, autonomie, déficience et incapacité, puis rappeler la distinction essentielle dépendance ≠ perte d’autonomie.
3. Citer les conditions d’accès à l’APA : ≥60 ans, manque/perte d’autonomie physique ou mentale, GIR 1 à 4, résidence stable en France.
4. Énoncer le concept de fragilité (prévention de l’entrée dans la dépendance) et les 5 critères de Fried.
5. Appliquer Fried : 0 critère = non fragile, 1–2 = pré-fragile, ≥3 = fragile.
6. Décrire ce que permet le repérage HAS 2013 : prédire en 1 à 3 ans (perte d’autonomie, chutes, institutionnalisation, décès, hospitalisation) et enchaînement repérage → évaluation globale → PPS.
7. Lister les items de repérage HAS 2013 : fatigue, trouble mémoire, difficulté déplacement, marche ralentie, vie seul, perte de poids, >4 médicaments, comorbidités.
8. Définir l’EGS et rappeler le précurseur Bouchon (1984) avec ses 3 composantes (vieillissement physiologique + maladies chroniques + maladies aiguës).
9. Définir l’iatrogénèse et citer au moins 2 risques cités (multiples prescripteurs, formes galéniques inadaptées, interactions, doses, mauvais horaires) + l’exemple EHPAD.
10. Expliquer l’impuissance apprise (Seligman & Maier, 1967) et ses 3 conséquences : motivationnelle, cognitive, émotionnelle, ainsi que les 3H (inutilité, désespoir, indignité).
11. Distinguer démotivation vs apathie vs apragmatisme vs athymhormie vs acédie, et rappeler la réversibilité de la perte d’auto-activation psychique avec un tiers (Laplane, 1981).
12. Connaître les mécanismes du plaisir/dopamine et l’anhédonie : causes possibles (dépression, atteintes neurologiques, iatrogénie neuroleptiques/morphiniques/antiparkinsoniens, douleurs chroniques, hypothyroïdie) + codage
13. Citer la prévalence de la dépression chez la PA (11% après 65 ans, 35% en institution), la 2ème cause d’invalidité, et le déni fréquent + risque suicidaire à évaluer systématiquement.
14. Définir PHV (handicap avant les difficultés du vieillissement) et distinguer déficience/incapacité/handicap + rappeler sur-handicap (couches successives) et la loi handicap 2005 + amendement Creton (1989).