Fiche de révision : Cours sur la Ménopause et le Traitement Hormonal

📋 Plan du Cours

1. Ménopause et axe gonadotrope
2. Troubles du climatère et bouffées de chaleur
3. Modifications cutanées et phanères à la ménopause
4. Ostéoporose post-ménopausique et risque de fracture
5. Augmentation du risque cardio-vasculaire après ménopause
6. Principe du traitement hormonal de la ménopause
7. Indications du THM et fenêtre thérapeutique
8. Risques à long terme du THM et cancers
9. Contre-indications et surveillance du THM
10. Schémas thérapeutiques avec ou sans règles
11. Voies d’administration et formes galéniques du THM
12. Pharmacocinétique des estrogènes et progestatifs

📖 1. Ménopause et axe gonadotrope

🔑 Notions clés & Définitions

• Ménopause : La ménopause est un processus physiologique normal correspondant à l’arrêt définitif des règles lié à l’épuisement folliculaire ovarien.
• Aménorrhée définitive : L’aménorrhée définitive désigne l’absence durable des menstruations qui caractérise la ménopause sur le plan clinique.
• Follicules primordiaux : Les follicules primordiaux sont les unités ovariennes à l’origine de l’ovulation et de la production hormonale ovarienne.
• Axe gonadotrope : L’axe gonadotrope regroupe les interactions hypothalamo-hypophysaires et ovariennes qui contrôlent la fonction reproductive.
• Fonction exocrine ovarienne : La fonction exocrine ovarienne correspond à la capacité de l’ovaire à permettre l’ovulation.

📝 Points essentiels

• La ménopause traduit l’épuisement des follicules primordiaux, entraînant l’arrêt de l’ovulation et de la sécrétion ovarienne d’hormones sexuelles.
• La ménopause correspond à une aménorrhée définitive, donc à une cessation durable des règles.
• Sur le plan physiologique, l’arrêt de la fonction exocrine ovarienne correspond à la perte de l’aptitude à la procréation via l’absence d’ovulation.
• L’arrêt de la fonction endocrine ovarienne correspond à la diminution de la sécrétion d’estrogènes et de progestérone par l’ovaire.
• Le cours insiste sur des rappels prérequis d’axe gonadotrope, d’estrogènes et de progestatifs pour comprendre les mécanismes de la ménopause.
• La ménopause concerne une large proportion de femmes en France et représente une période de vie prolongée compte tenu de l’espérance de vie actuelle.

💡 Astuce mémo

Follicules épuisés → ovulation stop + estrogènes/progestérone stop → règles cessent définitivement.

📖 2. Troubles du climatère et bouffées de chaleur

🔑 Notions clés & Définitions

• Ménopause : La ménopause correspond à la cessation définitive des règles, liée à l’épuisement des follicules ovariens et à l’arrêt de l’ovulation et de la sécrétion hormonale ovarienne.
• Aménorrhée définitive : L’aménorrhée définitive est l’absence durable des règles qui signe la fin de la fonction menstruelle.
• Préménopause : La préménopause est la période précédant la ménopause, marquée par des irrégularités des cycles menstruels.
• Périménopause ou climatère : Le climatère est la période autour de la ménopause, d’environ 3 à 5 ans, associée à des troubles climatériques.
• Post-ménopause : La post-ménopause correspond à la phase après une ménopause confirmée, une fois la période périménopausique passée.

📝 Points essentiels

• La ménopause débute en moyenne vers 51 ans et elle est dite précoce si elle survient avant 40 ans (≈1% des femmes).
• Le diagnostic est le plus souvent clinique et repose sur une aménorrhée > 12 mois consécutifs, survenant vers l’âge de 50 ans, avec des troubles climatériques.
• La préménopause précède la ménopause et se caractérise par des cycles menstruels irréguliers.
• La périménopause (climatère) dure environ 3 à 5 ans, puis on parle de post-ménopause après confirmation.
• En cas de situations particulières (ex ménopause précoce, hystérectomie, contraception orale), la confirmation biologique utilise FSH > 30 UI/L et estradiol < 30 pg/L.
• Les troubles du climatère (syndrome climatérique) sont principalement dus à la carence en œstrogènes et varient selon la femme en durée, intensité et fréquence.

💡 Astuce mémo

Climatère = « cycles déréglés puis 3–5 ans de symptômes » : préménopause → périménopause → post-ménopause.

📖 3. Modifications cutanées et phanères à la ménopause

🔑 Notions clés & Définitions

• Bouffées de chaleur : Les bouffées de chaleur sont des épisodes de chaleur intense avec rougeur cutanée et sudation, liés à un dérèglement de la thermorégulation.
• Vasodilatation cutanée : La vasodilatation cutanée correspond à l’élargissement des vaisseaux de la peau, responsable d’une rougeur et d’une hausse de la température cutanée.
• Amincissement cutané : L’amincissement cutané est une diminution de l’épaisseur de la peau à la ménopause, associée à une perte de qualité tissulaire.
• Sécheresse cutanée : La sécheresse cutanée est liée à la baisse des sécrétions sébacées, entraînant une peau moins souple et plus sèche.
• Pilosité androgénique : La pilosité androgénique est une repousse de poils de type androgénique pouvant apparaître dans certaines zones après la ménopause.

📝 Points essentiels

• Les bouffées de chaleur se manifestent par une sensation de chaleur qui remonte vers le visage, avec rougeur du visage, du cou et de la poitrine.
• Les bouffées de chaleur s’accompagnent d’une sudation abondante et d’une augmentation de la température cutanée.
• L’origine est un changement brutal de la température de consigne de l’hypothalamus, qui diminue, déclenchant la thermolyse.
• Les bouffées de chaleur concernent environ 2/3 des femmes entre 50 et 55 ans et peuvent persister jusqu’à 10 ans après le début, avec une fréquence qui diminue en général après 5 ans.
• La peau s’amincit et devient plus sèche, avec diminution des sécrétions sébacées et de l’élasticité, rendant les rides plus marquées.
• La pilosité diminue dans les zones dépendantes des œstrogènes, mais une pilosité de type androgénique peut apparaître à la lèvre supérieure et sur les joues.

💡 Astuce mémo

Hypothalamus baisse la consigne → thermolyse → rougeur + sudation (bouffées).

📖 4. Ostéoporose post-ménopausique et risque de fracture

🔑 Notions clés & Définitions

• Ostéoporose : Maladie diffuse du squelette caractérisée par une faible masse osseuse et une micro-architecture osseuse dégradée, entraînant une fragilité accrue.
• Carence estrogénique : Diminution des estrogènes après la ménopause qui accélère la perte osseuse et favorise la fragilisation du squelette.
• Tassements vertébraux : Affaissements des vertèbres responsables d’une perte de taille fréquente chez les femmes ménopausées au fil des années.
• Fractures ostéoporotiques : Fractures liées à la baisse de résistance osseuse, survenant surtout aux vertèbres, au col du fémur et aux poignets.

📝 Points essentiels

• L’ostéoporose augmente le risque de fracture car la résistance osseuse diminue avec la perte de masse et la détérioration de la micro-architecture.
• Les fractures concernent principalement les vertèbres, le col du fémur et les poignets.
• La perte de taille observée après quelques années de ménopause s’explique par des tassements vertébraux.
• Le vieillissement contribue à la perte osseuse, mais la ménopause l’accélère via la carence estrogénique.
• Vitesse de perte osseuse : ~0,3%/an vers 30 ans puis ~1–2%/an à partir de la ménopause.

💡 Astuce mémo

Ménopause = Estrogènes en baisse → Os qui “lâchent” : vertèbres (taille ↓), col du fémur, poignets.

📖 5. Augmentation du risque cardio-vasculaire après ménopause

🔑 Notions clés & Définitions

• Cholestérol total : Le cholestérol total est un indicateur lipidique dont le niveau tend à augmenter après la ménopause.
• LDL-cholestérol : Le LDL-cholestérol est la fraction lipidique dont le taux augmente après la ménopause.
• HDL-cholestérol : Le HDL-cholestérol est la fraction lipidique dont le taux diminue après la ménopause.
• Facteur VII : Le facteur VII est un facteur de coagulation dont la synthèse peut être modifiée après la ménopause.
• Fibrinogène : Le fibrinogène est une protéine de la coagulation dont la synthèse peut augmenter après la ménopause.

📝 Points essentiels

• Après la ménopause, le profil lipidique se modifie avec hausse du cholestérol total et du LDL, et baisse du HDL.
• La modification du métabolisme lipidique contribue à l’augmentation du risque cardio-vasculaire post-ménopausique.
• Après la ménopause, la synthèse de certains facteurs de coagulation est modifiée, notamment le facteur VII.
• Après la ménopause, la synthèse du fibrinogène est modifiée, ce qui participe au risque cardio-vasculaire.
• L’augmentation du risque cardio-vasculaire après ménopause résulte d’un double mécanisme : lipides + coagulation.

💡 Astuce mémo

Lipides ↑(total, LDL) + HDL ↓ ; Coagulation ↑(facteur VII, fibrinogène) = risque cardio-vasculaire ↑.

📖 6. Principe du traitement hormonal de la ménopause

🔑 Notions clés & Définitions

• THM : Traitement hormonal de la ménopause utilisant des estrogènes, parfois associés à un progestatif, pour traiter certains symptômes liés à la ménopause.
• Troubles du climatère : Ensemble des symptômes de la ménopause comme les bouffées de chaleur, les sudations nocturnes et la sécheresse vaginale.
• Fenêtre thérapeutique : Période planifiée de réévaluation où l’on réduit puis interrompt temporairement le THM pour vérifier si les symptômes persistent.
• Ostéoporose post-ménopausique : Diminution de la solidité osseuse survenant après la ménopause, exposant à un risque accru de fracture, notamment chez certaines femmes.

📝 Points essentiels

• Indication en première intention : le THM est proposé chez la femme ménopausée dont les troubles du climatère ne sont pas supportés (bouffées de chaleur, sudations nocturnes, sécheresse vaginale).
• Le THM n’a pas d’effet sur les troubles urinaires démontré dans les données présentées.
• Le THM doit être prescrit à dose minimale et pour la durée la plus courte possible, tant que les symptômes sont présents.
• Le bénéfice n’est pas immédiat : l’atteinte d’un état d’équilibre des estrogènes survient après plusieurs jours (steady-state estradiol en 4–5 jours) et peut nécessiter jusqu’à 3 mois.
• Après mise en route, la poursuite du THM est réévaluée annuellement, avec éventuellement une fenêtre thérapeutique (réduction progressive puis arrêt quelques semaines).
• Fenêtre thérapeutique : si les troubles réapparaissent, la reprise du traitement se discute avec la patiente selon la symptomatologie.

💡 Astuce mémo

Dose minimale, durée courte, réévaluation annuelle : « on teste, puis on ajuste » (fenêtre thérapeutique).

📖 7. Indications du THM et fenêtre thérapeutique

🔑 Notions clés & Définitions

• THM : Traitement hormonal de la ménopause utilisant des estrogènes seuls ou associés à un progestatif pour traiter les symptômes.
• Progestatif : Médicament associé aux estrogènes dans le THM pour moduler le risque, notamment endométrial, selon sa nature et son schéma.
• Fenêtre thérapeutique : Période autour de la ménopause pendant laquelle l’effet du THM sur les risques (notamment cardiovasculaires) peut différer de celui observé quand la prescription est tardive.
• Cohorte E3N : Cohorte française de femmes suivies pour estimer le risque de cancer du sein selon les associations et la durée de THM.

📝 Points essentiels

• Le risque de cancer sous THM dépend notamment de la présence d’un progestatif, du type de progestatif, de la durée et du type de cancer.
• Cancer du sein : le risque augmente avec le THM, surtout si la durée dépasse 5–7 ans, et il persiste après l’arrêt.
• Cohorte E3N : pas d’augmentation significative du risque avec estrogène combiné à progestérone ou à dydrogestérone sur 5–7 ans (RR 1,13).
• Cohorte E3N : augmentation du risque si durée >10 ans avec ces associations (RR 2,2).
• Cohorte E3N : chez les femmes hystérectomisées, l’estrogène seul n’augmente pas le risque de cancer du sein sur 5–7 ans (RR 1,11), mais l’augmentation apparaît si >10 ans (RR 1,7).
• Cancer de l’endomètre : le THM estrogénique pur augmente le risque, l’association d’un progestatif en administration séquentielle le diminue, et le risque est annulé en administration continue.

💡 Astuce mémo

Cancer = « progestatif + durée » : plus de durée et mauvais schéma = plus de risque; endomètre = « séquentiel baisse, continu annule ».

📖 8. Risques à long terme du THM et cancers

🔑 Notions clés & Définitions

• THM : Traitement hormonal de la ménopause utilisant des estrogènes seuls ou associés à un progestatif pour traiter les symptômes de la ménopause.
• Women Health Initiative 2002 : Étude majeure ayant évalué le THM et ayant fortement influencé les pratiques, avec des molécules et un âge de prescription différents de ceux utilisés en France.
• RCV : Risque cardiovasculaire, évalué en fonction du délai depuis la ménopause et des effets propres des estrogènes selon l’état vasculaire.
• Thrombose veineuse : Formation d’un caillot dans le système veineux, dont le risque augmente sous THM, surtout au début et avec la voie orale des estrogènes.
• Progestérone micronisée : Progestatif utilisé en association au THM, associé à un risque de thrombose qui n’est pas apparemment augmenté dans les données rapportées.

📝 Points essentiels

• L’étude WHI (2002) a utilisé des associations non représentatives des pratiques françaises et une prescription tardive (>60 ans), ce qui a biaisé l’interprétation globale.
• Les nouvelles analyses WHI du RCV montrent une diminution de la mortalité CV (sauf AVC) chez les femmes à <10 ans post-ménopause (50–59 ans).
• Chez les femmes à >10 ans post-ménopause (âge >60 ans), les données WHI montrent une augmentation de la mortalité CV (sauf AVC).
• Le THM ne doit pas être utilisé pour réduire le risque cardiovasculaire post-ménopausique.
• Sur une artère saine, les estrogènes ont des effets favorables, mais en cas de dysfonction endothéliale ils deviennent délétères avec un profil pro-inflammatoire.
• Le risque de thrombose veineuse augmente sous THM, surtout pendant la 1ère année, et davantage avec les estrogènes par voie orale.

💡 Astuce mémo

WHI : « tôt = mieux (sauf AVC) », « tard = pire (sauf AVC) » ; Orale = « 1ère année = thrombose ».

📖 9. Contre-indications et surveillance du THM

🔑 Notions clés & Définitions

• THM : Traitement hormonal de la ménopause combinant estrogène et, le plus souvent, un progestatif pour traiter les symptômes.
• Dérivés norpregnanes : Classe de progestatifs utilisés en THM, incluant promégestone et nomégestrol.
• CI absolues du THM : Situations où le THM est contre-indiqué car le risque dépasse le bénéfice attendu.
• CI relatives du THM : Situations où le THM peut être discuté avec prudence selon le profil de risque.
• Surveillance du THM : Ensemble des examens et consignes de suivi visant à détecter précocement les complications.

📝 Points essentiels

• Le THM augmente le risque de cancer du sein de façon dépendante de la durée d’exposition.
• Le THM augmente le risque de thrombose, surtout quand l’estrogène est pris par voie orale.
• Le schéma le plus sûr cité associe estrogène par voie cutanée et progestérone micronisée par voie orale.
• CI absolues : antécédents ou maladies thrombo-emboliques veineuses (phlébite, embolie pulmonaire) ou artérielles (AVC, angor, IDM).
• CI absolues : cancer du sein, de l’utérus ou de l’ovaire, hémorragie génitale d’origine inconnue, ou atteinte hépatique sévère.
• CI relative : cardiopathie emboligène, nécessitant une évaluation du risque avant prescription.

💡 Astuce mémo

Cancer du sein = durée ; Thrombose = voie orale (estrogène).

📖 10. Schémas thérapeutiques avec ou sans règles

🔑 Notions clés & Définitions

• Séquentiel discontinu : Schéma THM où l’estrogène et le progestatif sont administrés de façon interrompue, avec des prises non continues.
• Séquentiel continu : Schéma THM où l’estrogène est donné en continu tandis que le progestatif est administré de manière discontinue.
• Traitement avec restauration des règles : Approche THM visant à provoquer des hémorragies de privation à l’arrêt du progestatif, simulant des règles artificielles.
• Traitements sans règles : Schéma THM où estrogène et progestatif sont prescrits ensemble sans interruption, sans hémorragies de privation programmées.
• 17β-estradiol : Estrogène physiologique le plus utilisé en THM, caractérisé par une forte liaison aux protéines plasmatiques et un passage hépatique marqué.

📝 Points essentiels

• En fin de mois, les schémas séquentiels utilisent une prise sur 12 à 14 jours de progestatif.
• Séquentiel discontinu : estrogène et progestatif sont tous deux discontinus.
• Séquentiel continu : estrogène continu et progestatif discontinu.
• La restauration des règles correspond à des hémorragies de privation survenant à l’arrêt du traitement progestatif.
• Traitements sans règles : estrogène et progestatif sont prescrits ensemble en continu, sans interruption.
• Le progestatif doit être associé au minimum 12 jours par mois pour obtenir un effet protecteur utérin.

💡 Astuce mémo

Discontinu = deux “pauses”, Continu = estrogène “sans pause” et progestatif “avec pause”, Sans règles = “tout ensemble en continu”.

📖 11. Voies d’administration et formes galéniques du THM

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance lutéale : Condition gynécologique évoquée en préménopause, liée à un défaut de sécrétion progestative en phase lutéale.
• LUTENYL : Progestatif utilisé parfois en préménopause pour traiter une insuffisance lutéale.
• Utrogestan : Progestatif à base de progestérone micronisée, utilisé dans le THM et non concerné par le risque de méningiome décrit pour certains autres progestatifs.
• Duphaston : Progestatif à base de dydrogestérone, utilisé dans le THM et non concerné par le risque de méningiome décrit pour certains autres progestatifs.
• Mirena : Dispositif intra-utérin au lévonorgestrel, mentionné parmi les dispositifs associés au risque de méningiome nécessitant une surveillance par IRM.

📝 Points essentiels

• Certains progestatifs utilisés en préménopause pour une insuffisance lutéale (ex. LUTENYL, nomegestrol, COLPRONE, médrogestone, DEPO-PROVERA) sont associés à un risque augmenté de méningiome.
• Une surveillance par IRM est recommandée pour ces médicaments à risque.
• Le risque de méningiome ne concerne pas les médicaments à base de progestérone (Utrogestan et génériques), de dydrogestérone (Duphaston) ni les DIU au lévonorgestrel (Mirena, Donasert, Kyleena, Jaydess).
• Il n’existe pas de données pour les pilules microprogestatives.
• Toutes les spécialités de THM sont sur ordonnance (liste 1 ou liste 2).
• Patchs et gels : le gel d’estradiol s’applique sur une large surface (taille d’une main) sur cuisses/bras sans les seins, tous les jours ; le patch se colle sur une zone du tronc sans pli (dos/abdomen/fesses/bras sans se

💡 Astuce mémo

Gel = GROSSE surface, tous les jours ; Patch = 1 zone du tronc, 1×/semaine (ou 2×/semaine selon spécialité).

📖 12. Pharmacocinétique des estrogènes et progestatifs

🔑 Notions clés & Définitions

• Dydrogestérone : Progestatif utilisé notamment en traitement hormonal, disponible sous formes orales adaptées.
• Progestérone micronisée : Progestatif administré selon des formes galéniques spécifiques (notamment par voie orale).
• Promestriène : Œstrogène utilisé en particulier pour son effet trophique vaginal local.
• Estriol : Œstrogène utilisé sous forme vaginale pour cibler des effets locaux sur les tissus.
• Phytoestrogènes : Molécules d’origine végétale ayant un effet agoniste des récepteurs ER, avec des effets estrogéniques observés au moins in vitro.

📝 Points essentiels

• Voies et formes des progestatifs : dydrogestérone et progestérone micronisée existent en voie orale (cp ou cap molles) et la progestérone micronisée peut aussi être utilisée par voie vaginale (cap molles).
• Œstrogènes seuls par voie vaginale : promestriène et estriol sont indiqués pour leur effet trophique vaginal local.
• Modalités d’administration des œstrogènes vaginaux : capsules, cp ou ovules gynécologiques avec 1 prise/jour ou 2–3 prises/semaine, et crèmes avec 1 application/jour puis espacement.
• Schéma de cure : les œstrogènes sont utilisés en cures de 3 semaines.
• Phytoestrogènes : préparations à base de plantes (soja, trèfles/luzerne, houblon, lin) avec effets estrogéniques avérés au moins in vitro.
• Efficacité et sécurité des phytoestrogènes : pas de preuve contre les troubles climatériques (AFSSA 2005) et bénéfice-risque à long terme non correctement évalué, avec une revue JAMA 2016 montrant une réduction modeste (

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Périodes autour de la ménopause

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre syndrome climatérique (carence oestrogénique) et complications de la ménopause (ex : ostéoporose, risque CV).
2. Croire que le THM peut être commencé en préménopause : le cours précise qu’il ne doit pas être débuté avant le diagnostic de ménopause établi.
3. Penser que le THM restaure la fonction exocrine ovarienne : malgré le THM, la femme ménopausée reste infertile.
4. Oublier que l’estrogène seul augmente le risque d’hyperplasie/cancer de l’endomètre : en général il faut associer un progestatif (sauf hystérectomie).
5. Mélanger diagnostic clinique et biologique : la biologie (FSH > 30 UI/L et estradiol < 30 pg/L) n’est demandée que dans certains cas particuliers.
6. Sous-estimer l’importance de la voie d’administration : le cours relie la voie orale à un effet pro-thrombotique supérieur et insiste sur patch/gel pour diminuer le risque.
7. Confondre schémas THM : séquentiel discontinu vs séquentiel continu vs traitements sans règles, et oublier que le progestatif doit être associé au minimum 12 jours/mois pour protection utérine.

✅ Checklist Examen

1. Donner la définition physiologique de la ménopause et expliquer le lien avec l’épuisement des follicules primordiaux (arrêt ovulation + sécrétion estrogènes/progestérone).
2. Citer les critères du diagnostic clinique de ménopause (aménorrhée > 12 mois, contexte d’âge ~50 ans, troubles climatériques) et préciser le caractère rétrospectif.
3. Décrire les périodes préménopause, périménopause/climatère (durée 3-5 ans) et post-ménopause, avec leurs critères cliniques.
4. Expliquer l’origine des bouffées de chaleur (changement brutal de la température de consigne hypothalamique, thermolyse, vasodilatation cutanée, sudation) et leurs caractéristiques (remontée vers le visage, rougeur, suds
5. Lister les modifications cutanées et phanères à la ménopause (amincissement, sécheresse, diminution élasticité, rides, évolution de la pilosité).
6. Décrire les complications osseuses : définition de l’ostéoporose, sites de fractures (vertèbres, col du fémur, poignets), tassements vertébraux et accélération par carence estrogénique (0,3%/an vs 1-2%/an).
7. Expliquer le mécanisme global du risque cardio-vasculaire post-ménopause tel que présenté (lipides : total/LDL↑ HDL↓ ; coagulation : facteur VII et fibrinogène).
8. Présenter le principe du THM : reproduire la fonction endocrine ovarienne par estrogènes + progestatifs, et justifier le rôle du progestatif (protection endomètre) avec l’exception hystérectomie.
9. Donner l’indication principale du THM en première intention (femme ménopausée avec troubles du climatère non supportés : bouffées de chaleur, sudations nocturnes, sécheresse vaginale) et préciser l’absence de preuve sur/
10. Expliquer le principe de prescription : dose minimale, durée la plus courte possible, délai d’efficacité (steady-state 4-5 jours jusqu’à 3 mois) et réévaluation annuelle avec fenêtre thérapeutique.
11. Citer les risques à long terme du THM (cancer du sein durée-dépendant, cancer de l’endomètre selon schéma, thrombose surtout 1ère année et voie orale) et les CI absolues/relatives.
12. Reconnaître les schémas et formes : traitement avec règles (séquentiel 12-14 jours), séquentiel discontinu vs continu, traitements sans règles, et rappeler les règles d’application des formes cutanées (gel grande surface
13. Patch : zone tronc sans pli ; fréquence selon spécialité) ainsi que l’idée que la phytothérapie/phytoestrogènes doivent être signalés (pas de preuve contre troubles climatériques, CI en cas de cancer gynécologique).