Fiche de révision : Endocardites infectieuses

📋 Plan du Cours

1. Définition et données épidémiologiques
2. Types et physiopathologie
3. Terrains à risque et portes d’entrée
4. Manifestations cliniques et complications
5. Explorations et critères diagnostiques
6. Traitement médical et chirurgical
7. Prévention de l’endocardite
8. Synthèse pronostique

📖 1. Définition et données épidémiologiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Endocardite infectieuse : Infection due à la greffe et à la multiplication d’un agent infectieux au cours d’une bactériémie sur l’endocarde valvulaire ou pariétal, sain ou pathologique, ou sur un matériel prothétique intracardiaque.

★ À maîtriser

• Les endocardites infectieuses concernent principalement les sujets âgés de plus de 60 ans et sont localisées au cœur gauche dans 90 % des cas.

• Une intervention chirurgicale est nécessaire dans la moitié des cas pour retirer les tissus infectés et réparer ou remplacer les valves cardiaques atteintes.

• La mortalité hospitalière de l’endocardite infectieuse est d’environ 20 %, et la mortalité à cinq ans peut atteindre 40 %.

Compléments

• L’endocardite infectieuse reste rare, avec environ 2200 cas par an en France, mais elle peut avoir de graves conséquences.

📖 2. Types et physiopathologie

★ À maîtriser

📌 L’endocardite subaiguë, aussi appelée endocardite d’Osler, évolue lentement et survient sur une cardiopathie préexistante, tandis que l’endocardite aiguë évolue rapidement et survient sur un endocarde sain.

• 🔄 La physiopathologie suit une succession d’étapes:

  1. Lésion de l’endocarde
  2. Formation de dépôts fibrino-plaquettaires
  3. Colonisation bactérienne
  4. Développement de végétations infectées
  5. Destruction valvulaire par ulcération ou perforation

• Les végétations infectées peuvent entraîner un essaimage à distance avec des foyers septiques secondaires, un anévrysme mycotique, des hémorragies viscérales ou une vascularite par relargage de complexes immuns.

Compléments

• Les conséquences locales comprennent les délabrements et fuites valvulaires, l’insuffisance cardiaque ainsi que les troubles du rythme et de la conduction.

💡 Astuce mémo

Endocarde lésé → colonisation → végétation → destruction valvulaire → emboles

📖 3. Terrains à risque et portes d’entrée

📝 Points essentiels

• Les patients à haut risque comprennent ceux ayant un antécédent d’endocardite, une valve prothétique, une cardiopathie congénitale cyanogène ou une cardiopathie congénitale traitée par matériel prothétique.

📌 Après le traitement d’une cardiopathie congénitale par matériel prothétique, le haut risque persiste jusqu’à 6 mois après la procédure ou à vie s’il persiste un shunt ou une régurgitation valvulaire.

• Les situations de risque intermédiaire comprennent:

  • Une valvulopathie quelle qu’en soit l’étiologie
  • Une valvulopathie congénitale comme une valve bicuspide
  • Un dispositif électronique cardiaque implantable
  • Une cardiomyopathie hypertrophique

• Les portes d’entrée comprennent les foyers ou soins dentaires, les causes digestives, les plaies ou dermatoses cutanées, les causes ORL, urinaires, génitales et iatrogènes comme les cathéters, ainsi que la toxicomanie.

💡 Astuce mémo

Haut risque = antécédent, prothèse ou cardiopathie cyanogène ; risque intermédiaire = valvulopathie ou dispositif

📖 4. Manifestations cliniques et complications

★ À maîtriser

• La fièvre est le signe d’alerte principal : tout patient porteur d’une lésion cardiaque présentant une fièvre inexpliquée doit être considéré comme suspect d’endocardite infectieuse.

• Les manifestations cardiaques comprennent l’apparition ou la modification d’un souffle et une insuffisance cardiaque, le plus souvent gauche.

• Les manifestations extracardiaques peuvent être respiratoires, rhumatologiques, neurologiques, ophtalmologiques ou rénales, notamment toux et dyspnée, arthralgies ou arthrites, abcès cérébral ou méningite, taches de Roth, protéinurie et hématurie.

Compléments

• L’altération de l’état général associe notamment asthénie, amaigrissement, pâleur et sueurs, tandis qu’une splénomégalie est observée dans 20 à 40 % des cas.

• Les principaux signes cutanés sont:
  • Purpura pétéchial
  • Faux panaris d’Osler
  • Érythème palmo-plantaire de Janeway

📖 5. Explorations et critères diagnostiques

★ À maîtriser

• Le bilan biologique comprend les prélèvements de la porte d’entrée, des hémocultures, l’évaluation rénale par créatinine, DFG et albuminurie, un bilan immunologique, le dosage des antibiotiques et un bilan préopératoire.

📌 L’échographie transthoracique doit être réalisée rapidement à la moindre suspicion d’endocardite infectieuse, et l’échographie transœsophagienne complète l’examen, notamment pour les atteintes périvalvulaires.

📌 L’échographie transœsophagienne est recommandée d’emblée en cas de suspicion d’endocardite sur prothèse valvulaire ou dispositif implantable.

• Les critères microbiologiques majeurs de l’ESC comprennent des hémocultures positives à Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, un microorganisme du groupe HACEK, Staphylococcus aureus ou un entérocoque sans foyer primaire, des hémocultures persistantes positives, ou une hémoculture positive à Coxiella burnetii avec un titre d’anticorps antiphase IgG supérieur à 1/800. — European Society of Cardiology

• Les critères d’imagerie majeurs comprennent : (European Society of Cardiology):

  • Signes échographiques d’endocardite
  • Désinsertion partielle nouvellement apparue d’une prothèse valvulaire
  • Activité anormale au 18FDG autour d’une prothèse implantée depuis plus de 3 mois
  • Lésion paravalvulaire certaine au scanner cardiaque

• Les critères mineurs comprennent : (European Society of Cardiology):

  • Prédisposition cardiaque ou toxicomanie intraveineuse
  • Température supérieure ou égale à 38 °C
  • Phénomènes vasculaires
  • Phénomènes immunologiques
  • Preuve microbiologique ne remplissant pas les critères majeurs

Compléments

• Le TEP-scan est utile si l’échographie est non contributive chez un porteur de prothèse valvulaire, pour documenter des localisations extracardiaques ou en cas de doute sur une valve native.

💡 Astuce mémo

Hémocultures → échographie → imagerie complémentaire → critères ESC

📖 6. Traitement médical et chirurgical

📝 Points essentiels

📌 Le traitement vise à éradiquer l’infection, maintenir une hémodynamique correcte et traiter les complications.

• Le traitement antibiotique commence par une bi-antibiothérapie probabiliste, bactéricide, à large spectre et intraveineuse, puis il est adapté secondairement à l’antibiogramme.

• Une chirurgie en urgence concerne environ un patient sur deux pendant la phase aiguë et vise à éliminer les tissus pathologiques et à restaurer la fonction valvulaire.

• Les principales indications chirurgicales sont:

  • Insuffisance cardiaque
  • Infection locale ou systémique non contrôlée
  • Végétation d’au moins 10 mm avec antécédent d’embolie

💡 Astuce mémo

Infection persistante ou valve détruite → antibiothérapie adaptée et chirurgie

📖 7. Prévention de l’endocardite

★ À maîtriser

• Une bactériémie d’origine cutanée est à l’origine de 40 % des endocardites, tandis que l’origine bucco-dentaire représente un tiers des cas.

📌 La prophylaxie antibiotique des soins bucco-dentaires est recommandée chez les patients à haut risque d’endocardite et doit être administrée 30 à 60 minutes avant les soins.

• La prophylaxie consiste en une dose unique d’amoxicilline ou d’ampicilline, par voie orale ou intraveineuse, de 2 g chez l’adulte ou 50 mg/kg chez l’enfant.

📌 La prévention repose sur une hygiène buccodentaire et cutanée stricte, le suivi régulier par un chirurgien-dentiste, la désinfection systématique des plaies et le découragement du piercing et du tatouage.

Compléments

• En cas d’allergie, les alternatives comprennent:

  • Doxycycline
  • Azithromycine
  • Clarithromycine
  • Céfazoline
  • Ceftriaxone

• Les patients à haut risque doivent notamment être suivis par un chirurgien-dentiste au moins deux fois par an.

💡 Astuce mémo

Hygiène → soins dentaires → prophylaxie ciblée → surveillance

📖 8. Synthèse pronostique

★ À maîtriser

• L’endocardite infectieuse est une affection peu fréquente aux multiples facettes, dont la morbidité et la mortalité restent non négligeables.

• Le diagnostic repose notamment sur les hémocultures et l’échographie cardiaque, le traitement antibiotique est long et un traitement chirurgical est nécessaire dans environ 50 % des cas.

Compléments

• La surveillance et la prévention contribuent à améliorer l’incidence de l’endocardite infectieuse.

📊 Tableaux de synthèse

Profils de risque

Critères ESC en faveur du diagnostic