Fiche de révision : Les ictères

📋 Plan du Cours

1. Définition et métabolisme de la bilirubine
2. Signes cliniques et cholestase
3. Diagnostics différentiels de l’ictère
4. Démarche clinique et orientation
5. Étiologies selon la bilirubine
6. Algorithme diagnostique
7. Conclusion pratique

📖 1. Définition et métabolisme de la bilirubine

🔑 Notions clés & Définitions

• Ictère : Coloration jaune de la peau et des conjonctives due à l’accumulation sanguine de bilirubine

📝 Points essentiels

• La bilirubine non conjuguée est transportée par l’albumine, captée par les hépatocytes, conjuguée par la glucuronyl-transférase hépatocytaire puis excrétée dans la bile ; les bactéries intestinales la transforment en urobilinogène, dont une partie devient stercobiline dans les selles et urobiline dans les urines.

💡 Astuce mémo

Hème → bilirubine non conjuguée → foie → bilirubine conjuguée → bile → intestin

📖 2. Signes cliniques et cholestase

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome de cholestase : Association notamment de prurit, stéatorrhée avec amaigrissement, troubles liés à la malabsorption des vitamines liposolubles A, D, E et K, et xanthomes sous-cutanés liés à l’hypercholestérolémie

📝 Points essentiels

📌 Les urines sont claires dans l’ictère à bilirubine non conjuguée, sauf en cas d’hémolyse intravasculaire avec hémoglobinurie, tandis qu’elles sont très foncées dans l’ictère à bilirubine conjuguée.

📌 Les selles sont très foncées dans l’ictère à bilirubine non conjuguée et blanches mastic dans l’ictère à bilirubine conjuguée.

💡 Astuce mémo

BNC : urines claires et selles foncées ; BC : urines foncées et selles décolorées

📖 3. Diagnostics différentiels de l’ictère

📝 Points essentiels

📌 L’hypothyroïdie peut donner un aspect jaune cireux, la mélanodermie une pigmentation cutanée et la prise de carotène une coloration orangée, sans qu’il s’agisse nécessairement d’un ictère.

💡 Astuce mémo

Ictère vrai jaune par bilirubine, hypothyroïdie cireuse, carotène orangé

📖 4. Démarche clinique et orientation

★ À maîtriser

• L’interrogatoire recherche l’âge, le sexe, le mode d’installation, les douleurs, le prurit, la fièvre, les facteurs de risque, les antécédents chirurgicaux, les médicaments, les transfusions, l’hémodialyse, les épidémies et les cas familiaux similaires.

📌 Selon la loi de Courvoisier-Terrier, la palpation d’une grosse vésicule biliaire indique un obstacle à l’écoulement de la bile au niveau du cholédoque, notamment un cancer de la tête du pancréas.

Compléments

• L’examen clinique recherche l’intensité de l’ictère, une circulation veineuse collatérale, des angiomes stellaires, des lésions de grattage, des tatouages, une distension abdominale et une pâleur cutanéo-muqueuse.

💡 Astuce mémo

Interroger → inspecter → palper → échographier

📖 5. Étiologies selon la bilirubine

★ À maîtriser

📌 Les ictères à bilirubine non conjuguée comprennent les ictères hémolytiques et les ictères non hémolytiques liés notamment à la maladie de Gilbert ou à la maladie de Crigler-Najjar.

• La maladie de Gilbert est fréquente, souvent latente, et se caractérise par un déficit partiel de la glucuronyl-transférase.

• Les ictères à bilirubine conjuguée peuvent être liés à une cholestase extra-hépatique par obstruction de la voie biliaire ou à une cholestase intra-hépatique.

• Les principales causes de cholestase extra-hépatique sont:

  • la lithiase de la voie biliaire principale
  • le cancer de la tête du pancréas
  • l’ampullome vatérien
  • le cancer des voies biliaires
  • les pancréatites
  • les compressions extrinsèques
  • les complications de la chirurgie biliaire

• Les causes de cholestase intra-hépatique comprennent: les hépatites virales aiguës A, B, C, B-D et E, l’hépatite médicamenteuse, l’hépatite alcoolique aiguë, l’hépatite chronique active et la cirrhose, la maladie de Dubin-Johnson et le syndrome de Rotor, le cancer primitif ou secondaire du foie, la cirrhose biliaire primitive, la cholangite sclérosante

Compléments

• La maladie de Crigler-Najjar est très rare et se caractérise par un déficit total de la glucuronyl-transférase.

💡 Astuce mémo

BNC : hémolyse ou déficit enzymatique ; BC : cholestase intra- ou extra-hépatique

📖 6. Algorithme diagnostique

📝 Points essentiels

• 🔄 L’algorithme diagnostique commence par: l’interrogatoire, l’examen clinique, les tests biologiques hépatiques, la distinction entre bilirubine non conjuguée et bilirubine conjuguée

📌 En cas de bilirubine non conjuguée augmentée, l’augmentation du fer sérique et des réticulocytes oriente vers une hémolyse, tandis que des transaminases très augmentées orientent vers une hépatite aiguë.

📌 En cas de bilirubine conjuguée augmentée, une échographie montrant une dilatation des voies biliaires oriente vers un obstacle, tandis que l’absence de dilatation conduit à rechercher une lésion hépatique par ponction-biopsie hépatique, biologie et répétition de l’échographie.

💡 Astuce mémo

BC augmentée → cholestase → échographie ; dilatation → obstacle

📖 7. Conclusion pratique

📝 Points essentiels

• Le diagnostic d’ictère est avant tout clinique, et l’examen clinique associé à l’échographie abdominale permet de préciser son mécanisme.

📊 Tableaux de synthèse

Différences entre ictères à BNC et à BC