Fiche de révision : Endométriose : diagnostic et prise en charge

📋 Plan du Cours

1. Épidémiologie et retentissement
2. Définition et localisations
3. Diagnostic et facteurs de risque
4. Symptômes de l’endométriose
5. Mécanismes physiopathologiques
6. Imagerie et confirmation diagnostique
7. Traitements médicaux et complémentaires
8. Chirurgie et parcours coordonné

📖 1. Épidémiologie et retentissement

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• L’endométriose concerne environ 10 % des femmes en âge de procréer, soit environ 190 millions de femmes dans le monde et 1,5 million en France.

• Le délai moyen de diagnostic de l’endométriose est de 7 ans et la maladie débute principalement avant 30 ans.

• Entre 20 et 50 % des femmes atteintes d’endométriose consultent pour une infertilité.

Compléments

• L’endométriose entraîne des douleurs invalidantes et des dyspareunies chez 70 % des femmes atteintes.

• L’endométriose diminue les activités sportives et perturbe l’appétit ou le sommeil chez 50 à 60 % des femmes, les activités habituelles chez 30 % et la mobilité chez 20 %.

💡 Astuce mémo

10 % — 7 ans — infertilité

📖 2. Définition et localisations

🔑 Notions clés & Définitions

• Endométriose : L’endométriose est une pathologie bénigne, chronique, inflammatoire et hormonodépendante caractérisée par le développement ectopique de cellules endométriales en dehors de la cavité utérine.
• Adénomyose : L’adénomyose est une endométriose interne caractérisée par le développement d’endomètre au sein du myomètre.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• Les quatre spectres anatomo-cliniques sont la forme utérine ou adénomyose, la forme annexielle touchant les ovaires et les trompes, la forme superficielle ou péritonéale et la forme profonde, qui peut être antérieure, postérieure ou latérale.

Compléments

• Les localisations rapportées concernent l’utérus dans 70 % des cas, les ovaires dans 50 %, les ligaments utéro-sacrés dans 50 à 70 % et le tube digestif dans 12 à 37 % des cas.

• Les localisations extra-péritonéales représentent 5 % des localisations d’endométriose.

💡 Astuce mémo

Superficielle, annexielle, profonde, utérine

📖 3. Diagnostic et facteurs de risque

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

🔄 Processus — Le diagnostic repose sur l’écoute des symptômes, l’interrogatoire, l’examen clinique et l’imagerie, car il n’existe pas de dépistage systématique.

📌 Tout symptôme anormal rythmé par les règles doit faire rechercher une endométriose, même s’il est situé à distance du pelvis, comme une douleur de l’épaule droite.

• Les antécédents familiaux d’endométriose au premier degré multiplient le risque par cinq.

Compléments

• Les facteurs de risque cités sont un climat hyperœstrogénique, une puberté précoce avant 12 ans, la nulli- ou pauci-gestité, des règles abondantes et longues avec des cycles courts, un IMC faible et des antécédents d’allergie ou de maladie auto-immune, notamment la maladie de Crohn et le lupus.

• Un absentéisme scolaire ou professionnel peut constituer un indice d’endométriose.

💡 Astuce mémo

Écouter, examiner, imager

📖 4. Symptômes de l’endométriose

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• Les six symptômes caractéristiques sont les dysménorrhées intenses, les dyspareunies profondes, les dyschésies, les symptômes urinaires, les douleurs pelviennes chroniques et la dysfertilité.

• Les dysménorrhées évocatrices sont intenses, avec une EVA supérieure à 7, résistantes aux antalgiques de palier 1 et responsables d’un absentéisme scolaire ou professionnel.

Compléments

• Les dyschésies à recrudescence cataméniale peuvent être associées à des rectorragies, tandis que les symptômes urinaires peuvent être une dysurie ou une pollakiurie à recrudescence cataméniale.

• Les douleurs intermenstruelles, les scapulalgies cycliques préférentiellement droites et le pneumothorax cataménial peuvent révéler des localisations extra-pelviennes ou diaphragmatiques.

• La fatigue, les troubles digestifs, la lombalgie et la fibromyalgie sont des symptômes associés possibles.

💡 Astuce mémo

Les 6 D

📖 5. Mécanismes physiopathologiques

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

🔄 Processus — La menstruation rétrograde correspond au reflux de fragments endométriaux à travers les trompes pendant les menstruations, selon la théorie de Sampson proposée en 1927.

• Les mécanismes proposés comprennent la dyscontractilité utérine, la métaplasie cœlomique, la théorie hormonale, le stress oxydatif, l’inflammation, la dysfonction immunitaire et la théorie métastatique ou des emboles.

🔄 Processus — Les hormones ovariennes rythmées par le cycle menstruel influencent l’évolution des lésions d’endométriose.

💡 Astuce mémo

Reflux, hormones, inflammation

📖 6. Imagerie et confirmation diagnostique

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

📌 L’échographie endovaginale est l’examen de première intention pour rechercher les endométriomes, les atteintes digestives et les endométrioses superficielles ou profondes postérieures.

📌 L’IRM est indiquée chez les patientes vierges, dans les formes complexes multisites urinaires ou digestives et pour le bilan préopératoire.

Compléments

• À l’échographie, un endométriome ovarien peut apparaître comme un kyste à piqueté finement échogène et non vascularisé.

💡 Astuce mémo

Échographie puis IRM

📖 7. Traitements médicaux et complémentaires

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

📌 Le traitement hormonal, administré en continu ou en discontinu, vise à arrêter l’évolution de la maladie et à diminuer les douleurs menstruelles.

🔄 Processus — Le traitement de la crise douloureuse repose par paliers sur les anti-inflammatoires et le paracétamol, avec des opioïdes éventuellement utilisés en cas de contre-indication aux anti-inflammatoires.

📌 L’activité physique adaptée est incontournable, et une pratique quotidienne de gymnastique douce pendant 10 à 15 minutes est présentée comme plus efficace qu’une pratique hebdomadaire plus intense.

Compléments

• Les traitements de fond à visée antalgique comprennent notamment la gabapentine, la prégabaline, l’amitriptyline et la duloxétine pour les douleurs neuropathiques.

• Les médecines complémentaires citées sont la fasciathérapie, l’acupuncture, le yoga, la neurostimulation transcutanée, la relaxation de Jacobson, la toxine botulinique et le cannabidiol, dont les preuves restent parfois limitées.

💡 Astuce mémo

Bénéfices contre risques

📖 8. Chirurgie et parcours coordonné

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

📌 Le choix entre traitement médical et chirurgie dépend des attentes de la femme, de son souhait de grossesse, de l’efficacité et des effets indésirables des traitements, ainsi que de l’intensité, de la caractérisation, de la sévérité et de la localisation des lésions.

📌 La chirurgie est souvent proposée en deuxième intention après une amélioration incomplète par traitement médical, et une atteinte rectale isolée ne constitue pas une indication chirurgicale.

• Lorsque la chirurgie permet de détruire ou d’enlever toutes les lésions, les douleurs s’améliorent chez 70 à 80 % des femmes et une grossesse peut être espérée dans les 12 à 18 mois dans 50 % des cas.

• 🔄 La filière organise trois niveaux de recours:

  1. les soins de proximité
  2. les spécialistes référents et établissements de niveau recours
  3. puis les établissements pluridisciplinaires
  4. chirurgicaux de niveau expert

Compléments

• Le traitement médical améliore la qualité de vie de 60 à 70 % des patientes, tandis que 30 à 40 % doivent recourir à la chirurgie.

• Les missions de la filière sont de favoriser une prise en charge précoce et de proximité, d’améliorer la prise en charge de la douleur, de réduire les explorations et interventions non pertinentes, de prendre en charge les formes complexes ou récidivantes et de soutenir la recherche clinique.

💡 Astuce mémo

Proximité, expertise, réseau

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des examens d’imagerie

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Le délai moyen de diagnostic ne correspond pas à l’âge moyen de début de la maladie.
2. L’endométriose externe se distingue de l’adénomyose, qui atteint le myomètre.
3. L’absence de dépistage systématique ne signifie pas qu’il faut attendre une complication pour rechercher la maladie.
4. La dyschésie concerne la défécation, tandis que la dysurie et la pollakiurie sont des symptômes urinaires.
5. La menstruation rétrograde est une théorie explicative et non la définition de l’endométriose.
6. L’IRM n’est pas systématiquement l’examen initial.
7. Les opioïdes ne sont pas recommandés dans les douleurs chroniques.