Fiche de révision : Épilepsie : crises et prise en charge

📋 Plan du Cours

1. Crise et maladie épileptique
2. Types de crises épileptiques
3. Conduite face à une crise
4. Signes de gravité et urgence
5. Bilan et causes des crises
6. Diagnostics différentiels
7. Traitements et vie quotidienne
8. Situations particulières et rôle de l’IPA

📖 1. Crise et maladie épileptique

🔑 Notions clés & Définitions

• Crise d’épilepsie : Ensemble de manifestations cliniques brutales, imprévisibles et transitoires résultant de l’hyperactivité paroxystique d’un réseau de neurones corticaux ou cortico-sous-corticaux hyperexcitable et de son éventuelle propagation.
• Maladie épileptique : Associe au moins une crise d’épilepsie, une prédisposition cérébrale durable à générer des crises et des conséquences neurobiologiques, neuropsychologiques, sociales et psychiatriques.

★ À maîtriser

• La prédisposition durable peut être liée à: la répétition des crises, une lésion corticale épileptogène comme une séquelle d’AVC ou une tumeur, des anomalies épileptiques à l’EEG à distance de la crise

Compléments

• Entre 2 et 5 % des individus auront une crise d’épilepsie au cours de leur existence.

• La France compte environ 400 000 à 600 000 patients épileptiques, avec une incidence plus élevée chez l’enfant et après 60 ans.

💡 Astuce mémo

Crise isolée ≠ maladie épileptique durable

📖 2. Types de crises épileptiques

📝 Points essentiels

📌 Lors d’une crise focale, les signes cliniques dépendent de la région cérébrale où débute la crise.

💡 Astuce mémo

Focale : signes localisés ; généralisée : réseau diffus

📖 3. Conduite face à une crise

📝 Points essentiels

• La conduite à tenir consiste à dégager l’espace, protéger la tête, desserrer les vêtements, retirer éventuellement les lunettes, allonger la personne sur le côté dès que possible et attendre le retour à la conscience.

• Les secours doivent être avertis au 15 ou au 18 si la crise se prolonge plus de 5 minutes.

• Pendant la crise, il ne faut pas déplacer la personne sauf nécessité, entraver ses mouvements, mettre quoi que ce soit dans sa bouche ou lui donner à boire.

• Une crise isolée ne nécessite pas de traitement en urgence après son arrêt.

💡 Astuce mémo

Dégager, protéger, desserrer, coucher sur le côté, surveiller

📖 4. Signes de gravité et urgence

🔑 Notions clés & Définitions

• État de mal épileptique : Correspond à l’absence d’arrêt d’une crise ou à des crises continues ou successives, pendant au moins 30 minutes, ou pendant au moins 5 minutes pour l’état de mal tonico-clonique généralisé.

★ À maîtriser

• Les premiers signes de gravité sont:
  • les crises récidivantes
  • un déficit post-critique
  • une confusion persistante
  • une fièvre
  • des céphalées inhabituelles
  • un traumatisme crânien

Compléments

• Les contextes associés à la gravité sont: une maladie générale comme un cancer ou le VIH, un traitement anticoagulant, un trouble métabolique, l’alcool, le sevrage, la prise de toxiques

• L’état de mal épileptique est rare, représentant environ 1 % des crises, plus fréquent chez le sujet âgé, et peut être convulsif ou non convulsif.

💡 Astuce mémo

Crise prolongée ou répétée → état de mal épileptique

📖 5. Bilan et causes des crises

★ À maîtriser

• 🔄 Le bilan complémentaire comprend: un dextro, une biologie de débrouillage, une imagerie cérébrale en cas de première crise, un EEG, une ponction lombaire dans certains cas comme la fièvre

• Les causes des crises sont génétiques dans 40 % des cas, mais elles sont peu accessibles à un diagnostic chromosomique, ou acquises, lésionnelles ou non lésionnelles.

Compléments

• La biologie de débrouillage peut inclure:

  • une NFS
  • un ionogramme sanguin
  • l’urée
  • la créatinine
  • un bilan hépatique
  • la CRP
  • le TP, le TCA et la CPK

• L’EEG est plus rentable lorsqu’il est réalisé entre 24 et 48 heures après la crise.

💡 Astuce mémo

Dextro, biologie, imagerie, EEG, puis PL selon le contexte

📖 6. Diagnostics différentiels

★ À maîtriser

• Les éléments évocateurs d’une crise non épileptique psychogène sont: l’absence réelle de perte de connaissance, des mouvements anarchiques et théâtralisés, la résistance à l’ouverture des yeux, la présence d’un public, un contexte biographique ou psychiatrique évocateur

• Les diagnostics différentiels d’une crise partielle comprennent:

  • l’aura migraineuse
  • l’accident ischémique transitoire
  • l’hypoglycémie
  • l’attaque de panique

Compléments

📌 L’absence habituelle de blessures ou de perte d’urine peut orienter vers une crise non épileptique psychogène.

• Les diagnostics différentiels d’une crise épileptique généralisée comprennent notamment la crise non épileptique psychogène et d’autres situations représentées dans le cours.

💡 Astuce mémo

Crise épileptique synchronisée ≠ crise psychogène anarchique

📖 7. Traitements et vie quotidienne

★ À maîtriser

• La chirurgie par lésionectomie ou cortectomie est envisageable pour une épilepsie partielle pharmaco-résistante, unifocale, correspondant à une aire corticale non fonctionnelle ou dont l’ablation n’aura pas de conséquence fonctionnelle grave et accessible chirurgicalement.

• Les facteurs favorisants doivent être limités, notamment les dettes de sommeil, tandis qu’aucun régime alimentaire particulier n’est nécessaire et que l’alcool doit être consommé avec modération.

• La conduite des poids lourds et des véhicules de transport en commun n’est possible qu’après une guérison de l’épilepsie et 10 ans sans crise sans traitement.

• La conduite des autres véhicules peut être autorisée après avis du médecin agréé si l’épilepsie est stabilisée depuis 12 mois, selon le syndrome.

Compléments

• La stimulation chronique du nerf vague peut être utilisée dans les épilepsies focales pharmaco-résistantes, malgré un mécanisme d’action imparfaitement connu.

📌 Le régime cétogène peut être utilisé en cas de pharmaco-résistance et est efficace uniquement chez l’enfant.

• Les sports interdits comprennent:
  • l’alpinisme
  • la plongée sous-marine
  • le deltaplane
  • la planche à voile
  • les sports mécaniques

📖 8. Situations particulières et rôle de l’IPA

★ À maîtriser

• L’intoxication aiguë à l’alcool provoque rarement des crises, tandis que les crises de sevrage surviennent généralement dans les 48 heures, sont souvent tonico-cloniques généralisées et peuvent être en salves.

• Les médicaments favorisants cités sont:

  • la théophylline
  • les neuroleptiques
  • les antihistaminiques
  • les IMAO
  • l’isoniazide
  • les antidépresseurs tricycliques
  • les quinolones
  • les anesthésiques locaux
  • les morphiniques
  • le tramadol

📌 Chez la femme prenant des antiépileptiques inducteurs enzymatiques comme la carbamazépine, l’oxcarbazépine, l’eslicarbazépine, la phénytoïne ou le phénobarbital, la pilule est contre-indiquée et le dispositif intra-utérin est à privilégier.

• Le risque de malformation sous antiépileptiques est 4 à 6 fois supérieur à celui de la population générale, dont le risque est de 2 %, et il augmente avec les associations, les fortes posologies et les antécédents familiaux de malformations.

• Le rôle de l’IPA comprend l’identification des facteurs favorisants et de gravité, l’orientation vers l’imagerie, l’EEG ou les urgences, la réévaluation de l’observance et l’accompagnement du patient et de sa famille dans la vie quotidienne.

Compléments

• Lors du sevrage alcoolique, les crises précèdent les signes de sevrage, surviennent avec une alcoolémie inférieure à 100 mg/dl et un état de mal épileptique apparaît dans 8 % des cas.

• Les autres facteurs favorisants comprennent:

  • la cocaïne et le crack
  • le LSD
  • les amphétamines
  • le plomb
  • le manganèse
  • les organophosphorés
  • l’hypercalcémie
  • l’hypoglycémie
  • l’hyperglycémie
  • l’hyponatrémie

📌 En cas de désir de grossesse, il faut réévaluer, simplifier ou éventuellement arrêter le traitement antiépileptique et supplémenter en acide folique à 10 mg par jour avant la conception et pendant la grossesse dans certaines situations thérapeutiques.

📊 Tableaux de synthèse

Crise isolée et état de mal