Fiche de révision : Gestion de la Dose en Radiologie Interventionnelle

📋 Plan du Cours

1. Définition des procédures interventionnelles radioguidées
2. Optimisation de la dose : acteurs et moyens
3. Plateau technique en radiologie interventionnelle
4. Nouvelles technologies de guidage et réduction d’exposition
5. Organisation de l’optimisation avant, pendant et après
6. Patients et procédures à risque en radiologie interventionnelle
7. Bonnes pratiques pendant la scopie et la graphie
8. Grandeurs dosimétriques : PRI et PDS
9. Seuils d’alerte, NRD et suivi dermatologique
10. DACS : collecte, contrôle, analyse et optimisation

📖 1. Définition des procédures interventionnelles radioguidées

🔑 Notions clés & Définitions

• Procédures interventionnelles radioguidées PIR : Les PIR désignent des actes médicaux invasifs réalisés avec des rayonnements ionisants pour guider ou contrôler le geste.
• Radiologie interventionnelle : La radiologie interventionnelle regroupe des techniques d’imagerie par rayonnements ionisants pour réaliser des actes invasifs diagnostiques, préventifs ou thérapeutiques.
• Actes chirurgicaux et médicaux radioguidés : Ce sont des actes utilisant des rayonnements ionisants comme aide au guidage ou au contrôle pendant l’intervention.
• Optimisation de la dose : L’optimisation de la dose vise à réduire l’exposition du patient tout en conservant la qualité nécessaire au guidage et au résultat clinique.

📝 Points essentiels

• Une procédure interventionnelle radioguidée (PIR) correspond à un acte invasif où l’imagerie par rayonnements ionisants sert au guidage ou au contrôle du geste.
• La radiologie interventionnelle inclut des actes invasifs à visée diagnostique, préventive ou thérapeutique.
• Les actes chirurgicaux et médicaux peuvent aussi être radioguidés lorsqu’ils utilisent des rayonnements ionisants pour guider ou vérifier l’action.
• L’optimisation de la dose s’organise autour de quatre leviers : équipement, opérateur, procédure, patient.
• L’optimisation passe par l’adaptation du protocole et la rédaction de protocoles adaptés au contexte clinique et technique.

💡 Astuce mémo

PIR = Invasif + Rayons ionisants + Guidage/contrôle ; Dose optimisée = Équipement + Opérateur + Procédure + Patient.

📖 2. Optimisation de la dose : acteurs et moyens

🔑 Notions clés & Définitions

• Référentiel patient : Référentiel patient : cadre de référence fixé sur la peau du patient pour permettre le suivi et la comparaison des doses délivrées.
• Capteur avec porte-aiguille : Capteur avec porte-aiguille : dispositif de mesure intégré au geste pour estimer la dose pendant la radiologie interventionnelle.
• Plateau technique en radiologie interventionnelle : Plateau technique : ensemble des moyens disponibles en radiologie interventionnelle qui conditionne le choix du protocole et l’optimisation dosimétrique.
• Note d’information patient : Note d’information patient : document remis au patient pour l’informer du risque radiologique et du déroulement dosimétrique lié à l’examen.
• NRD seuils de notification seuils d’alerte : NRD, seuils de notification et seuils d’alerte : repères réglementaires utilisés pour déclencher une action quand la dose dépasse des limites prévues.

📝 Points essentiels

• Avant la procédure, informer le patient du risque via la note d’information et justifier l’examen par le bénéfice/risque et le choix de la technique.
• Avant la procédure, identifier les patients à risque et repérer les procédures à risque pour adapter le protocole.
• Avant la procédure, choisir le protocole adapté au patient et à l’indication à partir de protocoles rédigés.
• Pendant la procédure, optimiser ses pratiques et vérifier le cumul du PDS en temps réel.
• Pendant la procédure, connaître les NRD, les seuils de notification et les seuils d’alerte pour piloter l’optimisation.
• Après la procédure, noter les informations dosimétriques dans le CR et, en interventionnel, organiser un suivi du patient si besoin.

💡 Astuce mémo

P-B-R-C : Patient (informer) → Bénéfice/risque (justifier) → Risque (identifier/repérer) → Cumul (PDS en temps réel).

📖 3. Plateau technique en radiologie interventionnelle

🔑 Notions clés & Définitions

• IMG : Interruption Médicale de Grossesse : décision médicale visant à interrompre une grossesse en fonction de la dose estimée et du terme.
• Dose utérine : Dose utérine : dose mesurée ou estimée reçue par l’utérus pendant l’acte, utilisée pour juger le risque fœtal.
• Dose au fœtus : Dose au fœtus : dose estimée atteignant le fœtus, qui conditionne la conduite à tenir et la justification de l’IMG.
• Stade préimplantatoire : Stade préimplantatoire : période 0–2 semaines de grossesse où l’effet radiologique suit une logique de “tout ou rien”.
• Stade d’organogenèse : Stade d’organogenèse : période 2–8 semaines de grossesse associée à un risque de malformations d’organes.

📝 Points essentiels

• IMG conseillée si la dose estimée au fœtus est >1 mGy et <50 mGy.
• IMG conseillée si la dose estimée au fœtus est >200 mGy.
• En cas de doute à l’interrogatoire, prescrire un test de grossesse.
• En cas de doute à l’interrogatoire, relayer l’information au médecin.
• Seuil D=100 mGy : au stade préimplantatoire (0–2 SG) l’évolution est décrite comme “tout ou rien” (arrêt ou poursuite normale).
• Seuil D=100 mGy : en organogenèse (2–8 SG) risque de malformation d’un organe, et en phase fœtale (8–25 SG) risque de malformations majeures du cerveau.

💡 Astuce mémo

D=100 : Préimplantation “tout ou rien”, Organogenèse “organe”, Phase fœtale “cerveau”.

📖 4. Nouvelles technologies de guidage et réduction d’exposition

🔑 Notions clés & Définitions

• Guidage en radiologie interventionnelle : Technique de guidage utilisée pendant les procédures pour positionner et contrôler l’acte tout en limitant la dose au patient.
• Effets déterministes : Effets dont la survenue dépend d’un seuil de dose et dont le risque augmente avec l’exposition répétée d’un même territoire.
• Effets stochastiques : Effets dont la probabilité augmente avec la dose sans seuil clair, même si la gravité n’est pas directement proportionnelle à la dose.
• Patients à risque en pédiatrie : Catégorie où la dose actuelle et les expositions futures comptent davantage à cause des délais d’apparition et du risque pour la descendance.
• Filtration additionnelle : Ajout de filtration pour réduire la part de rayonnement inutile et diminuer l’exposition du patient.

📝 Points essentiels

• HAS 2014 : respecter autant que possible un délai de 2 mois entre deux expositions prolongées d’un même territoire pour limiter les effets déterministes.
• Patients à risque : considérer les expositions efficaces cumulées > 100 mSv, associées à un risque accru d’effets stochastiques.
• Cas de la pédiatrie : être en développement, avoir une longue espérance de vie, des expositions à venir et de longs délais d’apparition des effets.
• En pédiatrie, penser à l’exposition de l’opérateur automatique et envisager un travail en direct avec constantes manuelles chez le nourrisson si nécessaire.
• En radiologie interventionnelle, la dose patient diminue quand on rapproche le capteur de la région examinée.
• En radiologie interventionnelle, la dose patient augmente quand on utilise le diaphragme.

💡 Astuce mémo

Déterministes = seuil + répétition (2 mois) ; Stochastiques = probabilité + cumul (>100 mSv).

📖 5. Organisation de l’optimisation avant, pendant et après

🔑 Notions clés & Définitions

• Scopie : La scopie est l’imagerie en temps réel utilisée pendant la procédure pour guider l’acte en limitant la dose quand elle est réglée au plus bas niveau utile.
• Graphie : La graphie correspond aux acquisitions image par image, généralement plus coûteuses en dose que la scopie lorsqu’elles sont utilisées inutilement.
• Scopie pulsée : La scopie pulsée délivre des pulses de rayons X à une cadence donnée, permettant de réduire la dose par rapport à une scopie continue à réglages équivalents.
• Diaphragme : Le diaphragme est un dispositif de limitation du faisceau qui réduit la zone irradiée et donc la dose au patient.
• Filtration additionnelle : La filtration additionnelle modifie le spectre du faisceau pour diminuer la dose tout en conservant l’efficacité utile pour l’image.

📝 Points essentiels

• La dose patient en radiologie interventionnelle diminue quand on rapproche le capteur de la région examinée.
• La dose patient augmente quand on utilise le diaphragme.
• La dose patient diminue quand on utilise le zoom optique.
• Quand la cadence en scopie passe de 30 à 15 images/s, la dose augmente.
• Les bonnes pratiques incluent de privilégier la scopie à la graphie et d’éviter les graphies inutiles.
• Les bonnes pratiques imposent d’utiliser la scopie pulsée la plus adaptée et de limiter le temps de scopie au temps nécessaire (principe de minimisation).

💡 Astuce mémo

Scopie = moins de dose si réglée bas : Pulsée + diaphragme + capteur proche, et zoom/graphie à limiter.

📖 6. Patients et procédures à risque en radiologie interventionnelle

🔑 Notions clés & Définitions

• Collimation : La collimation est le fait de réduire le faisceau RX au plus près de la zone d’intérêt pour limiter le volume irradié et améliorer le contraste.
• Prévisualisation du collimateur : La prévisualisation du collimateur permet de vérifier sa position sans émettre de rayonnement supplémentaire.
• Zoom radiologique : Le zoom est un agrandissement de l’image qui peut améliorer la résolution spatiale mais augmente la dose de façon importante.
• Filtration inhérente : La filtration inhérente correspond aux matériaux et épaisseurs déjà présents dans le système qui éliminent une partie des RX de basse énergie.
• Filtration additionnelle : La filtration additionnelle ajoute un matériau filtrant (Cuivre) pour durcir le faisceau et réduire la dose à la peau.

📝 Points essentiels

• La cadence image (ex. 30, 15 ou 7,5 images/s) n’impacte pas la qualité d’image mais améliore le confort visuel de l’opérateur.
• La collimation réduit la dose en diminuant le volume irradié et en épargnant les organes non concernés, tout en améliorant le contraste.
• La distance foyer-capteur de 110 cm et un champ de 42 cm servent de référence pour comparer les doses mesurées peau patient et opérateur.
• Avec diaphragmes, la dose peau patient passe de 0,820 mGy à 0,769 mGy (−55 %) et la dose opérateur de 2 µSv à 0,87 µSv.
• La collimation virtuelle ne doit pas être confondue avec la taille du champ : si besoin, le zoom n’est pas un outil de confort mais il augmente fortement la dose.
• Le zoom améliore la résolution spatiale mais augmente la dose de façon importante (ex. dose patient multipliée d’environ 2,5 à 4,5 selon le niveau de zoom).

💡 Astuce mémo

Collime pour épargner : moins de faisceau = moins de dose + meilleur contraste.

📖 7. Bonnes pratiques pendant la scopie et la graphie

🔑 Notions clés & Définitions

• Distance foyer-capteur : La distance foyer-capteur est l’écart entre le tube et le détecteur, qui influence directement la dose mesurée sur la peau.
• Loi de l’inverse carré : La loi de l’inverse carré relie la dose à la distance : quand la distance augmente, la dose diminue fortement.
• Collimation : La collimation est le réglage du faisceau pour limiter la zone irradiée, ce qui réduit la dose reçue par les tissus.
• Indicateur de remplissage : L’indicateur de remplissage est un affichage dosimétrique qui suit la dose à la peau cumulée selon la projection en cours.
• Niveaux de référence diagnostique NRD : Les NRD sont des valeurs repères de dose utilisées pour guider l’optimisation de la radioprotection du patient.

📝 Points essentiels

• Approcher au maximum le capteur de la peau (distance foyer-capteur minimale) augmente la dose reçue par le patient.
• Éloigner le patient du tube en montant la table de 10 cm diminue la dose d’environ 20 % (exemple : 1,19 mGy à 60 cm vs 0,865 mGy à 110 cm).
• Au bloc opératoire, l’ampli dépend de l’arceau : monter l’arceau pour rapprocher la région explorée de l’ampli tout en gardant la région loin du tube (ou monter la table).
• Varier l’orientation du faisceau pendant une intervention prolongée, surtout avec collimation, pour ne pas exposer toujours la même zone cutanée.
• Changer l’incidence sans « scoper » réduit les effets déterministes liés aux expositions inutiles.
• Suivre la dose pendant la procédure via l’indicateur de remplissage de la dose à la peau cumulée selon la projection en cours.

💡 Astuce mémo

Distance = dose : plus tu éloignes le patient du tube, moins tu irradies (inverse carré).

📖 8. Grandeurs dosimétriques : PRI et PDS

🔑 Notions clés & Définitions

• Dose au Point de Référence Interventionnel : La dose au point de référence interventionnel correspond au kerma dans l’air et sert d’indicateur dosimétrique pour la procédure.
• PDS Produit dose surface : Le PDS est un produit entre la dose dans l’air et la surface, utilisé comme indicateur de dose cutanée selon l’incidence.
• NRD neuroradiologie interventionnelle : Les niveaux de référence diagnostiques sont des indicateurs de dose servant de repère pour optimiser la radioprotection du patient.
• VGD valeurs guide : Les valeurs guide sont des valeurs à considérer, quand c’est techniquement possible, dans une démarche d’optimisation renforcée.

📝 Points essentiels

• PRI : kerma dans l’air, mesuré par chambre d’ionisation, et indépendant de la distance.
• PRI : ne prend pas en compte le diffusé du patient.
• PDS : unité Gy.cm², équivaut à la dose dans l’air multipliée par la surface.
• PDS : indicateur de la dose cutanée selon l’incidence, avec dose dans l’air à 15 cm de l’isocentre.
• Seuil d’alerte HAS : PDS > 500 Gy.cm², associé aussi à dose > 5 Gy, dose à la peau > 3 Gy et temps de scopie > 60 min.
• Après l’examen interventionnel, les informations dosimétriques affichées incluent la dose au point de référence et le PDS (exemple : 5600 mGy et 470 Gy.cm²).

💡 Astuce mémo

PRI = KERMA dans l’air (chambre d’ionisation) ; PDS = Dose×Surface (dose cutanée selon incidence, à 15 cm de l’isocentre).

📖 9. Seuils d’alerte, NRD et suivi dermatologique

🔑 Notions clés & Définitions

• Seuils d’alerte HAS : Seuils définis par la HAS pour déclencher une alerte quand une dose dépasse un niveau pré-configuré lors d’un acte d’imagerie.
• NRD : Niveau de référence diagnostique utilisé pour comparer la dose d’un examen à un repère et repérer les dépassements.
• NRL : Niveau de référence plus élevé que les NRD, servant de seuil de contrôle et d’alerte lors de dépassements plus marqués.
• DACS : DACS désigne un système d’aide à la collecte et au contrôle des données dosimétriques afin d’optimiser la radiologie interventionnelle.
• VirtualDose TMCT : Module de calcul de dose fœtale intégré à un outil de type Virtual Phantoms, basé sur des algorithmes de simulation.

📝 Points essentiels

• Le suivi dermatologique vise les patients ayant des effets cutanés, avec une prise en charge déclenchée par des dépassements de seuils d’alerte HAS.
• Un DACS suit le cycle Collecter-Contrôler-Analyser-Optimiser à partir d’un registre de données (patient, équipement, examen, doses).
• Le contrôle des doses repose sur une notification d’alerte déclenchée lors d’un dépassement d’un niveau pré-configuré basé sur NRD ou NRL.
• Exemple scanner par acquisition : Niveau 1 = NRD, Niveau 2 = 2×NRD, et PDL total au Niveau 2 (4000 mGy.cm) correspond à environ 1% des examens.
• En radiologie interventionnelle, des seuils HAS sont donnés pour des indicateurs comme PDS (Gy.cm²), Kair (mGy) et le temps de scopie (min), avec un seuil de 60 min pour le temps de scopie.
• Pour localiser la dose réelle à la peau, la cartographie identifie un point chaud, puis le physicien calcule la dose cutanée à partir de ce point chaud et des données dosimétriques.

💡 Astuce mémo

NRD/NRL = repères dose : Niveau 1 (NRD) puis Niveau 2 (2×NRD) → alerte → cartographie du point chaud → calcul peau.

📖 10. DACS : collecte, contrôle, analyse et optimisation

🔑 Notions clés & Définitions

• VirtualDose TMCT : Module de dose intégré à la simulation/évaluation dosimétrique pour estimer la dose à l’organe cible.
• ICRP-60 : Recommandations de référence utilisées pour cadrer le calcul dosimétrique selon les principes ICRP.
• ICRP-103 : Recommandations de référence utilisées pour cadrer le calcul dosimétrique selon les principes ICRP.
• Gestion des patients à risque : Processus DACS centré sur l’identification des patientes à risque et la traçabilité des documents dosimétriques.
• Niveaux d’alerte dose : Catégories de seuils permettant de classer les examens selon le niveau de risque dosimétrique.

📝 Points essentiels

• La dose au fœtus rapportée pour la patiente à risque est de 0,18 mGy.
• L’identification de la patiente à risque est une étape obligatoire du processus DACS.
• La date d’expiration est fixée à la fin de la grossesse.
• Des documents liés à la déclaration ASN et à la reconstitution dosimétrique doivent être annexés.
• Le calcul dosimétrique est réalisé en accord avec les recommandations ICRP-60 et ICRP-103.
• Le module de dose est intégré à l’organe VirtualDose TMCT développé par Virtual Phantoms, Inc.

💡 Astuce mémo

ICRP-60/103 + VirtualDose TMCT = calcul cadré; 0,18 mGy = repère fœtal; fin de grossesse = date d’expiration.

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Conduite à tenir selon la dose au fœtus (patiente enceinte)

Paramètres d’optimisation en scopie/graphie (cadence)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre PRI et PDS : PRI = kerma dans l’air (indépendant de la distance) alors que PDS = dose dans l’air × surface, indicateur de dose cutanée selon l’incidence.
2. Croire que la cadence image améliore la qualité : le cours précise que la cadence n’impacte pas la qualité d’image mais surtout le confort visuel de l’opérateur.
3. Inverser les effets du diaphragme : le diaphragme augmente la dose patient (repère du cours), alors que la collimation réduit le volume irradié et diminue la dose.
4. Confondre zoom et collimation virtuelle : le zoom (même si utile) augmente fortement la dose, tandis que la collimation virtuelle sert à limiter le faisceau sans confondre avec la taille du champ.
5. Mélanger les seuils grossesse : le cours donne D=100 mGy comme seuil d’apparition des effets déterministes et des périodes (préimplantatoire “tout ou rien”, organogenèse, phase fœtale cerveau).
6. Oublier la logique “patients à risque” : obésité, examens itératifs, enfants, patientes enceintes, et aussi cumul efficace >100 mSv (stochastiques) selon le cours.
7. Penser que les NRD/NRL sont des doses “à ne jamais dépasser” : ce sont des repères pour comparer et piloter l’optimisation, avec notification d’alerte lors de dépassements de niveaux pré-configurés.

✅ Checklist Examen

1. Définir une procédure interventionnelle radioguidée (PIR) et préciser ce que recouvre la radiologie interventionnelle (actes invasifs diagnostiques/préventifs/thérapeutiques et guidage/contrôle).
2. Citer les 4 leviers d’optimisation de la dose (équipement, opérateur, procédure, patient) et donner au moins un exemple d’action pour chacun.
3. Identifier les patients à risque (obèses, examens itératifs, enfants, patientes enceintes) et relier le risque aux expositions répétées/cumulées.
4. Décrire la conduite avant procédure : informer (note d’information), justifier (bénéfice/risque et choix technique), identifier/repérer les risques, choisir un protocole rédigé adapté.
5. Décrire la conduite pendant procédure : optimiser les pratiques, vérifier le cumul du PDS en temps réel, suivre les seuils/notifications (NRD, seuils de notification, seuils d’alerte).
6. Décrire la conduite après procédure : noter les informations dosimétriques dans le CR et organiser un suivi du patient si besoin (notamment suivi dermatologique après dépassements HAS).
7. Expliquer les grandeurs dosimétriques : PRI = kerma dans l’air (chambre d’ionisation, indépendant de la distance, sans diffusé patient) et PDS = dose dans l’air × surface (dose cutanée selon incidence).
8. Donner le seuil d’alerte HAS pour le PDS et les autres critères associés (PDS > 500 Gy.cm², dose > 5 Gy, dose peau > 3 Gy, temps de scopie > 60 min).
9. Rappeler la logique “D=100 mGy” et les périodes de grossesse (0–2 SG tout ou rien, 2–8 SG malformations d’organe, 8–25 SG cerveau).
10. Pour une patiente enceinte, appliquer la conduite à tenir selon la dose au fœtus (D < 100 : non justifiée ; 100 < D < 200 : discutée ; D > 200 : proposée) et citer l’intervalle “Entre S2 et S25 : patients à risque”.
11. Lister au moins 5 bonnes pratiques pendant scopie/graphie en reliant chacune à un effet dose (scopie vs graphie, scopie pulsée, diaphragmer, limiter zooms, ajouter filtration, rapprocher capteur, augmenter distance tube–
12. varier incidences, suivre dose via indicateur de remplissage).
13. Décrire le rôle du DACS : cycle Collecter-Contrôler-Analyser-Optimiser, registre des données, notification d’alerte basée sur NRD/NRL, cartographie du point chaud, et estimation de la dose au fœtus (VirtualDose TMCT, ICR
14. -60/ICRP-103) avec repère dose au fœtus = 0,18 mGy.