Fiche de révision : Gestion des Risques et Priorisation en PMSI

📋 Plan du Cours

1. Objectifs qualité du projet et responsabilités
2. PAC : indicateurs de suivi et amélioration continue
3. Contrôle externe assurance maladie et ciblage
4. Problématiques de survalorisation et différences de GHM
5. Contrôle interne et contrôles automatisés logiciels
6. Relecture de dossiers et contrôles croisés
7. Cartographie des processus et chaîne PMSI
8. Analyse des risques : gravité, probabilité et criticité
9. Plan d’action qualité : organisation et gestion des risques
10. Délais de codage et comptes-rendus obligatoires
11. Actions court terme et long terme avec DIM
12. SWOT et matrice des risques pour prioriser

📖 1. Objectifs qualité du projet et responsabilités

🔑 Notions clés & Définitions

• Plan d’action qualité : Le plan d’action qualité est un document qui fixe les objectifs, le périmètre et les modalités de contrôle pour sécuriser la qualité des données et des pratiques du projet.
• PAC : Le PAC désigne le plan d’action qualité utilisé pour organiser la conformité, les contrôles et l’amélioration continue au sein de l’établissement.
• PMSI : Le PMSI est le recueil de données d’activité hospitalière servant de base à la production et à la valorisation, donc sensible aux erreurs de codage.
• Contrôle externe assurance maladie : Le contrôle externe de l’assurance maladie est une vérification ciblée de dossiers, menée sur des problématiques de codage, pour contrôler l’établissement.
• Certification des comptes : La certification des comptes est un processus où le commissaire aux comptes s’appuie sur le PAC pour vérifier la pertinence et l’efficacité des contrôles définis.

📝 Points essentiels

• Le PAC vise à garantir la conformité aux exigences réglementaires et à sécuriser la production des données PMSI.
• Le PAC impose des modalités de contrôle et des indicateurs de suivi pour vérifier que les solutions proposées fonctionnent.
• Le PAC cherche l’harmonisation des pratiques de codage, notamment quand l’organisation est centralisée ou décentralisée avec plusieurs équipes ou médecins DIM.
• Le PAC améliore la qualité du dossier patient et sécurise la valorisation financière, tout en préparant les contrôles externes.
• Le contrôle externe assurance maladie cible des dossiers sur des problématiques de codage CIM et CCAM, avec des dossiers sélectionnés de façon ciblée.
• Les contrôles externes reviennent souvent sur des survalorisations liées à des différences de GHM selon une intervention à chaud versus à froid pour la même pathologie (ex. cholécystectomie).

💡 Astuce mémo

PAC = Conformité + Contrôles + Indicateurs (pour sécuriser PMSI et harmoniser le codage).

📖 2. PAC : indicateurs de suivi et amélioration continue

🔑 Notions clés & Définitions

• PAC : Le PAC est le document qui organise, de façon structurée, le pilotage du codage et de la qualité des données PMSI pour sécuriser les contrôles.
• Traçabilité dossier patient : La traçabilité dossier patient désigne l’enregistrement des éléments de prise en charge par tous les professionnels afin de préserver les informations utiles au codage.
• Contrôle qualité ciblé : Le contrôle qualité ciblé consiste à relire un sous-ensemble de dossiers selon des critères, car il est impossible de tout vérifier sur une période.
• Relecture indépendante : La relecture indépendante est une vérification réalisée par une personne différente de l’équipe ayant codé, pour limiter les biais de perception.
• Gestion des anomalies : La gestion des anomalies regroupe l’identification, l’analyse et le traitement des non-conformités (codage, dossier incomplet, incohérences) avec suivi d’actions correctives.

📝 Points essentiels

• Le PAC doit être porté et soutenu par la direction et les acteurs concernés, pour que les actions qualité fassent réellement avancer l’établissement.
• Le service qualité apporte conseil et soutien, mais ne peut pas élaborer seul le PAC car il lui manque la connaissance réglementaire nécessaire.
• Le PAC vise à respecter les critères « dans les clous » afin de limiter le risque d’opposabilité lors d’un contrôle T2A.
• La qualité du codage dépend notamment de la formation des équipes et de la fiabilité du logiciel PMSI (requêtage, paramétrage, lien avec le service informatique).
• Le contrôle qualité s’appuie sur une revue de dossiers codés ciblés, car la totalité des dossiers d’une année ne peut pas être relue.
• La transmission à la TIH doit être suivie via des tableaux pour évaluer la qualité des données PMSI et orienter l’amélioration continue.

💡 Astuce mémo

PAC = Ciblage + Traçabilité + Contrôle + Corrections (pour sécuriser la T2A).

📖 3. Contrôle externe assurance maladie et ciblage

🔑 Notions clés & Définitions

• Contrôles externes assurance maladie : Contrôles réalisés par l’assurance maladie, à la demande de l’ARS, pour vérifier la conformité du codage et la valorisation associée.
• T2A : Tarification à l’activité, mécanisme de financement dont la valorisation dépend du codage et des données transmises via le PMSI.
• Anomalie de codage : Écart identifié lors d’un contrôle entre le codage attendu et le codage réellement saisi, pouvant impacter la valorisation T2A.
• Non-conformité : Manquement constaté lors d’un contrôle, pouvant concerner le codage, la complétude du dossier ou la cohérence médicale des informations.
• Indicateur de suivi : Mesure chiffrée utilisée pour suivre la qualité des données et l’efficacité des actions correctives dans le temps.

📝 Points essentiels

• Les contrôles externes visent à vérifier la conformité du codage et à identifier les anomalies qui influencent la valorisation T2A.
• Un contrôle peut entraîner un redressement financier et aussi des sanctions, pouvant devenir drastiques si les remarques se répètent d’un contrôle à l’autre.
• Le ciblage interne doit porter principalement sur les séjours visés par les contrôles T2A afin de détecter les erreurs avant la transmission PMSI.
• Le dispositif interne repose sur une détection par relecture des dossiers et des audits ciblés, idéalement croisés pour apporter un regard neuf.
• Le processus interne suit une logique détection, analyse, correction, actions correctives puis suivi, avec des anomalies pouvant disparaître après correction.
• Les indicateurs de suivi doivent être simples, mesurables, réalistes dans le temps et pertinents, car un indicateur non quantifiable n’est pas exploitable pour le suivi.

💡 Astuce mémo

Conformité→T2A : contrôle externe = codage conforme, sinon redressement/sanctions ; interne = cibler les séjours T2A avant transmission.

📖 4. Problématiques de survalorisation et différences de GHM

🔑 Notions clés & Définitions

• Pénurie de psychiatres : La pénurie de psychiatres rend le recrutement difficile et freine les directions dans les changements trop “agressifs” sur les équipes.
• Médecin DIM : Le médecin DIM est un acteur clé de l’analyse et de la fiabilisation des données médico-techniques utilisées pour la valorisation.
• PMSI : Le PMSI est la source de données qui sert notamment à analyser les séjours pour la construction des dossiers et le pilotage.
• Appel à projet ARS : Un appel à projet de l’ARS est un dispositif qui peut mobiliser les équipes, notamment via la qualité des données.
• PAC (plan d’actions qualité) : Le PAC est un document transversal qui organise des actions d’amélioration, responsables, indicateurs et suivi dans l’établissement.

📝 Points essentiels

• En psychiatrie, les directions et le DIM avancent avec prudence car elles craignent de perdre des psychiatres si les exigences sont perçues comme trop contraignantes.
• Pour obtenir l’adhésion des équipes, il est plus mobilisateur de relier la qualité des données à des objectifs concrets (ex. qualité de prise en charge, appels à projets ARS) plutôt qu’à la seule logique financière.
• Les appels à projets ARS s’appuient souvent sur l’analyse des données PMSI, donc une donnée insuffisante peut empêcher de construire le dossier.
• Une démarche qualité efficace passe par des réunions courtes et ciblées (chef de service et cadre de santé), avec un sujet identifié et un retour sur indicateurs.
• Quand les services sont sollicités, ils peuvent adopter une posture “accusatrice” au départ, mais l’échange permet d’identifier des axes d’amélioration.
• Les échanges qualité peuvent être déclenchés aussi par une baisse d’activité : l’équipe demande “pourquoi et comment”, ce qui facilite une approche constructive.

💡 Astuce mémo

PMSI→ARS : données solides = dossier possible = meilleure prise en charge ; réunions courtes = adhésion.

📖 5. Contrôle interne et contrôles automatisés logiciels

🔑 Notions clés & Définitions

• PACS : Le PACS est un document de suivi qui synthétise les actions d’amélioration, leurs responsables, leurs échéances et leurs indicateurs pour piloter la qualité du PMSI.
• Procédure écrite PAC : La procédure écrite PAC décrit les prérequis, les acteurs, les missions et les modalités d’élaboration puis de suivi du PACS, avec notamment la cartographie applicative et les contrôles.
• Document de synthèse Excel : Le document de synthèse est un tableau (souvent sous Excel) qui reprend les modalités, échéances et éléments du PACS à partir des informations issues des outils qualité.
• Cartographie des processus : La cartographie des processus visualise les processus du service et le circuit de l’information médicale afin de clarifier l’organisation, les acteurs et les risques.
• Diagramme d’Ishikawa : Le diagramme d’Ishikawa structure une analyse cause→effet pour identifier des causes racines et proposer des actions d’amélioration.

📝 Points essentiels

• Le PACS se pilote avec un tableau partagé régulièrement, incluant un état d’avancement, un début prévisionnel et un début réel avec un écart, une échéance réelle, des modalités et un indicateur de suivi.
• Le suivi vise à vérifier que les actions identifiées sont réalisées et que leurs résultats sont pertinents, sinon cela indique que la base de travail initiale doit être retravaillée.
• Le PACS est transversal et mobilise de nombreux intervenants du SIM et au-delà (ex. CME, médecin DIM, responsables d’unités, commission des usagers, et liens avec l’information médicale).
• Le PAC (plan d’amélioration qualité sécurité des soins) est distinct du PACS : le PACS correspond à un document relatif au service de l’information médicale, avec procédure puis synthèse.
• La procédure écrite sert de socle : elle précise acteurs, missions, logiciels et cartographie applicative, et couvre aussi les contrôles liés aux flux d’information.
• Un exemple de contrôle de flux : si des actes saisis dans un logiciel métier (ex. cardio) ne remontent pas correctement vers le logiciel de groupage final, le résultat final peut être incorrect (ex. groupage).

💡 Astuce mémo

PACS = Pilotage Actions, Contrôle, Suivi : tableau partagé + indicateur + écart prévisionnel/réel.

📖 6. Relecture de dossiers et contrôles croisés

🔑 Notions clés & Définitions

• Méthode des 5M : La méthode des 5M est un cadre d’analyse qui structure les causes d’un problème en cinq familles : méthode, main d’œuvre, matériel, milieu et matières données.
• Diagramme d’Ishikawa : Le diagramme d’Ishikawa est une représentation visuelle qui synthétise les causes possibles d’une problématique autour de catégories comme les 5M.
• Méthode des 5 pourquoi : La méthode des 5 pourquoi est une démarche de diagnostic qui consiste à enchaîner cinq fois la question « pourquoi » pour remonter à la cause racine.
• DPCA : DPCA est une roue d’amélioration continue qui organise l’action en Planifier, Mettre en œuvre, Vérifier, puis Améliorer.
• SWOT : Le SWOT est un outil de diagnostic stratégique qui classe les forces, faiblesses, opportunités et menaces pour préparer un plan d’action.

📝 Points essentiels

• La méthode des 5M associe la méthode aux procédures et règles, la main d’œuvre aux compétences, le matériel aux outils logiciels, le milieu à l’organisation du travail et les matières données à la qualité des données.
• Pour les erreurs de codage PMSI, les causes peuvent être une règle de codage mal appliquée, une formation insuffisante, un logiciel PMSI qui ne détecte pas l’erreur, ou des dossiers incomplets côté médecin.
• Une pression temporelle (cadence imposée malgré des absences ou arrêts) peut dégrader la qualité du codage car la quantité prime sur la vérification.
• Le diagramme d’Ishikawa peut être réalisé facilement (par exemple sur Excel) pour visualiser les causes liées à une problématique.
• La méthode des 5 pourquoi vise à répondre à « pourquoi » cinq fois, et des exemples de causes citées sont diagnostic mal identifié, dossier incomplet, compte-rendu non rédigé, surcharge médicale et absence de procédure.
• Quand il existe trop de petites procédures, une procédure unique et exhaustive peut faciliter la recherche d’information et fiabiliser le codage, plutôt que des documents dispersés non retrouvables rapidement.

💡 Astuce mémo

5M = Méthode, Main d’œuvre, Matériel, Milieu, Matières données (les causes se rangent par “cinq tiroirs”).

📖 7. Cartographie des processus et chaîne PMSI

🔑 Notions clés & Définitions

• Cartographie des processus : La cartographie des processus est un outil qui décrit, de l’admission à la sortie puis au codage, les étapes et acteurs afin d’identifier les risques et de prioriser les actions.
• Plan d’assurance qualité : Le plan d’assurance qualité est une organisation transversale qui structure la maîtrise des risques sur toute la chaîne PMSI et fixe les actions, indicateurs et contrôles.
• Chaîne PMSI : La chaîne PMSI regroupe les étapes de production des données, de l’admission jusqu’au codage et à la transmission, pour produire des informations fiables.
• Indicateur qualité : Un indicateur qualité est une mesure quantifiable utilisée pour suivre la qualité des données PMSI et l’efficacité des actions mises en place.
• Non-conformité PMSI : Une non-conformité PMSI est un écart concret dans la production des données, par exemple un compte-rendu manquant ou des éléments de codage incomplets ou erronés.

📝 Points essentiels

• Le niveau de risque se calcule en multipliant la gravité par la probabilité, puis s’interprète avec des classes 1–4 faible, 5–8 modérée, 9–12 élevée, 13–16 critique.
• Les actions du plan d’assurance qualité PMSI se priorisent d’abord sur les risques dont le niveau est entre 9 et 16, sans exclure le traitement des autres risques.
• La cartographie sert à identifier les acteurs concernés, les risques sur l’ensemble de la chaîne, et à organiser ensuite le suivi des actions.
• Le plan d’assurance qualité doit couvrir l’organisation, l’identification des risques de l’admission à la sortie puis au codage, et la qualité du codage (primo-codage et contrôles) pour fiabiliser les données transmises.
• Les processus PMSI à cartographier incluent notamment codage, construction du dossier, contrôles, et transmissions à l’NDIH.
• Les personnes impliquées dans les actions peuvent dépasser le médecin DIM, la team et le cadre, jusqu’à des acteurs comme le service informatique, la CIVO et la CME selon les besoins.

💡 Astuce mémo

Risque = Gravité × Probabilité ; Priorité : 9–16 (élevé→critique).

📖 8. Analyse des risques : gravité, probabilité et criticité

🔑 Notions clés & Définitions

• Gravité : La gravité mesure l’ampleur de l’impact d’un dysfonctionnement sur la valorisation et la qualité des données.
• Probabilité : La probabilité estime la fréquence ou la vraisemblance qu’un dysfonctionnement survienne.
• Criticité : La criticité combine gravité et probabilité pour classer le niveau de risque et prioriser les actions.
• Compte-rendu d’hospitalisation : Le compte-rendu d’hospitalisation est une source clé d’informations médicales qui conditionne la qualité du codage.
• Procédure opposable : La procédure opposable décrit l’organisation et les délais du circuit de recueil et de codage, avec des règles en cas d’aléas.

📝 Points essentiels

• Un risque de données PMSI incomplètes peut venir d’un retard de codage des diagnostics et actes, mais aussi de dossiers patients incomplets ou non validés.
• Le retard de transmission des données d’activité hospitalière vers la TIH entraîne un retard de valorisation financière pour l’établissement.
• Pour un exemple chiffré, gravité 3 et probabilité 2 donnent une criticité 6 pour le risque de transmission retardée/incomplète.
• Les actions doivent être planifiées en distinguant court terme (palliatifs) et long terme (ex. dictée numérique), car les délais d’implémentation peuvent être incompatibles avec l’urgence.
• Les envois doivent être exhaustifs : des séjours non codés doivent rester très minoritaires (objectif évoqué : 98–99% codés, et au plus quelques séjours).
• Les transmissions PMSI retardées peuvent aussi être dues à des mises à jour logicielles et à des problèmes de groupage, nécessitant des tests en amont des envois.

💡 Astuce mémo

Criticité = Gravité × Probabilité : plus l’impact est fort et plus c’est probable, plus le risque est prioritaire.

📖 9. Plan d’action qualité : organisation et gestion des risques

🔑 Notions clés & Définitions

• Procédure qualité : Une procédure qualité est un document d’organisation qui décrit l’anticipation des situations et s’enrichit au fil des dysfonctionnements observés.
• Pack de procédure : Un pack de procédure est l’ensemble des documents opérationnels mis à jour pour intégrer les dysfonctionnements identifiés et leurs réponses.
• Diagramme d’Ishikawa : Un diagramme d’Ishikawa est un outil de recherche des causes qui aide à structurer les raisons possibles d’un dysfonctionnement.
• Actions correctives : Les actions correctives sont les mesures décidées pour réduire ou supprimer les causes identifiées d’un risque qualité.
• Indicateur de suivi : Un indicateur de suivi est une mesure utilisée pour vérifier l’avancement et l’efficacité des actions correctives.

📝 Points essentiels

• L’organisation et les rôles sont décrits dans la procédure si elle est correctement rédigée et maintenue à jour.
• La procédure est longue car elle doit couvrir de nombreux cas, puis elle s’alimente régulièrement quand des points oubliés apparaissent.
• Après avoir identifié les causes possibles, on classe les causes par fréquence et gravité pour choisir des actions adaptées.
• Pour chaque motif identifié, on associe une ligne d’action corrective avec un référent et un indicateur de suivi.
• Les actions doivent préciser qui relance, à quelle fréquence, et comment l’outil métier ou un fichier de suivi permet d’assurer la relance.
• La dictée numérique est présentée comme une solution à déployer dans le temps, donc pas comme un levier immédiat pour corriger rapidement les absences de compte-rendu d’hospitalisation.

💡 Astuce mémo

Procédure = couverture + mises à jour : Ishikawa → causes → actions (référent + indicateur) → délais réalistes.

📖 10. Délais de codage et comptes-rendus obligatoires

🔑 Notions clés & Définitions

• PMSI : Le PMSI est le recueil structuré des informations d’activité hospitalière utilisé pour la valorisation et le financement.
• TIH : La TIH désigne le système de transmission vers lequel les données d’activité doivent être envoyées dans des délais pour être prises en compte.
• Médecin DIM : Le médecin DIM est le responsable médical du dispositif de recueil et de contrôle du codage PMSI, avec un rôle central dans la sécurisation des recettes.
• TIM : Les TIM sont des acteurs du codage et du traitement PMSI qui participent à la qualité du codage et au respect des délais d’envoi.
• Vidos/VIDOSP : Le VIDOSP est un indicateur de complétude des fichiers exportés, qui doit refléter l’exhaustivité des séjours transmis.

📝 Points essentiels

• Un retard de codage des diagnostics et des actes décale la valorisation financière car les données PMSI envoyées peuvent arriver incomplètes.
• Des dossiers patients incomplets ou non validés peuvent aussi provoquer un retard de codage et donc une transmission PMSI incomplète.
• Une charge de travail élevée constitue une cause fréquente de délais de codage insuffisants.
• Des mises à jour logicielles peuvent empêcher ou retarder les envois en temps voulu, ce qui impose une anticipation avec l’informatique.
• La planification PMSI avec une deadline et des suivis réguliers (ex. pourcentage de dossiers codés) permettent de piloter l’avancement mois par mois.
• Le médecin DIM (et selon l’organisation les TIM et le service informatique) doit organiser des tests en amont, y compris des tests de mises à jour, avant l’envoi valorisant.

💡 Astuce mémo

Deadline + tests + suivi mensuel = envois à l’heure et valorisation sécurisée.

📖 11. Actions court terme et long terme avec DIM

🔑 Notions clés & Définitions

• DIM : Le DIM est la fonction qui pilote l’analyse et l’amélioration de la qualité du codage et de la valorisation à partir des données de soins.
• PMSI : Le PMSI est le recueil structuré des informations médicales utilisé pour produire la valorisation et alimenter les contrôles.
• CCAM : La CCAM est la classification des actes qui sert de base au codage des prestations et à leur exploitation dans les systèmes de facturation/valorisation.
• Dépendances : Les dépendances sont des informations de dépendance du patient qui doivent être saisies correctement pour permettre l’envoi et la valorisation PMSI.
• Matrice des risques : La matrice des risques est un outil de priorisation qui aide à relier une problématique à ses causes et à ses impacts pour choisir les actions.

📝 Points essentiels

• Les actions court terme visent à corriger les causes immédiates de non-qualité (données manquantes, traçabilité incomplète, dépendances non saisies) pour débloquer l’envoi PMSI.
• Les actions long terme visent à réduire les causes structurelles via des formations ciblées, des échanges terrain et une organisation qui sécurise la saisie et le codage.
• Quand une anomalie apparaît (ex. hausse d’erreurs de codage, sous-valorisation), la première étape est d’identifier précisément qui est concerné, pourquoi et comment la situation s’est produite.
• Une hausse d’erreurs peut venir d’un contexte de forme (nouvelle équipe en apprentissage après départ en retraite) plutôt que d’un problème de fond.
• Pour une sous-valorisation, un indicateur utile est la baisse du poids moyen des cas traités d’un service, ce qui oriente vers des problèmes de valorisation localisés.
• Pour choisir l’outil d’analyse, on peut démarrer par la matrice des risques si on débute, puis utiliser d’autres méthodes comme le diagramme d’Ishikawa selon le besoin.

💡 Astuce mémo

Court terme = corriger la donnée qui bloque (PMSI/dépendances/traçabilité) ; long terme = former et sécuriser (terrain + organisation) ; analyse d’abord en finesse (qui, pourquoi, comment).

📖 12. SWOT et matrice des risques pour prioriser

🔑 Notions clés & Définitions

• SWOT : Le SWOT est un outil de cadrage qui organise une situation en forces, faiblesses, opportunités et menaces pour structurer la réflexion.
• Forces : Les forces regroupent ce qui fonctionne bien dans le service et sur quoi on peut s’appuyer pour avancer.
• Faiblesses : Les faiblesses décrivent les points qui limitent la performance actuelle et qui doivent être améliorés.
• Opportunités : Les opportunités correspondent aux facteurs externes ou internes favorables qui peuvent aider à progresser.
• Menaces : Les menaces sont des risques ou contraintes qui peuvent dégrader la situation et nécessitent une vigilance.

📝 Points essentiels

• Le SWOT sert à contextualiser une problématique (ex. baisse de valorisation) en identifiant aussi bien le positif que les points de vigilance.
• Après un SWOT, on enchaîne souvent avec une matrice des risques pour prioriser les actions à traiter en premier.
• Le SWOT aide à ne pas arriver en réunion uniquement avec des reproches : il permet de valoriser les équipes et de préparer un travail collaboratif.
• Dans le contexte SMR, une menace majeure citée est la réforme de financement et la réforme des autorisations, liées à des difficultés de traçabilité entraînant des séjours sous-valorisés.
• La réforme SMR est associée à une importance particulière des durées de séjour, ce qui pousse les structures à standardiser la prise en charge selon les pathologies.
• Les travaux et fermetures de lits pendant une période donnée peuvent être une menace car ils augmentent la contrainte sur l’activité et donc la valorisation pendant la durée des travaux.

💡 Astuce mémo

SWOT = “positif + vigilance” : Forces/Opportunités pour agir, Faiblesses/Menaces pour prioriser via la matrice des risques.

📊 Tableaux de synthèse

PAC vs PACS (service de l’information médicale)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre PAC et PACS : le PAC est transversal (objectifs, conformité, contrôles), le PACS concerne le service de l’information médicale (procédure + synthèse).
2. Croire que le contrôle externe assurance maladie est un tirage au sort : il est ciblé sur des problématiques (CIM/CCAM) et sur des dossiers sélectionnés.
3. Penser que le commissaire aux comptes vérifie directement le codage : il s’appuie sur le pack pour vérifier la pertinence/efficacité des contrôles définis.
4. Choisir des indicateurs non quantifiables : un indicateur doit être simple, mesurable, réaliste dans le temps et pertinent, sinon il n’est pas exploitable.
5. Oublier la traçabilité dossier patient : sans comptes-rendus/traçabilité (ex. kiné, dépendances), on perd des informations utiles au codage et on fragilise la T2A.
6. Faire des envois PMSI non exhaustifs “par rattrapage” : l’envoi doit rester très majoritaire (objectif 98–99% codés, quelques séjours au plus), sinon le suivi et les relances deviennent ingérables.
7. Confondre la logique de priorisation des risques : on priorise d’abord les niveaux 9–16 (gravité × probabilité), sans exclure le traitement des autres risques.

✅ Checklist Examen

1. Définir le plan d’action qualité (PAC) : objectifs, périmètre, modalités de contrôle, et lien avec la sécurisation des données PMSI.
2. Expliquer le rôle du PAC : conformité réglementaire, harmonisation des pratiques de codage (centralisé/décentralisé, plusieurs DIM), amélioration du dossier patient, préparation des contrôles externes.
3. Définir le contrôle externe assurance maladie et préciser ce qu’il vérifie (conformité codage/valorisation T2A) et pourquoi il peut entraîner redressement financier et sanctions.
4. Citer les éléments que le PAC doit prévoir pour sécuriser la T2A : contrôles spécifiques sur dossiers ciblés, indicateurs de suivi, et logique détection–analyse–correction–actions correctives–suivi.
5. Donner des exemples de survalorisations typiques mentionnées (ex. cholécystectomie selon intervention à chaud vs à froid, différences de GHM) et relier au ciblage assurance maladie.
6. Décrire le dispositif interne : relecture de dossiers et audits ciblés (idéalement croisés) pour détecter erreurs avant transmission PMSI.
7. Expliquer la différence PAC vs PACS et décrire le contenu attendu côté SIM : procédure écrite (acteurs, missions, logiciels, cartographie applicative) puis document de synthèse (tableau Excel).
8. Définir et utiliser les outils d’analyse : Ishikawa (causes), méthode des 5M (méthode/main d’œuvre/matériel/milieu/matières données), et méthode des 5 pourquoi (cause racine).
9. Décrire la cartographie des processus et son intérêt dans l’élaboration du plan d’assurance qualité PMSI : acteurs, risques, priorisation, chaîne admission→sortie→codage→transmission.
10. Expliquer la matrice des risques : gravité × probabilité, classes 1–4 faible, 5–8 modérée, 9–12 élevée, 13–16 critique, et priorité 9–16.
11. Définir un indicateur de suivi et appliquer SMART : simple, mesurable, atteignable/réaliste dans le temps, pertinent ; donner des exemples cités (délais moyens de codage, taux de séjour non codé, taux de correction après
12. Décrire le cycle DPCA/roue de Deming : Planifier, Mettre en œuvre, Vérifier, Améliorer, et préciser l’idée d’opposabilité des procédures une fois validées.
13. Expliquer les délais de codage et les causes de retard (compte-rendu absent, absentéisme, charge de travail, mises à jour logicielles, dossiers incomplets/non validés) et le lien avec la transmission TIH et la complétude
14. Décrire les actions court terme vs long terme avec DIM : court terme corriger données bloquantes (traçabilité/dépendances), long terme formations ciblées et sécurisation organisationnelle ; préciser l’importance de “qui,