Fiche de révision : Gestion et traitement de la diverticulite colique

📋 Plan du Cours

1. Généralités et définitions
2. Signes cliniques et complications
3. Scanner et examen diagnostique
4. Prise en charge médicale
5. Prise en charge chirurgicale
6. Réflexes infirmiers postopératoires

📖 1. Généralités et définitions

🔑 Notions clés & Définitions

• Diverticule colique : Hernie acquise de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers une zone de faiblesse de la paroi colique au niveau de l’entrée des vaisseaux.
• Diverticulose colique : Anomalie anatomique acquise du côlon, le plus souvent asymptomatique, caractérisée par la présence de diverticules.
• Diverticulite non compliquée : Inflammation et/ou infection d’un diverticule colique sans complication locale associée.
• Diverticulite compliquée : Diverticulite associée à des complications locales, notamment abcès, fistules, péritonite d’origine diverticulaire et sténoses.

📝 Points essentiels

• Chez les sujets occidentaux, 95% des diverticules sont localisés dans le sigmoïde et le colon gauche.
• La fréquence augmente avec l’âge : environ 50% après 50 ans et 66% après 80 ans.
• Environ 15 à 25% des personnes ayant des diverticules feront au moins un épisode de diverticulite.
• La diverticulose est multifactorielle : obésité, manque d’activité physique, constipation et alimentation pauvre en fibres, en plus de l’âge.
• Les facteurs de risque s’additionnent avec l’âge : une combinaison modes de vie + constipation + faible apport en fibres favorise le développement de diverticules.

💡 Astuce mémo

Sigmoïde et gauche : 95% → penser localisation dominante.

📖 2. Signes cliniques et complications

🔑 Notions clés & Définitions

• Appendicite à gauche : Tableau clinique évocateur de diverticulite avec douleur en fosse iliaque gauche pouvant s’accompagner d’une défense.
• Classification de Hinchey : Classification chirurgicale des formes de diverticulite compliquée à partir des complications locales présentes.
• Fistules diverticulaires : Complications de la diverticulite survenant dans moins de 10% des cas, avec le plus fréquent retentissement colo-vésical ou colo-vaginal après hystérectomie.
• Sténoses colique sur diverticulite : Rétraction inflammatoire possible après diverticulite, souvent régressive sous antibiothérapie et difficile à distinguer d’une néoplasie au scanner.

📝 Points essentiels

• Le tableau typique associe douleur en fosse iliaque gauche avec défense, fièvre entre 38 et 39°C, et parfois nausées ou vomissements.
• Le diagnostic de diverticulite est confirmé par le scanner, qui doit être répété pour chaque crise.
• Le scanner recherche une inflammation : épaississement de la paroi musculaire > 4 mm et/ou densification de la graisse péri-colique.
• Complications à rechercher au scanner : masse, abcès, fistule, air dans la vessie, sténose inflammatoire et pneumopéritoine.
• Hémorragie diverticulaire : cause la plus fréquente d’hémorragie digestive basse, avec arrêt spontané dans plus de 80% des cas et récidive à 15% après premier épisode puis 50% après deuxième.
• Fistules : le traitement est chirurgical.

💡 Astuce mémo

Hinchey = “complications visibles” à classer : abcès → péritonite (pense à l’enchaînement).

📖 3. Scanner et examen diagnostique

🔑 Notions clés & Définitions

• TDM (scanner) injecté abdomino-pelvien : Examen de référence pour confirmer la diverticulite et rechercher systématiquement une complication au cours de chaque crise.
• Syndrome inflammatoire biologique : Profil biologique compatible avec une inflammation, observé en pratique devant une diverticulite.
• Signes scannographiques d’inflammation : Indices de diverticulite à la TDM incluant l’épaississement de la paroi colique et les modifications de la graisse péri-colique.

📝 Points essentiels

• La TDM doit être réalisée en cas de suspicion de diverticulite et être répétée lors de chaque nouvel épisode.
• Les modalités diagnostiques incluent une TDM abdomino-pelvienne injectée.
• Les signes d’inflammation à la TDM comprennent un épaississement de la paroi musculaire du côlon > 4 mm et/ou une densification/infiltration de la graisse péri-colique.
• La TDM sert aussi à guider la stratégie en recherchant abcès, fistules, air ectopique (dont air vésical) et pneumopéritoine.
• En cas de complication, une coloscopie est indiquée à distance d’un épisode aigu compliquée.

💡 Astuce mémo

Scanner = Confirmation + Complications + Guidage de la suite (coloscopie à distance en forme compliquée).

📖 4. Prise en charge médicale

🔑 Notions clés & Définitions

• Traitement symptomatique sans antibiotique : Approche recommandée pour certaines diverticulites non compliquées confirmées au scanner, si l’évolution clinique est jugée stable.
• Amoxicilline acide clavulanique (Augmentin) : Antibiothérapie utilisée dans la diverticulite non compliquée selon le schéma du cours pour une durée de 7 jours.
• Antibiothérapie IV de la diverticulite compliquée : Traitement par voie intraveineuse associant des antibiotiques couvrant des germes digestifs et anaérobies selon les associations listées.
• Ponction-drainage radiologique des abcès : Mesure thérapeutique possible si la technique est réalisable, visant à traiter les abcès périsigmoidiens.

📝 Points essentiels

• Pour une diverticulite non compliquée confirmée par le scanner, un traitement symptomatique sans antibiotique est recommandé si absence de signes de gravité.
• Signes de gravité exclus pour antibiothérapie et/ou traitement symptomatique seul : PAS ≤ 100 mmHg, FR ≥ 22/min ou confusion.
• Sont des critères d’exclusion du traitement symptomatique seul : immunodépression, traitement immunosuppresseur/immunomodulateur, corticothérapie systémique, cancer évolutif, insuffisance rénale terminale, score ASA > 3 et grossesse.
• En traitement médical spécifique du cours pour la forme non compliquée : Augmentin 7 jours est prescrit avec amoxicilline + acide clavulanique.
• Pour la diverticulite compliquée : antibiothérapie IV recommandée avec associations possibles amoxicilline/acide clavulanique + gentamicine, ou céfotaxime + métronidazole, ou ceftriaxone + métronidazole.
• Aucune mesure diététique universelle ne peut être recommandée pour prévenir les récidives.

💡 Astuce mémo

Pas de “régime miracle” : aucune recommandation alimentaire de prévention des récidives.

📖 5. Prise en charge chirurgicale

🔑 Notions clés & Définitions

• Sigmoidectomie élective avec anastomose colorectale : Intervention programmée consistant à retirer le sigmoïde puis à réaliser une continuité digestive par anastomose colorectale.
• Sigmoidectomie de Hartmann : Résection du sigmoïde avec colostomie terminale et fermeture du moignon rectal, indiquée en contexte d’urgence et/ou d’instabilité.
• Sigmoidectomie avec anastomose colo-rectale protégée : Résection sigmoïdienne avec anastomose, réalisée sous couvert d’une iléostomie latérale de protection en urgence à chaud selon le cours.
• Fuite anastomotique : Complication post-opératoire de l’anastomose pouvant nécessiter une conduite allant du drainage/antibiotiques à une reprise chirurgicale selon la gravité.

📝 Points essentiels

• En urgence à froid : sigmoidectomie élective avec anastomose colorectale est indiquée dans le cadre électif (hors instabilité).
• En urgence à chaud : soit Hartmann, soit sigmoidectomie avec anastomose colo-rectale sous couvert d’une iléostomie latérale de protection.
• En cas d’hémodynamique instable ou de péritonite stercorale : Hartmann correspond à sigmoidectomie + colostomie terminale en flanc gauche + fermeture du moignon rectal.
• Après anastomose : risque de fistule anastomotique estimé à 4% des cas, avec aussi risques d’abcès de paroi et d’hématome.
• En cas de fuite anastomotique : petite fuite bien tolérée avec fièvre → drainage + antibiotiques ; grosse fuite avec péritonite → reprise chirurgicale et nettoyage abdominal souvent avec stomie.
• La coelioscopie est mentionnée comme ++, et l’anastomose peut être mécanique.

💡 Astuce mémo

Hartmann = instabilité/péritonite stercorale → “pas de continuité immédiate”.

📖 6. Réflexes infirmiers postopératoires

🔑 Notions clés & Définitions

• Règles des 5 P : Méthode du cours pour rechercher une cause en cas de fièvre chez le patient postopératoire (phlébite incluse).
• Lovenox (HBPM) : Héparine de bas poids moléculaire préventive réalisée le soir selon le cours pour limiter les complications thromboemboliques.
• Son(N)de naso-gastrique (SNG) en aspiration : Dispositif maintenu en aspiration et surveillé pour limiter le risque d’inhalation, avec vérification de la position.
• Drain radiologique queue de cochon : Drain radiologique spécifique dont le retrait nécessite de défaire le fil ou couper le drain afin de tirer correctement sur toute la boucle.

📝 Points essentiels

• Au tour post-op : vérifier température, fréquence cardiaque, saturation, tension artérielle et diurèse à la recherche d’alerte.
• En cas de fièvre : rechercher veinite, embolie pulmonaire, pneumopathie, fistule, abcès de paroi, infection urinaire et phlébite (règles des 5 P).
• En cas de tachycardie : penser déshydratation, embolie pulmonaire, ACFA ou sepsis sévère.
• Surveiller redons : noter quantité et aspect ; selon l’indication, un contrôle biologique (NFS ou dosage créatinine dans le redon) peut être nécessaire.
• Pansements/cicatrices : après 24 h, laisser les cicatrices à l’air et vérifier bas de contention et SNG en aspiration sans jamais la laisser clampée la nuit.
• En cas d’iléostomie : eau de Vichy 1 L/j et régime sans résidus, puis contrôle de l’aspect muqueux et toucher stomial à chaque réfection de poche.

💡 Astuce mémo

SNG = jamais clampée la nuit ; redons = quantité + aspect notés pour la visite matinale.

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre diverticulose et diverticulite : la première est asymptomatique, la seconde correspond à une inflammation/infection d’un diverticule.
2. Oublier que le diagnostic de diverticulite repose sur le scanner et qu’il doit être répété pour chaque crise.
3. Sous-estimer les signes de gravité (PAS ≤ 100 mmHg, FR ≥ 22/min, confusion) qui conditionnent la stratégie médicale.
4. Mélanger les complications : au scanner, il faut systématiquement rechercher abcès, fistule, air vésical et pneumopéritoine, pas seulement l’inflammation.
5. Croire qu’un régime alimentaire existe pour prévenir les récidives de diverticulite : aucune recommandation universelle n’est donnée.
6. Confondre Hartmann et l’anastomose protégée : Hartmann est réservé aux situations d’instabilité/hémodynamique ou péritonite stercorale dans le cours.
7. Ne pas suivre la surveillance infirmière clé (SNG en aspiration, redons et signes vitaux) qui conditionne la détection précoce des complications postopératoires.

✅ Checklist Examen

1. Définir diverticule colique, diverticulose, diverticulite non compliquée et diverticulite compliquée.
2. Donner la localisation majoritaire des diverticules (95% dans sigmoïde/colon gauche) et l’augmentation avec l’âge (50% après 50 ans, 66% après 80 ans).
3. Expliquer combien de personnes avec diverticules font au moins un épisode de diverticulite (15 à 25%).
4. Reconnaître le tableau clinique typique : douleur en fosse iliaque gauche avec défense, fièvre 38–39°C, troubles digestifs possibles.
5. Citer les marqueurs biologiques attendus (syndrome inflammatoire biologique) et le lien avec AINS mentionné.
6. Savoir que le diagnostic est confirmé par le scanner et que cet examen doit être répété pour chaque crise.
7. Lister les signes scannographiques d’inflammation : épaississement paroi > 4 mm et/ou densification/infiltration graisse péri-colique.
8. Lister au scanner les éléments à rechercher pour une diverticulite compliquée : abcès, fistule, air dans vessie, sténose inflammatoire, pneumopéritoine et masse.
9. Relier Hinchey à la diverticulite compliquée et connaître la signification générale des stades par type de complication (abcès puis péritonite).
10. Connaître l’indication et la logique du traitement médical de la diverticulite non compliquée : symptomatique seul uniquement sans critères de gravité/exclusion.
11. Citer au moins trois critères d’exclusion du traitement symptomatique seul (ex : PAS ≤ 100 mmHg, immunodépression, ASA > 3, grossesse).
12. Connaître le schéma d’antibiothérapie donné pour non compliquée (Augmentin 7 jours) et au moins une association d’antibiothérapie IV donnée pour compliquée.
13. Savoir quand un drainage radiologique des abcès est possible “si techniquement faisable”.
14. Savoir la conduite sur la coloscopie : à réaliser à distance d’un épisode de diverticulite aiguë compliquée.