Fiche de révision : Introduction aux AVC et leur prise en charge

📋 Plan du Cours

1. Définition et types d'AVC
2. Anatomie cérébrale et vascularisation
3. Épidémiologie et facteurs de risque
4. Causes des AVC ischémiques
5. Sémiologie et diagnostic
6. Prise en charge de l'AVC ischémique
7. AVC hémorragiques
8. Diagnostic et traitement des hémorragies
9. Évolution et rééducation

📖 1. Définition et types d'AVC

🔑 Notions clés & Définitions

• Accident vasculaire cérébral : L’accident vasculaire cérébral est un déficit neurologique focal qui apparaît brutalement à cause d’une atteinte vasculaire.
• Accident ischémique transitoire : L’accident ischémique transitoire correspond à une atteinte ischémique dont les symptômes neurologiques régressent en moins d’une heure.
• Accident ischémique constitué : L’accident ischémique constitué correspond à une atteinte ischémique avec destruction cellulaire responsable d’un déficit persistant.
• Accident hémorragique : L’accident hémorragique est un AVC dont la symptomatologie est due à une hémorragie cérébrale responsable du déficit.

📝 Points essentiels

• Les AVC sont définis par un déficit neurologique focal d’installation brutale d’origine vasculaire.
• Les AVC ischémiques résultent d’une réduction focale de l’apport sanguin, avec AIT (transitoire) ou AIC (destruction).
• Les AVC ischémiques représentent 80% des AVC.
• Les AVC hémorragiques incluent hémorragie intracérébrale et hémorragie méningée.
• Les collections hémorragiques extradurale et sous-durale relèvent aussi du cadre des accidents hémorragiques.

📖 2. Anatomie cérébrale et vascularisation

🔑 Notions clés & Définitions

• Lobe frontal : Le lobe frontal regroupe des fonctions liées à la motricité, au langage et au comportement.
• Polygone de Willis : Le polygone de Willis est l’anastomose à la base du cerveau reliant les systèmes carotidiens internes et vertébro-basilaires.
• Système carotidien interne : Le système des carotides internes assure l’irrigation de l’encéphale par la partie antérieure.
• Tronc basilaire : Le tronc basilaire provient de la fusion des artères vertébrales et participe à l’irrigation postérieure.

📝 Points essentiels

• Chaque région cérébrale a une fonction spécifique comme le lobe occipital pour la vision et le cervelet pour l’équilibre et la coordination.
• L’encéphale est irrigué par deux systèmes artériels : les carotides internes en avant et les vertébrales en arrière.
• Les vertébrales fusionnent pour former le tronc basilaire.
• Les deux systèmes sont anastomosés à la base du cerveau pour former le polygone de Willis.

📖 3. Épidémiologie et facteurs de risque

🔑 Notions clés & Définitions

• Incidence des AVC : L’incidence des AVC correspond au nombre de nouveaux cas par an dans une population donnée.
• Facteurs de risque non modifiables : Les facteurs de risque non modifiables regroupent des caractéristiques qui ne se modifient pas et augmentent le risque d’AVC.
• Hypertension artérielle : L’hypertension artérielle est un facteur modifiable majeur augmentant fortement le risque d’AVC.

📝 Points essentiels

• Les AVC occupent une place importante en santé publique et représentent la 1ère pathologie en occupation de lits en neurologie.
• Ils sont la 1ère cause d’handicap moteur chez l’adulte après les traumatismes et la 2ème cause de démence.
• Ils sont la 3ème cause de décès après l’infarctus du myocarde et le cancer.
• L’incidence est de 210 pour 100 000 habitants par an, avec une diminution avec le temps.
• En France, il existe 125 000 nouveaux cas par an.
• Les facteurs non modifiables incluent âge (75% après 65 ans) et sexe (H>F).

📖 4. Causes des AVC ischémiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Athérosclérose : L’athérosclérose est une maladie focale de la paroi artérielle par plaques, développées dans l’intima.
• Cardiopathie emboligène : Une cardiopathie emboligène est une maladie cardiaque pouvant former des emboles à l’origine d’un AVC ischémique.
• Dissection artérielle : La dissection artérielle correspond à une atteinte de la paroi avec hématome intramural, fréquente chez les sujets jeunes et souvent post-traumatique.
• Accident ischémique transitoire répétition : L’AIT à répétition correspond à la récurrence d’épisodes ischémiques transitoires avant un risque d’AVC constitué.

📝 Points essentiels

• L’athérosclérose entraîne une sténose, parfois compliquée par hémorragie sous-plaque, ulcération et thrombose occlusive.
• Les causes emboligènes citées incluent fibrillation auriculaire, prothèse valvulaire, infarctus du myocarde, endocardite bactérienne et cardiomyopathie dilatée.
• Les causes rares incluent dissection artérielle, thrombophlébite cérébrale et troubles de l’hémostase.
• Les sténoses carotidiennes athéromateuses supérieures à 70% sont listées comme facteur de risque d’AVC ischémique.
• L’AIT est présenté comme un signe annonciateur avant l’infarctus cérébral.

📖 5. Sémiologie et diagnostic

🔑 Notions clés & Définitions

• Déficit neurologique focal : Le déficit neurologique focal d’installation brutale ou rapide fait suspecter un AVC.
• AIT : L’AIT correspond à un accident ischémique transitoire dont les symptômes régressent en moins d’une heure.
• AIC : L’AIC correspond à un accident ischémique constitué avec symptômes liés à une lésion durable.
• Scanner cérébral : Le scanner cérébral permet de distinguer le caractère ischémique ou hémorragique d’un AVC et peut être normal au début.
• IRM cérébrale : L’IRM cérébrale est plus sensible que le scanner et visualise dès la première heure la zone de souffrance.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic d’AVC est évoqué devant l’installation brutale ou rapide d’un déficit neurologique focalisé.
• Des céphalées, vomissements, troubles de vigilance et crise d’épilepsie orientent vers un AVC hémorragique.
• Dans l’AVC hémisphérique, on retrouve typiquement hémiparésie/hémiplégie, hypoesthésie/anesthésie controlatérales, et hémianopsie latérale homonyme.
• Dans l’AVC vertébro-basiliaire, des signes déficitaires peuvent être uni ou bilatéraux avec syndrome alterne, ataxie et dysarthrie.
• L’AIT régresse en moins d’une heure et sans trace radiologique à l’imagerie cérébrale.
• Le scanner montre hypodensité en cas d’ischémie et hyperdensité en cas d’hémorragie.

📖 6. Prise en charge de l'AVC ischémique

🔑 Notions clés & Définitions

• Unité neurovasculaire : L’unité neurovasculaire est le lieu de réalisation de la thrombolyse dans la prise en charge de l’AVC ischémique.
• Thrombolyse intraveineuse (TIV) : La thrombolyse intraveineuse est un traitement curatif administré dans un délai court après un AVC ischémique confirmé.
• Thrombectomie mécanique (TM) : La thrombectomie mécanique est un traitement endovasculaire visant à retirer un caillot lors d’une occlusion artérielle proximale.
• Aspirine 160 à 300 mg : L’aspirine à la dose indiquée fait partie du traitement antithrombotique de l’AVC ischémique selon le timing par rapport à la thrombolyse.
• Endartèriectomie : L’endartèriectomie est un traitement indiqué en cas de sténose serrée symptomatique.

📝 Points essentiels

• En phase aiguë, la tension artérielle est contrôlée avec traitement si TAS>220 ou TAD>120.
• La température est surveillée avec traitement si >37,5 et la glycémie capillaire est contrôlée avec insuline si >2 g/L.
• Il faut rechercher des troubles de déglutition et éviter les solutés glucosés en cas de perfusion.
• La thrombolyse (TIV) s’effectue dans les 4,5 heures après AVC ischémique confirmé, avec score NIHSS >5 et <22, à 0,9 mg/kg de rt-PA.
• La thrombolyse comporte un bolus IV de 10% de la dose puis la perfusion du reste pendant 1 heure.
• La thrombectomie mécanique est souvent après thrombolyse si occlusion proximale <6h (CI, ACM) et 12h (TB) en neuroradiologie interventionnelle.

📖 7. AVC hémorragiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémorragie intracérébrale : L’hémorragie intracérébrale correspond à un saignement dans le tissu cérébral, spontané ou secondaire selon les causes listées.
• Hémorragie méningée : L’hémorragie méningée est un saignement dans l’espace sous-arachnoïdien entre la pie-mère et l’arachnoïde.
• Hématome sous dural : L’hématome sous dural est une collection sanguine en forme de croissant entre l’arachnoïde et la dure-mère.
• Hématome extradural : L’hématome extradural est une collection sanguine en forme de lentille entre la dure-mère et la paroi osseuse.

📝 Points essentiels

• Dans l’AVC hémorragique, la lésion cérébrale responsable de la symptomatologie est l’hémorragie.
• Les signes de localisation neurologique peuvent s’accompagner de céphalées, vomissements, troubles de vigilance et crises d’épilepsie.
• Une aggravation secondaire est fréquente dans l’hémorragie cérébrale.
• L’hémorragie intracérébrale peut être spontanée ou secondaire (HTA, MAV, traumatisme).
• L’hémorragie méningée est souvent d’origine anévrismale, parfois spontanée ou traumatique.
• L’hématome sous dural est souvent traumatique et peut être aigu, subaigu ou chronique.

📖 8. Diagnostic et traitement des hémorragies

🔑 Notions clés & Définitions

• Imagerie cérébrale : L’imagerie cérébrale est indispensable pour confirmer le diagnostic d’AVC hémorragique.
• Scanner ou IRM : Le scanner ou l’IRM sont utilisés pour l’évaluation initiale de l’hémorragie cérébrale.
• Angiographie cérébrale : L’angiographie cérébrale réalisée par scan ou IRM sert à rechercher une cause vasculaire.
• Mannitol IV 20% : Le mannitol IV à 20% est cité comme traitement en cas d’hypertension intracrânienne.
• Embolisation : L’embolisation fait partie des options de neuroradiologie interventionnelle pour traiter une malformation.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic repose sur un déficit neurologique brutal et des céphalées/vomissements/somnolence/épilepsie orientent davantage vers l’hémorragie.
• Le diagnostic clinique inclut l’interrogatoire (mode d’installation, antécédents, traitement en cours, notion de chute) et l’examen neurologique (signes vitaux, gravité, traces de traumatisme, signes de localisation).
• Le bilan biologique mentionne NFS et TP pour la prise en charge.
• L’imagerie cérébrale est réalisée par scanner ou IRM, et l’angiographie par scan ou IRM est parfois nécessaire.
• Le traitement vise à traiter l’HTA si PAS>140 ou PAD>90 et l’hyperthermie si >37,5.
• En cas d’HTIC, le mannitol IV 20% est cité.

📖 9. Évolution et rééducation

🔑 Notions clés & Définitions

• Rééducation après AVC : La rééducation est une étape de récupération pouvant accompagner l’évolution d’un AVC après la phase aiguë.
• Amélioration partielle ou complète : L’amélioration partielle ou complète correspond à un retour progressif de fonctions avec ou sans rééducation.
• Décès : Le décès fait partie des issues possibles après un AVC, notamment en cas de sévérité ou de complications.

📝 Points essentiels

• L’évolution peut être une amélioration partielle ou complète.
• L’amélioration peut être spontanée ou survenir avec la rééducation.
• La rééducation peut se faire en ambulatoire ou dans un centre spécialisé.
• L’évolution peut rester inchangée.
• Le décès fait partie des issues possibles après AVC.

📊 Tableaux de synthèse

Ischémique vs hémorragique

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre AIT et AIC : l’AIT régresse en moins d’une heure et n’a pas de trace radiologique, alors que l’AIC correspond à une lésion constituée.
2. Croire que le scanner est toujours positif pour l’AVC : il peut être normal au départ en cas d’ischémie.
3. Oublier l’orientation hémorragique : céphalées, vomissements, somnolence/troubles de vigilance et épilepsie orientent vers l’hémorragie.
4. Retenir un mauvais délai pour la thrombolyse : la TIV est dans les 4,5 heures après AVC ischémique confirmé.
5. Mélanger les formes des hématomes : sous-dural en croissant et extradural en lentille.
6. Sauter l’angiographie/angio-IRM quand une cause vasculaire est attendue : l’angio-IRM visualise les vaisseaux et l’angiographie par scan/IRM est mentionnée.
7. Confondre les collections méningées : l’hémorragie méningée siège dans l’espace sous-arachnoïdien entre pie-mère et arachnoïde.

✅ Checklist Examen

1. Définir l’AVC comme déficit neurologique focal d’apparition brutale d’origine vasculaire.
2. Distinguer AVC ischémiques et AVC hémorragiques à partir du mécanisme de lésion (ischémie vs hémorragie).
3. Citer les deux sous-types ischémiques : AIT et AIC, et la règle de durée de l’AIT (<1 heure).
4. Donner le pourcentage des AVC ischémiques parmi l’ensemble des AVC (80%).
5. Nommer au moins deux types d’hémorragies cérébrales : intracérébrale et méningée, ainsi que les hématomes sous-dural et extradural.
6. Relier chaque région cérébrale citée à sa fonction : frontal (motricité/langage/comportement), occipital (vision), cervelet (équilibre/coordination), etc.
7. Décrire les deux systèmes de vascularisation (carotides internes en avant, vertébrales en arrière fusionnant en tronc basilaire).
8. Expliquer le rôle de l’anastomose à la base du cerveau dans le polygone de Willis.
9. Donner les chiffres d’épidémiologie : incidence 210/100 000/an et 125 000 nouveaux cas par an en France.
10. Citer les facteurs de risque non modifiables : âge (75% après 65 ans) et sexe (H>F).
11. Donner le rôle majeur de l’hypertension artérielle et son effet chiffré (multiplication par 4) sur le risque d’AVC ischémique.
12. Lister au moins 3 causes d’AVC ischémique parmi athérosclérose, cardiopathies emboligènes et causes rares (dissection, thrombophlébite cérébrale, troubles de l’hémostase).
13. Reconnaître les orientations sémiologiques vers l’AVC hémorragique : céphalées, vomissements, troubles de vigilance et épilepsie.
14. Savoir ce que recherchent l’examen clinique et l’interrogatoire : date/heure exactes, antécédents, signes de gravité, traces de traumatisme.