★ À maîtriser
📌 L’endothélium est non thrombogène, protège de l’activation plaquettaire, régule négativement la coagulation et synthétise des protéines fibrinolytiques, tandis que le sous-endothélium exposé favorise l’adhésion plaquettaire et l’activation de la coagulation.
Les plaquettes, issues des mégacaryocytes de la moelle osseuse, sont des structures discoïdes anucléées présentes à 150 à 400 G/L et vivent 8 à 10 jours avant d’être principalement phagocytées dans la rate, le foie et la moelle osseuse.
Les principaux récepteurs plaquettaires impliqués dans l’hémostase comprennent GPIb, GPIIb/IIIa et le récepteur de la thrombine, et certains, comme GPIIb/IIIa, ne deviennent fonctionnels qu’après activation.
Compléments
Dans un vaisseau intact, l’endothélium empêche le contact du sang avec le sous-endothélium et les plaquettes ne sont pas activées.
La coagulation résulte de protéolyses limitées qui convertissent des proenzymes en enzymes et s’amplifient rapidement.
Les inhibiteurs physiologiques de la coagulation limitent la diffusion du caillot à distance de la brèche.
La paroi vasculaire comprend, de la lumière vers l’extérieur, l’intima, la média puis l’adventice, et l’intima est formée de l’endothélium et du sous-endothélium.
Le sous-endothélium comprend notamment :
Le facteur Willebrand est une grosse protéine multimérique sécrétée par les cellules endothéliales, présente dans le sous-endothélium, le plasma et les granules α des plaquettes.
Le facteur Willebrand circulant est lié au facteur VIII, qu’il stabilise, et sa taille est régulée par la métalloprotéase ADAMTS13.
Endothélium protecteur, sous-endothélium thrombogène
★ À maîtriser
Lors de l’adhésion, le facteur Willebrand se fixe au collagène sous-endothélial, change de conformation et accroche les plaquettes par GPIb.
Les granules denses libèrent l’ADP, puissant agent pro-agrégant, et la sérotonine, agent pro-agrégant et vasoconstricteur.
L’acide arachidonique plaquettaire est transformé par la cyclooxygénase et la thromboxane synthase en thromboxane A2, puissant agent pro-agrégant et vasoconstricteur.
L’activation plaquettaire expose à la surface des phospholipides anioniques, qui servent de surface d’amarrage aux protéines vitamine K-dépendantes des complexes enzymatiques de la coagulation.
L’ADP et le thromboxane A2 recrutent de nouvelles plaquettes, et la thrombine produite à leur surface les active également, amplifiant le thrombus plaquettaire.
Lors de l’agrégation, le fibrinogène se lie à la GPIIb/IIIa activée de plaquettes différentes et, en présence de calcium, forme des ponts qui les relient en un agrégat.
L’hémostase primaire aboutit au clou plaquettaire par vasoconstriction locale, adhésion au sous-endothélium, recrutement de plaquettes activées puis agrégation par des ponts entre plaquettes.
Compléments
Les plaquettes peuvent aussi se fixer directement au collagène sous-endothélial grâce aux récepteurs GPIa/IIa et GPVI.
L’adhésion plaquettaire déclenche l’activation, qui entraîne un changement de forme avec émission de pseudopodes et regroupement des granules.
Les granules α libèrent notamment du fibrinogène, qui participe à l’agrégation, et du facteur V, qui participe à l’activation de la coagulation.
La voie des prostaglandines plaquettaires peut être activée par la phospholipase C ou la phospholipase A2 selon l’inducteur, notamment le collagène, l’ADP ou la thrombine.
L’aspirine inhibe la voie de synthèse du thromboxane A2.
Les troubles associés à l’hémostase primaire comprennent :
★ À maîtriser
Après stimulation, les cellules endothéliales et les monocytes peuvent exprimer à leur surface le facteur tissulaire, un élément déclencheur majeur de la coagulation.
Les facteurs de coagulation sont généralement des proenzymes synthétisées par le foie et circulant sous forme inactive avant leur activation.
Les facteurs V et VIII sont les seuls facteurs de coagulation qui ne sont pas des proenzymes ; activés par la thrombine, ils agissent respectivement comme cofacteurs de Xa et IXa.
L’antithrombine est une serpine hépatique dont l’action inhibitrice irréversible vise principalement les facteurs IIa et Xa, mais aussi IXa, XIa et XIIa, et qui est activée par l’héparine ou les héparanes sulfates de la paroi vasculaire.
La protéine C, vitamine K-dépendante et synthétisée par le foie, est activée par la thrombine liée à la thrombomoduline à la surface endothéliale, puis inactive les cofacteurs Va et VIIIa à la surface des phospholipides.
Compléments
La coagulation met en jeu les cellules endothéliales, les monocytes, les plaquettes et les cellules périvasculaires, ainsi que les facteurs et les inhibiteurs plasmatiques de la coagulation.
Les facteurs de coagulation sont désignés par des chiffres romains et leur forme activée porte le suffixe « a », comme le facteur X activé, Xa.
Les zymogènes de sérine-protéases dépendants de la vitamine K sont :
Le facteur V est synthétisé par les hépatocytes et se trouve à 80 % dans le plasma et à 20 % dans les granules α des plaquettes.
Le facteur VIII est produit notamment par le foie, le poumon, le rein, la rate et le cerveau, et circule dans le plasma lié au facteur Willebrand.
Le fibrinogène est un dimère symétrique formé de trois paires de chaînes Aα2, Bβ2 et γ2, d’une masse de 340 kDa, synthétisé par le foie et présent dans le plasma et les granules α des plaquettes.
Le facteur XIII est un zymogène de transglutaminase tétramérique composé de deux sous-unités A et deux sous-unités B associées de façon non covalente dans le plasma.
La protéine S est un cofacteur non enzymatique de la protéine C activée, dépendant de la vitamine K et synthétisé par le foie et les cellules endothéliales.
Le TFPI est un inhibiteur de type Kunitz produit par différents types cellulaires, notamment les cellules endothéliales et les mégacaryocytes.
★ À maîtriser
La plupart des protéines plasmatiques de la coagulation sont synthétisées par l’hépatocyte, tandis que le TFPI est produit par l’endothélium vasculaire.
Les facteurs II, VII, IX et X ainsi que les protéines C et S sont dépendants de la vitamine K.
Dans l’hépatocyte, la vitamine K réduite sert de cofacteur à la γ-glutamyl carboxylase, qui transforme les résidus Glu en résidus Gla à l’extrémité N-terminale des protéines vitamine K-dépendantes.
En présence de calcium, les résidus Gla permettent aux protéines vitamine K-dépendantes de se fixer aux phospholipides anioniques, rapprochant les composants des réactions enzymatiques de coagulation.
En absence de vitamine K, les protéines vitamine K-dépendantes ne sont pas fonctionnelles, ne se lient pas aux phospholipides membranaires et circulent sous forme de PIVKA.
Compléments
Le facteur VIII est également produit par d’autres organes, notamment la rate et le poumon, et la protéine S est aussi produite par l’endothélium vasculaire.
La vitamine K est liposoluble, est apportée par l’alimentation sous forme de vitamine K1 et synthétisée par la flore intestinale sous forme de vitamine K2, puis absorbée dans l’intestin grêle et acheminée vers l’hépatocyte.
La γ-carboxylation concerne 9 à 12 résidus glutamate selon la protéine et est indispensable à son activité fonctionnelle.
Les antivitamines K agissent en empêchant le fonctionnement des protéines dépendantes de la vitamine K par défaut de γ-carboxylation.
Lors de l’étape finale de la coagulation plasmatique, le facteur Xa clive la prothrombine en thrombine et en fragment 1+2 inactif.
Les réactions enzyme-substrat de la coagulation sont lentes en solution, mais deviennent rapides lorsque l’enzyme et son substrat sont réunis sur une surface phospholipidique en présence d’un cofacteur comme Va ou VIIIa.
Vitamine K absente → γ-carboxylation impossible → facteurs non fonctionnels
★ À maîtriser
La coagulation comporte théoriquement une voie d’initiation, dite extrinsèque, et une voie d’amplification, dite intrinsèque ou phase contact, qui aboutissent à la formation d’un caillot de fibrine.
Lors d’une lésion vasculaire, le facteur VII plasmatique se fixe au facteur tissulaire exposé, puis le complexe facteur tissulaire–FVIIa active les facteurs IX et X fixés aux surfaces membranaires.
Le facteur Xa, associé à Va, aux phospholipides et au calcium, forme le complexe prothrombinase qui active la prothrombine en thrombine.
Les premières traces de thrombine activent les cofacteurs de la coagulation et recrutent puis activent de nouvelles plaquettes, ce qui propage et amplifie la coagulation.
La thrombine active les facteurs V et VIII, qui jouent alors leur rôle d’accélérateurs de la coagulation.
Compléments
Le facteur tissulaire est une protéine membranaire synthétisée par les fibroblastes de l’adventice et organisée autour du vaisseau, séparée du sang par l’endothélium.
Des traces de FVIIa auto-activé circulent dans le plasma, mais restent inactives en l’absence de facteur tissulaire.
Une molécule de thrombine peut coaguler 1 000 fois son propre poids de fibrinogène.
La thrombine stimule les plaquettes proches, qui exposent davantage de phospholipides acides membranaires formant des surfaces catalytiques.
La thrombine active le facteur XI, renforçant les réactions qui conduisent à sa propre production.
La thrombine peut activer les plaquettes, les leucocytes et les cellules vasculaires, et participe ainsi à l’inflammation, au remodelage vasculaire et à la cicatrisation après une lésion.
En activant la protéine C, la thrombine contribue aussi à l’inhibition de la coagulation.
FT–FVIIa → FIX et FX → prothrombinase → thrombine
★ À maîtriser
📌 Le facteur VIIIa est le cofacteur de l’activation du facteur X par le facteur IXa, tandis que le facteur Va est le cofacteur de l’activation de la prothrombine par le facteur Xa.
Compléments
Les facteurs V et VIII sont des protéines de structure proche, présentes dans le sang sous forme inactive.
Les cofacteurs se lient aux phospholipides, à l’enzyme et au substrat, favorisant leur rencontre sur une surface membranaire.
L’hémophilie A est un déficit en facteur VIII.
★ À maîtriser
La thrombine clive l’extrémité NH2 terminale des chaînes Aα et Bβ du fibrinogène, libérant les fibrinopeptides A et B et formant des monomères de fibrine.
Le facteur XIIIa, une transglutaminase, stabilise le caillot en créant des liaisons covalentes entre les monomères de fibrine adjacents.
Compléments
La voie d’amplification, moins importante que l’initiation par le facteur tissulaire, est déclenchée par le contact de protéines plasmatiques avec le sous-endothélium.
Dans la voie d’amplification, les complexes de kininogène de haut poids moléculaire et de facteur XI liés à la prékallikréine se fixent au sous-endothélium après une lésion endothéliale.
Une protéase de la paroi vasculaire transforme la prékallikréine en kallikréine, qui active le facteur XII ; le facteur XIIa active ensuite le facteur XI et réactive la prékallikréine.
📌 Dans la coagulation, l’activation rétroactive du facteur XI par la thrombine est beaucoup plus importante que la voie d’amplification déclenchée par le contact avec le sous-endothélium.
Le fibrinogène est constitué de trois paires de chaînes Aα, Bβ et γ.
Les séquences N-terminales des monomères de fibrine s’apparient avec des séquences complémentaires des chaînes β et γ d’un monomère voisin par des liaisons hydrogène, formant un polymère de fibrine instable.
La thrombine active le facteur XIII, et cette activation est favorisée par le calcium et la fibrine, qui sert de cofacteur.
Fibrinogène → monomères → polymère → fibrine stabilisée
★ À maîtriser
Les activateurs t-PA et u-PA transforment le plasminogène, synthétisé dans le foie, en plasmine, une sérine protéase qui dégrade la fibrine en produits de dégradation solubles.
Le t-PA endothélial et le plasminogène se fixent à la fibrine, où le t-PA transforme efficacement le plasminogène en plasmine et localise ainsi la fibrinolyse au caillot.
La fibrinolyse empêche l’extension du caillot et produit des produits de dégradation de la fibrine, dont les D-dimères sont spécifiques de la fibrine.
Compléments
📌 En circulation, le t-PA est immédiatement complexé au PAI-1 et est peu efficace, tandis que sa fixation à la fibrine lui permet d’échapper à cette inhibition.
L’u-PA, présente principalement dans la paroi vasculaire, active également le plasminogène en plasmine et intervient dans le remodelage vasculaire.
Le PAI-1 et l’α2-antiplasmine forment respectivement des complexes irréversibles inactifs avec le t-PA ou l’u-PA et avec la plasmine lorsque ces enzymes diffusent loin de la fibrine.
Le TAFI, activé par la thrombine liée à la thrombomoduline, ralentit la fibrinolyse en éliminant les sites lysine et arginine carboxyterminaux de la fibrine dégradée, ce qui réduit la fixation du plasminogène.
📌 Dans la fibrinolyse, les phénomènes d’activation se produisent en phase solide et les phénomènes d’inhibition en phase liquide.
Activation sur le caillot, inhibition à distance dans le liquide
★ À maîtriser
La prostacycline (PGI2) et le monoxyde d’azote (NO), produits par les cellules endothéliales, inhibent l’adhésion, l’activation et l’agrégation plaquettaires ainsi que l’adhésion des leucocytes à l’endothélium.
L’antithrombine liée aux héparanes sulfates endothéliaux change de conformation et inhibe rapidement la thrombine ainsi que les facteurs Xa, IXa, XIa et XIIa, mais n’inhibe pas efficacement le facteur VIIa.
La thrombomoduline fixe la thrombine et modifie sa spécificité enzymatique, la rendant incapable de coaguler le fibrinogène ou d’activer les facteurs V et VIII et les plaquettes, tout en favorisant l’activation de la protéine C.
La protéine C activée est une sérine protéase dépendante de la vitamine K qui nécessite la protéine S comme cofacteur ; la protéine S n’a pas d’activité enzymatique.
La protéine C activée, avec la protéine S, inactive par protéolyse les facteurs Va et VIIIa sur les phospholipides membranaires, ralentissant ainsi la production de thrombine.
Le TFPI lié aux glycosaminoglycanes de la paroi vasculaire forme un complexe avec le facteur Xa, qui se fixe ensuite au complexe facteur tissulaire–VIIa pour réguler l’initiation de la coagulation.
Les trois systèmes inhibiteurs de la coagulation sont :
Compléments
📌 L’héparane sulfate se lie à la fois à l’antithrombine et à la thrombine, tandis que son inhibition du facteur Xa dépend de la liaison antithrombine–héparane sulfate sans interaction directe entre Xa et l’héparane sulfate.
Le complexe covalent enzyme–antithrombine est stable et irréversible, puis se détache de l’héparane sulfate et est internalisé par un récepteur de l’hépatocyte.
L’héparine est un analogue des héparanes sulfates dont la propriété anticoagulante repose sur l’action de l’antithrombine.
La protéine S circule en partie liée à la C4b-binding protein, et seule sa fraction libre, environ 40 % de la protéine S totale, a une activité de cofacteur.
Les inhibiteurs de la protéine C activée sont la PCI, une serpine très efficace mais peu concentrée, et l’α1-antitrypsine, moins efficace mais présente à concentration élevée.
Un déficit en inhibiteurs de la coagulation ou une mutation du facteur V Leiden entraînant une résistance à la protéine C activée favorise les troubles thrombotiques.
★ À maîtriser
📌 Une hémorragie peut résulter d’un défaut de l’hémostase primaire, d’une coagulopathie ou d’un excès de fibrinolyse, tandis qu’une thrombose peut résulter d’une activation excessive de la coagulation favorisée par un déficit en inhibiteurs.
Une thrombopénie correspond à un taux de plaquettes inférieur à 150 G/L, et le risque de saignement apparaît généralement en dessous de 50 G/L.
La maladie de Willebrand, la maladie constitutionnelle de l’hémostase la plus fréquente, est due à une anomalie quantitative ou qualitative du facteur Willebrand ; ses formes symptomatiques concernent 0,01 % de la population.
La maladie de Willebrand de type 1 correspond à un déficit quantitatif partiel, le type 2 à un déficit qualitatif et le type 3 à un déficit quantitatif quasi total en facteur Willebrand.
📌 L’hémophilie est une maladie récessive liée au sexe, qui atteint les garçons et dont les femmes sont généralement conductrices asymptomatiques.
📌 L’hémophilie sévère, avec un facteur inférieur à 1 %, entraîne des saignements spontanés ; la forme modérée, de 1 à 5 %, entraîne des saignements après des traumatismes minimes ; la forme mineure, au-dessus de 5 %, entraîne des saignements après des traumatismes graves ou une chirurgie.
📌 Les troubles de la coagulation provoquent préférentiellement des saignements profonds, tels que les hématomes et les hémarthroses, tandis que les troubles de l’hémostase primaire provoquent surtout des saignements cutanéo-muqueux.
Compléments
📌 Le purpura thrombopénique est généralement plan et constitué de pétéchies ou d’ecchymoses, tandis que le purpura vasculaire est infiltré et peut comporter des éléments nécrotiques ou bulleux.
📌 Une thrombopénie centrale résulte d’un défaut de production médullaire, tandis qu’une thrombopénie périphérique résulte notamment d’une consommation, d’une destruction ou d’une séquestration splénique des plaquettes.
Les causes de thrombopénie centrale comprennent :
Les causes de thrombopénie périphérique comprennent :
★ À maîtriser
📌 La thrombose veineuse est principalement associée à la stase et à l’hypercoagulabilité, tandis que la thrombose artérielle est principalement associée à la lésion endothéliale et à l’activation plaquettaire en flux rapide.
📌 Le caillot artériel est essentiellement composé de plaquettes et se forme en flux rapide, tandis que le caillot veineux est principalement composé de fibrine et de globules rouges et est favorisé par la stase.
Compléments
Le caillot d’une thrombose veineuse est principalement composé de fibrine et de globules rouges, avec une proportion variable de leucocytes et de plaquettes.
L’hypercoagulabilité favorisant une thrombose veineuse peut résulter d’une stimulation du facteur tissulaire ou d’une altération des défenses endothéliales lors de cancers, d’infections ou d’inflammations, d’une augmentation acquise ou constitutionnelle des facteurs de coagulation, ou d’une altération des inhibiteurs, notamment une résistance à la protéine C activée liée au facteur V Leiden.
Une augmentation acquise des facteurs de coagulation peut survenir pendant la grossesse ou une inflammation, tandis qu’une augmentation constitutionnelle peut être liée à la mutation G20210A de la prothrombine.
Une thrombose artérielle peut :
Les manifestations cliniques des thromboses artérielles comprennent :
Veineuse : fibrine et stase ; artérielle : plaquettes et flux rapide
★ À maîtriser
L’exploration de l’hémostase contribue au diagnostic étiologique d’un syndrome hémorragique, à l’évaluation du risque hémorragique avant chirurgie, au suivi de certains anticoagulants et à l’exploration de thromboses à répétition.
Il n’existe pas de test global de routine explorant toute l’hémostase ; les examens ciblent l’hémostase primaire, la coagulation ou la fibrinolyse.
L’interrogatoire précise : le contexte médical, les médicaments pris, les saignements après interventions ou extractions dentaires, les antécédents hémorragiques personnels et familiaux, le type d’hémorragie
📌 Une atteinte de l’hémostase primaire donne typiquement des saignements cutanéo-muqueux spontanés, riches et visibles, tandis qu’une atteinte de la coagulation donne plutôt des saignements profonds, provoqués par un traumatisme minime, avec des hémarthroses fréquentes.
Compléments
★ À maîtriser
📌 Le diagnostic typologique d’une maladie de Willebrand nécessite deux examens complémentaires : le dosage immunologique du vWF antigène et le dosage fonctionnel du vWF activité.
Compléments
📌 Une agrégation plaquettaire artéfactuelle in vitro liée à l’EDTA peut produire une fausse thrombopénie ; la numération doit alors être contrôlée sur un tube citraté.
Le temps d’occlusion plaquettaire reflète la fonction plaquettaire et la capacité à former un thrombus sous fort cisaillement, où le facteur Willebrand contribue fortement à l’agrégation.
Le temps d’occlusion plaquettaire peut dépister la maladie de Willebrand et certaines thrombopathies, mais il est perturbé par des médicaments comme les antiagrégants plaquettaires et certains antidépresseurs.
L’évaluation du facteur Willebrand doit être accompagnée d’un dosage du facteur VIII, transporté dans le sang par le facteur Willebrand.
Le taux de facteur Willebrand est environ 25 % plus bas chez les sujets de groupe sanguin O et augmente avec l’inflammation, la grossesse, le stress, l’effort physique et l’âge.
L’étude de l’agrégation plaquettaire utilise notamment :
La cytométrie en flux peut quantifier les récepteurs plaquettaires GPIIb/IIIa et GPIb et évaluer l’état d’activation des plaquettes.
★ À maîtriser
📌 Un dosage fonctionnel évalue l’activité d’un facteur de coagulation, tandis qu’un dosage antigénique mesure la quantité de protéine circulante sans renseigner sur sa fonctionnalité.
📌 Un allongement isolé du TCA peut révéler un déficit en VIII, IX ou XI avec risque hémorragique, un déficit en facteurs de contact sans risque hémorragique, ou un anticoagulant circulant.
Pour le test de correction du TCA, le plasma du patient est mélangé à parts égales avec du plasma normal ; la correction indique un déficit en facteur, tandis qu’un TCA restant anormalement long évoque un anticoagulant circulant inhibiteur.
Le temps de Quick explore les facteurs VII, X, V, II et le fibrinogène de la voie extrinsèque.
Compléments
📌 Un tube destiné aux tests de coagulation doit être rempli à au moins 90 % pour respecter le rapport anticoagulant liquide/sang, faute de quoi les résultats ne sont pas interprétables.
📌 Un dosage antigénique normal associé à une activité diminuée indique une anomalie qualitative, tandis que la diminution des deux dosages indique une anomalie quantitative du facteur.
Le TCA est exprimé par le ratio malade/témoin ; un ratio supérieur à 1,2 est anormal, et l’allongement est généralement retenu lorsqu’il dépasse de 6 à 8 secondes le témoin.
Le TCK utilise le kaolin comme activateur et est plus spécifique qu’un TCA classique pour les déficits en facteurs VIII, IX et XI associés à un risque hémorragique.
Le taux de prothrombine est exprimé en pourcentage d’activité, avec une normale supérieure à 70 % ; un TP inférieur à 70 % est pathologique et correspond à un allongement du temps de Quick.
📐 Formule - L’INR est calculé par et sert exclusivement à surveiller les traitements par antagonistes de la vitamine K.
📌 Un temps de Quick allongé avec un TCA normal oriente en théorie vers un déficit isolé en facteur VII, notamment constitutionnel ou lié à un début de carence en vitamine K.
TCA : voie intrinsèque ; TP : voie extrinsèque
★ À maîtriser
📌 Avec une technique sensible telle que l’ELISA, des D-dimères inférieurs à 500 ng/mL permettent d’exclure une thrombose veineuse, avec une sensibilité supérieure à 95 %.
Compléments
📌 Les produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène ne distinguent pas la dégradation de ces deux protéines et servent surtout au diagnostic des rares fibrinogénolyses primitives.
PDF : fibrine ou fibrinogène ; D-dimères : fibrine seulement
★ À maîtriser
Un bilan de thrombose est indiqué après un premier épisode de TVP proximale ou d’embolie pulmonaire non provoqué avant 50 ans lorsqu’il existe une histoire familiale de thrombose au premier degré.
Un bilan de thrombose est indiqué en cas de récidive thromboembolique veineuse comprenant au moins un épisode de TVP proximale ou d’embolie pulmonaire et au moins un épisode non provoqué avant 50 ans.
Un bilan de thrombose est indiqué après une thrombose veineuse non provoquée sur un site atypique, notamment splanchnique, au membre supérieur ou cérébral.
Les facteurs constitutionnels étudiés comprennent :
La mutation FV Leiden confère une résistance à la protéine C activée, car le facteur V muté ne peut pas être protéolysé par celle-ci.
Les anticorps antiphospholipides sont hétérogènes et dirigés contre des phospholipides, avec ou sans protéines associées ; ils allongent le TCA in vitro mais favorisent paradoxalement la thrombose in vivo.
Le bilan recherche : le lupus anticoagulant par des tests d’hémostase, les anticorps anticardiolipine par ELISA, les anticorps anti-β2GPI par ELISA
🔄 Le diagnostic du lupus anticoagulant suit ces étapes : rechercher un allongement du temps de coagulation avec phospholipides, vérifier l’absence de correction après mélange avec du plasma normal, confirmer la dépendance aux phospholipides par correction en leur présence en excès, exclure un anticorps dirigé contre un facteur de coagulation
Compléments
📌 Le déficit en antithrombine est le facteur constitutionnel le plus thrombogène, même à l’état hétérozygote, et le plus rare, tandis que les polymorphismes FV et FII sont fréquents et peu thrombogènes à l’état hétérozygote.
📌 L’association de plusieurs facteurs constitutionnels de thrombose augmente le risque thrombotique.
Les circonstances cliniques associées comprennent :
Un déficit en inhibiteur physiologique doit être confirmé par un second dosage à distance et après exclusion des causes acquises, notamment l’insuffisance hépatique, la CIVD et un traitement anticoagulant.
La protéine C et la protéine S doivent être dosées plus de trois semaines après l’arrêt des AVK et à distance des anticoagulants oraux directs, qui peuvent entraîner une surestimation.
La protéine S doit être dosée hors grossesse et après au moins deux cycles suivant l’arrêt d’une contraception œstroprogestative.
La recherche des polymorphismes FV Leiden et FIIG20210A repose sur la biologie moléculaire, n’est sujette à aucune interférence et nécessite le consentement signé du patient.
★ À maîtriser
Les AVK inhibent les réductases de la vitamine K, empêchant la carboxylation hépatocytaire des protéines vitamine K-dépendantes ; celles-ci ne se lient alors plus aux phospholipides membranaires et deviennent non fonctionnelles, ce qui ralentit la coagulation.
L’héparine et les héparanes sulfates se lient à l’antithrombine, provoquent un changement de conformation qui expose sa boucle réactive, accélèrent la formation d’un complexe avec une sérine protéase cible, puis se dissocient de l’antithrombine.
📌 L’héparine se lie à la thrombine et à l’antithrombine pour permettre leur rapprochement, tandis qu’elle ne se lie pas au facteur Xa et accélère son inhibition en modifiant la conformation de l’antithrombine.
📌 Les anticoagulants oraux directs comprennent les inhibiteurs directs de la thrombine IIa, dont les noms ont le suffixe « gatran », et les inhibiteurs directs du facteur Xa, dont les noms ont le suffixe « xaban ».
L’aspirine inhibe irréversiblement la cyclooxygénase et bloque la production de thromboxane A2, puissant agent agrégant plaquettaire.
Les thiénopyridines inhibent le récepteur plaquettaire P2Y12 et empêchent l’action agrégante de l’ADP sur les plaquettes.
Compléments
Le motif pentasaccharidique de l’héparine ou des héparanes sulfates se lie à des domaines spécifiques de l’antithrombine situés dans sa région N-terminale en hélice.
Grâce à l’héparine, l’inhibition de la thrombine et du facteur Xa est multipliée par 1 000.
📌 Les héparines de bas poids moléculaire et le fondaparinux, qui contient seulement le pentasaccharide, catalysent l’interaction antithrombine-facteur Xa sans se lier à la thrombine.
★ À maîtriser
📌 Les agents thrombolytiques activent le plasminogène ; ils comprennent le t-PA et l’u-PA, activateurs naturels, ainsi que la streptokinase, dérivée des streptocoques.
📌 L’acide tranexamique s’oppose à l’activation du plasminogène et à sa fixation à la fibrine, tandis que l’aprotinine inhibe la plasmine.
Compléments
Les situations citées à risque de saignement important comprennent :
Les principales indications citées des traitements thrombolytiques sont l’infarctus du myocarde et les occlusions artérielles de différents types.
L’acide tranexamique est utilisé notamment chez les patients ayant une tendance aux saignements, dont les hémophiles et les patients atteints de maladie de Willebrand, en particulier lors d’interventions dentaires.
L’aprotinine est utilisée notamment lors d’une transplantation hépatique, où la génération de plasmine est importante, et en chirurgie cardiaque.
Thrombolytiques activent ; antifibrinolytiques bloquent
| Caractéristique | Veineuse | Artérielle |
|---|---|---|
| Élément dominant | Fibrine et globules rouges | Plaquettes |
| Mécanisme majeur | Stase et hypercoagulabilité | Lésion endothéliale et flux rapide |
| Événement local | Production favorisée de thrombine et de fibrine | Rupture de plaque et activation plaquettaire |
| Test | Voie explorée | Facteurs principaux |
|---|---|---|
| TCA | Intrinsèque | XII, XI, IX, VIII, X, V, II, fibrinogène |
| Temps de Quick | Extrinsèque | VII, X, V, II, fibrinogène |
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1. Concernant l’hémostase physiologique :
2. Une lésion expose le sous-endothélium tandis que les tissus voisins restent intacts. Concernant les acteurs de l’hémostase primaire, quelles propositions sont exactes ?
Mémorisez les concepts clés de Hémostase et thromboses avec 10 flashcards interactives.
Quel processus physiologique limite les pertes sanguines lors d’une brèche vasculaire tout en préservant la fluidité du sang ?
L’hémostase.
Quelle étape de l’hémostase forme le thrombus blanc après une lésion vasculaire ?
L’hémostase primaire.
Quel facteur relie le collagène sous-endothélial aux plaquettes lors de l’adhésion ?
Le facteur Willebrand, lié aux plaquettes par GPIb.
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