Fiche de révision : Insuffisance cardiaque

📋 Plan du Cours

1. Définition et épidémiologie
2. Fraction d’éjection et physiopathologie
3. Causes et formes cliniques
4. Insuffisance cardiaque gauche
5. Insuffisance cardiaque droite
6. Objectifs et mesures non médicamenteuses
7. Traitements médicamenteux et dispositifs
8. Prise en charge selon le contexte

📖 1. Définition et épidémiologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance cardiaque : Incapacité du cœur à assurer un débit sanguin suffisant pour satisfaire les besoins de l’organisme ou altération du remplissage ventriculaire gauche.

★ À maîtriser

• L’insuffisance cardiaque entraîne 80 000 nouveaux cas et 200 000 hospitalisations par an, constitue la première cause d’hospitalisation après 60 ans et impose une durée moyenne de séjour de 10 jours.

Compléments

• L’insuffisance cardiaque touche 2 % de la population française, 10 % des personnes après 70 ans, avec un âge moyen de 77 ans.

📖 2. Fraction d’éjection et physiopathologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Fraction d’éjection ventriculaire gauche : Pourcentage du volume sanguin éjecté lors de chaque systole et paramètre global de l’efficacité de la contraction cardiaque.
• Précharge : La précharge correspond au volume télédiastolique du ventricule et dépend de la volémie et du tonus veineux.
• Post-charge : La post-charge correspond aux forces périphériques qui s’opposent à l’éjection du ventricule pendant la systole.

★ À maîtriser

• La fraction d’éjection ventriculaire gauche normale est de 55 % à l’échographie transthoracique, mais sa valeur varie selon la méthode de mesure.

• Dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, l’altération de la pompe diminue le débit cardiaque, active les systèmes neuro-hormonaux, provoque une vasoconstriction périphérique et une rétention hydrosodée, puis aggrave la dysfonction cardiaque.

📐 Formule — Le débit cardiaque vérifie $DC = VES \times FC$, où VES est le volume d’éjection systolique et FC la fréquence cardiaque.

Compléments

• Les peptides natriurétiques sont sécrétés presque exclusivement par les myocytes ventriculaires sous forme de pro-BNP, ensuite clivé en BNP et NT-proBNP, en réponse principalement à l’étirement des myocytes.

💡 Astuce mémo

Pompe altérée → débit diminué → activation neuro-hormonale → rétention hydrosodée

📖 3. Causes et formes cliniques

★ À maîtriser

📌 L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée correspond à une FEVG inférieure à 50 %, tandis que l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée correspond à une FEVG supérieure ou égale à 50 %.

📌 Dans l’insuffisance cardiaque à FEVG altérée, la systole et l’éjection ventriculaire sont atteintes, tandis que dans l’insuffisance cardiaque à FEVG préservée, la systole est conservée mais le remplissage diastolique est altéré.

• Les principales causes sont:
  • Insuffisance coronaire
  • Hypertension artérielle
  • Cardiomyopathies dilatées ou hypertrophiques
  • Cardiopathies congénitales
  • Valvulopathies
  • Cœur pulmonaire chronique
  • Troubles du rythme
  • Dysthyroïdies
  • Carence martiale

Compléments

• Les formes cliniques comprennent:
  • Insuffisance cardiaque chronique
  • Insuffisance cardiaque gauche
  • Insuffisance cardiaque droite
  • Insuffisance cardiaque globale
  • Décompensation cardiaque

💡 Astuce mémo

FEVG altérée = systole atteinte ; FEVG préservée = diastole atteinte

📖 4. Insuffisance cardiaque gauche

★ À maîtriser

• La dyspnée de l’insuffisance cardiaque gauche est classée selon la NYHA en quatre stades, du stade I lors d’efforts importants inhabituels au stade IV avec dyspnée permanente au repos.

• Les signes physiques de l’insuffisance cardiaque gauche comprennent principalement des râles crépitants fins, secs et inspiratoires prédominant aux bases, une tachycardie, un bruit de galop et parfois des râles sibilants ou un épanchement pleural.

• L’échographie cardiaque transthoracique évalue la taille des cavités, les valves, le péricarde, la fraction d’éjection et la nature systolique ou diastolique de la dysfonction.

• Les seuils de NT-proBNP évocateurs d’insuffisance cardiaque sont supérieurs à 450 pg/ml avant 55 ans, supérieurs à 900 pg/ml entre 55 et 75 ans et supérieurs à 1800 pg/ml après 75 ans.

Compléments

• La radiographie pulmonaire peut montrer une cardiomégalie, un œdème interstitiel ou alvéolaire et des épanchements pleuraux.

💡 Astuce mémo

Dyspnée → crépitants → imagerie et BNP

📖 5. Insuffisance cardiaque droite

★ À maîtriser

📌 L’insuffisance cardiaque droite est souvent secondaire à l’insuffisance cardiaque gauche, formant alors une insuffisance cardiaque globale.

• Les signes de congestion veineuse droite comprennent les œdèmes déclives prenant le godet, la turgescence jugulaire, le reflux hépato-jugulaire, l’hépatomégalie sensible et l’ascite.

Compléments

• À un stade avancé, l’insuffisance cardiaque droite peut provoquer une anasarque associant ascite et épanchement pleural, ainsi qu’une oligurie, une cyanose ou un hippocratisme digital.

• L’évaluation de l’insuffisance cardiaque droite repose notamment sur la radiographie pulmonaire, l’ECG, l’échographie cardiaque et le dosage de la troponine et du BNP ou NT-proBNP.

💡 Astuce mémo

Insuffisance gauche → surcharge droite → congestion veineuse

📖 6. Objectifs et mesures non médicamenteuses

★ À maîtriser

• Le traitement vise à réduire la mortalité, maintenir ou améliorer la qualité de vie, éviter les réhospitalisations, limiter le remodelage ventriculaire gauche et traiter la cause de l’insuffisance cardiaque.

📌 Le régime sans sel est limité à 6 g par jour, ou 4 g par jour dans les formes sévères, avec un apport hydrique habituellement limité à 1,5 L par jour.

Compléments

• L’activité physique recommandée est un exercice d’endurance adapté, fractionné, progressif et poursuivi au long cours, avec réentraînement en cas de déconditionnement important.

• L’éducation thérapeutique associe la surveillance du poids, l’observance thérapeutique, la vaccination antigrippale annuelle et la vaccination antipneumococcique.

📖 7. Traitements médicamenteux et dispositifs

★ À maîtriser

• Les six classes thérapeutiques sont:
  • Gliflozines
  • Bêtabloquants
  • IEC
  • ARA 2
  • Antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes
  • ARNI

📌 Le défibrillateur automatique implantable est discuté chez les patients ayant une FEVG inférieure ou égale à 35 %, même sans antécédent d’arythmie ventriculaire, afin de traiter les troubles du rythme graves.

📌 Le stimulateur cardiaque multisite est recommandé en cas de bloc de branche gauche, de FEVG inférieure ou égale à 35 % et de symptômes persistants malgré un traitement médical optimal.

Compléments

📌 Le sacubitril/valsartan, un ARNI, est utilisé dans l’insuffisance cardiaque lorsque la FEVG est inférieure à 40 %.

💡 Astuce mémo

Les 4 fantastiques : IEC/ARNI + BB + ARM + iSGLT2

📖 8. Prise en charge selon le contexte

★ À maîtriser

• Le traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë ou décompensée associe oxygénothérapie, régime sans sel, furosémide avec surveillance de la natrémie, de la kaliémie, de la fonction rénale et de l’hydratation, puis vasodilatateurs si nécessaire.

📌 Dans l’insuffisance cardiaque chronique à FEVG altérée inférieure à 50 %, les quatre classes à associer à petites doses sont IEC ou ARNI, bêtabloquant, antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes et iSGLT2.

📌 Dans l’insuffisance cardiaque chronique à FEVG préservée supérieure à 50 %, le traitement comprend les iSGLT2, le traitement antihypertenseur, la prise en charge du diabète et de la maladie coronaire, les vaccinations et le traitement des comorbidités.

Compléments

• La correction étiologique peut prévenir l’évolution de l’insuffisance cardiaque, notamment par revascularisation des cardiopathies ischémiques ou correction chirurgicale des valvulopathies.

📌 La transplantation cardiaque est indiquée en cas d’insuffisance cardiaque réfractaire, tandis que le clip mitral peut être utilisé en cas de fuite mitrale.

💡 Astuce mémo

Aiguë = décongestionner ; chronique = modifier le pronostic

📊 Tableaux de synthèse

Insuffisance cardiaque selon la FEVG