Fiche de révision : IBODE en chirurgie thoracique

📋 Plan du Cours

1. Périmètre de la chirurgie thoracique
2. Installation et prévention des risques
3. Anesthésie et matériel thoracique
4. Temps opératoires thoracotomie et cœlioscopie
5. Thoracoscopie vidéo-assistée
6. Thoracotomie et urgences thoraciques
7. Pneumothorax et pleuroscopie
8. Thymus, thyroïde et trachée
9. Médiastin et œsophage
10. Pectus et chirurgie robotique

📖 1. Périmètre de la chirurgie thoracique

🔑 Notions clés & Définitions

• Chirurgie thoracique : Spécialité chirurgicale qui traite les pathologies de la cage thoracique, des plèvres, des poumons, des bronches et de l’œsophage, à l’exception du cœur traité en chirurgie cardiaque.

★ À maîtriser

📌 La chirurgie thoracique peut aborder le thorax par thoracotomie, qui ouvre largement la cage thoracique, ou par thoracoscopie, médiastinoscopie vidéo ou pleuroscopie, qui utilisent de petites incisions et une caméra.

Compléments

• Le médiastin est l’espace situé entre les deux poumons et contient notamment le cœur, qui relève de la chirurgie cardiaque.

💡 Astuce mémo

Thorax oui, cœur non : la chirurgie cardiaque relève d’une autre spécialité.

📖 2. Installation et prévention des risques

★ À maîtriser

• 🔄 L’installation définitive en décubitus latéral comprend: un appui-bras et des billots thoracique et ventral, un appui sacré fixé, des protections entre les genoux et sous les malléoles, une couverture chauffante et des draps hémicorps, une sangle de maintien

📌 Pour prévenir la compression du nerf poplité externe et interne, il faut placer un gel viscoélastique entre les jambes et contrôler les pouls distaux.

📌 Pour prévenir les lésions cutanées, il faut éviter la macération, positionner correctement la plaque de bistouri électrique et empêcher le contact du corps avec les parties métalliques de la table.

Compléments

📌 La fermeture palpébrale prévient les blessures oculaires et le Bair Hugger limite le refroidissement du patient.

💡 Astuce mémo

Mauvais appui → compression nerveuse, lésion cutanée ou déséquilibre thermique.

📖 3. Anesthésie et matériel thoracique

★ À maîtriser

• L’anesthésie est générale et peut utiliser une sonde de Carlens à double lumière pour permettre une ventilation unipulmonaire, avec vérification du positionnement par fibroscope.

• Le système Thopaz contrôle numériquement le drainage des fluides, les fuites d’air et la pression dans la cage thoracique.

Compléments

• L’analgésie peut comprendre un bloc paravertébral ou serratus préopératoire, une infiltration de Naropéine en postopératoire et une péridurale thoracique pour la thoracotomie.

• Le matériel spécifique comprend notamment:

  • les colonnes vidéo Olympus ou Storz
  • les optiques 2D et latérales
  • le médiastinoscope vidéo
  • les systèmes Thopaz ou PleurEvac
  • les drains Portex
  • l’EndoGIA
  • le Ligasure et le Thunderbeat

📖 4. Temps opératoires thoracotomie et cœlioscopie

★ À maîtriser

• 🔄 Lors d’une thoracotomie, les principaux temps sont:

  1. la deuxième détersion et le double champage
  2. le time out et l’incision
  3. l’écartement costal et la dissection
  4. l’agrafage éventuel
  5. le drainage et la fermeture
  6. la remise en décubitus dorsal pour le réveil

• Lors d’une chirurgie par cœlioscopie, les trocarts sont positionnés sous contrôle de la caméra, puis l’intervention utilise notamment l’EndoGIA, des clips, un endobag, un drainage et une fermeture cutanée.

Compléments

• Après une chirurgie cœlioscopique, le drain est réglé à -8 mmHg puis à -20 mmHg à l’extubation.

💡 Astuce mémo

Détersion, champage, time out, incision, drainage, fermeture.

📖 5. Thoracoscopie vidéo-assistée

🔑 Notions clés & Définitions

• Thoracoscopie : Procédure dans laquelle un endoscope est introduit pour visualiser l’espace pleural et éventuellement réaliser une intervention chirurgicale.

📝 Points essentiels

• La précision diagnostique de la thoracoscopie pour le cancer et la tuberculose de la plèvre est d’environ 95 %.

• La VATS peut réaliser: une bullectomie, une réduction du volume pulmonaire, la correction d’un pneumothorax spontané primitif, une lobectomie, une pneumonectomie dans certains centres, une biopsie pulmonaire, une résection fragmentaire

• Les résections pulmonaires se distinguent ainsi: une wedge retire une partie minime du poumon, une segmentectomie retire un ou plusieurs segments, une lobectomie retire un lobe entier, une pneumonectomie retire un poumon entier

💡 Astuce mémo

VATS mini-invasive, thoracotomie ouverte : même objectif, abord différent.

📖 6. Thoracotomie et urgences thoraciques

🔑 Notions clés & Définitions

• Thoracotomie : Ouverture chirurgicale du thorax, notamment indiquée pour une lobectomie ou une pneumonectomie.
• Hémothorax : Épanchement de sang dans la cavité pleurale, le plus souvent d’origine traumatique, pouvant engager le pronostic vital.

📝 Points essentiels

• La lobectomie et la pneumonectomie sont le plus souvent réalisées pour traiter un cancer du poumon.

• Les principales complications de la thoracotomie sont:

  • la fistule broncho-pleurale
  • l’hémorragie
  • l’infection
  • le pneumothorax
  • les réactions aux anesthésiques

📌 Le traitement de l’hémothorax vise à drainer le sang et à arrêter le saignement en cas de lésion pulmonaire, aortique ou de l’isthme.

📖 7. Pneumothorax et pleuroscopie

🔑 Notions clés & Définitions

• Pneumothorax : Présence anormale d’air dans la cavité pleurale, survenant spontanément ou après un traumatisme.
• Pleuroscopie : Méthode d’exploration de la plèvre permettant de réaliser des biopsies, d’évacuer un épanchement et d’enlever des adhérences.

📝 Points essentiels

📌 Le pneumothorax spontané primitif est lié à la rupture de bulles d’air, tandis que le pneumothorax spontané secondaire est lié à une maladie sous-jacente comme l’emphysème, la bronchopneumopathie chronique obstructive ou le cancer du poumon.

• Le traitement chirurgical du pneumothorax consiste généralement à réséquer la bulle responsable et à réaliser une abrasion mécanique de la plèvre pour favoriser l’adhérence du poumon à la paroi.

💡 Astuce mémo

Air ou liquide pleural anormal → exploration, drainage et traitement de la cause.

📖 8. Thymus, thyroïde et trachée

🔑 Notions clés & Définitions

• Thymectomie : Ablation complète du thymus, parfois élargie au tissu graisseux ou aux organes voisins envahis par un cancer.
• Thyroïdectomie : Consiste à enlever la totalité ou une partie de la thyroïde par une incision horizontale à la base du cou.
• Trachéotomie : Consiste à créer une ouverture au niveau de la trachée et à placer une canule pour permettre à l’air d’entrer dans les poumons sans passer par le nez ou la bouche.

📝 Points essentiels

• Le thymome est une tumeur développée à partir du parenchyme thymique et située dans la partie antérosupérieure du médiastin.

📌 Après une thyroïdectomie totale, un traitement hormonal thyroïdien de remplacement devient indispensable en raison de l’insuffisance de production hormonale.

📖 9. Médiastin et œsophage

🔑 Notions clés & Définitions

• Médiastinoscopie : Procédure dans laquelle un endoscope est introduit par la fourchette sternale dans le médiastin pour le visualiser et évaluer ou exciser des adénopathies ou des masses.
• Œsophagectomie : Intervention qui consiste à retirer une partie ou la totalité de l’œsophage, souvent chez des patients atteints d’un cancer.

📝 Points essentiels

• Les contre-indications de la médiastinoscopie comprennent:

  • l’anévrisme de la crosse de l’aorte
  • les antécédents de sternotomie médiane
  • les antécédents d’irradiation médiastinale
  • le syndrome cave supérieur
  • la trachéostomie

• 🔄 L’intervention de Lewis-Santy associe: une voie abdominale pour préparer l’estomac et réaliser le curage ganglionnaire abdominal, une voie thoracique pour retirer l’œsophage et les ganglions thoraciques, une anastomose œsogastrique

💡 Astuce mémo

Œsophagectomie Lewis-Santy : thorax, abdomen, puis cou.

📖 10. Pectus et chirurgie robotique

🔑 Notions clés & Définitions

• Pectus excavatum : Déformation congénitale ou acquise du thorax caractérisée par un enfoncement plus ou moins marqué de la partie inférieure du sternum.
• Chirurgie robotique : La chirurgie robotique thoracique utilise le robot Da Vinci, composé d’une colonne vidéo, d’un chariot patient et d’une console chirurgicale 3D avec instrumentation articulée.

📝 Points essentiels

• La technique de Ravitch retire les cartilages costaux excessivement longs en conservant les étuis cartilagineux, puis utilise temporairement une barre métallique pour stabiliser la paroi antérieure.

• Les intérêts de la chirurgie robotique sont la réduction du traumatisme, la réduction de la douleur, une hospitalisation plus courte et un rétablissement plus rapide.

📌 Après le docking du robot, il ne faut pas déplacer la table ni le patient et il faut rester particulièrement vigilant aux mouvements des bras du robot.

💡 Astuce mémo

Le robot Da Vinci associe une console 3D, un chariot patient et une colonne vidéo.

📊 Tableaux de synthèse

Voies d’abord thoraciques

Résections pulmonaires