Fiche de révision : Insuffisance coronaire et examens diagnostiques

📋 Plan du Cours

1. Athérome et atteintes vasculaires
2. Circulation coronaire et ischémie myocardique
3. Angor stable et diagnostic initial
4. Risque cardiovasculaire chez la femme
5. Réalisation et indications de l’épreuve d’effort
6. Interprétation de l’épreuve d’effort
7. Échocardiographie de stress à la dobutamine
8. Scintigraphie myocardique
9. Prévention cardiovasculaire

📖 1. Athérome et atteintes vasculaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Athérome : Vieillissement prématuré des artères de gros et moyen calibre, avec épaississement focal de l’intima par infiltration de cellules inflammatoires et de lipides.

★ À maîtriser

• L’athérome peut obstruer les artères lentement ou de façon brutale, notamment lors de la rupture d’une plaque.

• Les facteurs de risque cardiovasculaire non modifiables cités sont : l’homme de plus de 50 ans, la femme de plus de 60 ans, les antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce

• Les facteurs de risque cardiovasculaire modifiables cités sont : le tabagisme actif ou sevré depuis moins de 3 ans, l’HTA, le diabète, l’hypercholestérolémie, l’insuffisance rénale chronique, l’obésité, la sédentarité

Compléments

• La paroi artérielle comprend trois tuniques :

  • l’intima au contact du sang
  • la média constituée de cellules musculaires lisses
  • l’adventice composée de tissu conjonctif

• Les conséquences vasculaires citées comprennent :

  • l’AVC
  • l’infarctus
  • la claudication
  • l’impuissance
  • l’amputation

📖 2. Circulation coronaire et ischémie myocardique

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance coronaire : Déséquilibre entre les besoins métaboliques du myocarde et les apports assurés par la circulation coronaire.

★ À maîtriser

• La circulation coronaire comprend trois troncs principaux :
  • la coronaire droite (CD)
  • l’interventriculaire antérieure (IVA)
  • la circonflexe (Cx)

📌 Une obstruction coronaire proximale peut être mortelle, tandis qu’une obstruction distale peut passer inaperçue.

• L’ischémie myocardique peut résulter d’un besoin en oxygène accru avec un apport réduit ou normal, ou d’apports diminués alors que les besoins sont augmentés.

Compléments

• La perfusion coronaire se fait pendant la diastole.

• 🔄 L’ischémie entraîne des conséquences à trois niveaux :

  1. métabolisme anaérobie au niveau cellulaire
  2. trouble de relaxation myocardique au niveau tissulaire
  3. douleur thoracique angineuse au niveau clinique

💡 Astuce mémo

Apports coronaires réduits et besoins accrus → ischémie → angor.

📖 3. Angor stable et diagnostic initial

🔑 Notions clés & Définitions

• Angor : Douleur thoracique rétrosternale en barre constrictive, survenant notamment au premier lever, à l’effort ou au froid, régressant à l’arrêt de l’effort ou sous médicament vasodilatateur et irradiant vers le membre supérieur gauche et les mâchoires.

★ À maîtriser

• Le diagnostic clinique d’angor stable repose sur une douleur thoracique évocatrice, ses circonstances favorisantes et l’évaluation des facteurs de risque cardiovasculaire.

• L’ECG doit être systématique dans le bilan de l’angor stable et recherche notamment des troubles de la repolarisation, mais il peut être normal en dehors des crises.

Compléments

• L’examen clinique est souvent normal en dehors des crises, mais un souffle vasculaire peut être retrouvé chez un patient poly-athéromateux.

• L’échocardiographie transthoracique recherche des troubles de la contractilité du ventricule gauche ou une dysfonction diastolique et évalue la FEVG, mais peut être normale.

📖 4. Risque cardiovasculaire chez la femme

★ À maîtriser

• Chez les femmes de moins de 50 ans, les infarctus du myocarde ont été multipliés par trois en 15 ans, alors qu’ils régressaient chez les hommes. - InVS. BEH, 2008, 2012, 2014

• Les symptômes décrits comme atypiques chez la femme comprennent :

  • le mal de dos
  • la douleur dans le cou
  • les brûlures d’estomac

Compléments

• Les maladies cardiovasculaires représentent 50,1 % des causes de décès en Europe et 30,1 % en France. - INDES. BEH, 2008, 2012, 2014

• En France, les femmes représentent 54 % des 147 000 décès cardiovasculaires annuels. - INDES. BEH, 2008, 2012, 2014

• Les symptômes annonciateurs cités jusqu’à 12 mois avant l’infarctus comprennent : les troubles du sommeil, les fourmillements dans les bras, l’anxiété

• Le cours recommande 20 minutes d’exercice par jour et un bilan complet après 45 ans, notamment en présence de facteurs de risque, avec analyse sanguine et épreuve d’effort.

📖 5. Réalisation et indications de l’épreuve d’effort

★ À maîtriser

• L’épreuve d’effort analyse la repolarisation à l’effort pour rechercher une ischémie myocardique, pendant une marche rapide sur tapis ou un exercice sur bicyclette ergométrique, avec analyse de l’ECG à chaque palier.

• Les indications de l’épreuve d’effort sont : le bilan d’une douleur thoracique suspecte de coronaropathie, le suivi des patients insuffisants coronariens, le dépistage d’une ischémie silencieuse chez les patients diabétiques

• L’épreuve d’effort est contre-indiquée en cas de : angor instable ou infarctus évoluant depuis 5 jours ou moins, rétrécissement aortique serré ou autre obstacle à l’éjection ventriculaire non bilanté, HTA sévère non contrôlée, troubles graves du rythme ventriculaire

Compléments

📌 Un test d’effort démaquillé nécessite l’arrêt préalable des médicaments anti-ischémiques, tandis qu’un test maquillé se déroule avec leur poursuite.

• Les contre-indications relatives à l’épreuve d’effort sont : l’anémie, l’insuffisance respiratoire, un trouble orthopédique, l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs

📖 6. Interprétation de l’épreuve d’effort

★ À maîtriser

📌 L’épreuve d’effort est maximale lorsque la fréquence cardiaque atteint au moins 85 % de la fréquence maximale théorique.

• Les critères cliniques de positivité de l’épreuve d’effort comprennent la reproduction d’une douleur angineuse typique à l’effort.

• Un sous-décalage horizontal du segment ST d’au moins 1 mm en V5-V6 est un critère ECG de positivité, sans valeur localisatrice.

📌 Un sus-décalage transitoire du segment ST pendant l’épreuve d’effort impose l’arrêt immédiat de l’effort et a une valeur localisatrice.

Compléments

• Les limites de l’épreuve d’effort comprennent un ECG ininterprétable, notamment en cas de bloc de branche ou de rythme artificiel, et un test sous-maximal.

📖 7. Échocardiographie de stress à la dobutamine

★ À maîtriser

• L’échocardiographie de stress à la dobutamine compare la cinétique segmentaire du ventricule gauche au repos, sous dobutamine puis en récupération après arrêt de la dobutamine et injection intraveineuse lente d’un bêtabloquant.

• Les indications reconnues sont : le bilan d’une douleur thoracique suspecte de coronaropathie, le suivi des patients insuffisants coronariens, le dépistage d’une ischémie silencieuse chez les patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire

• Les contre-indications comprennent : l’hyperexcitabilité ventriculaire, un obstacle à l’éjection ventriculaire non bilanté, l’angor instable ou un événement coronarien aigu évoluant depuis moins de 5 jours

📌 Une échocardiographie de stress est positive en cas d’altération de la cinétique segmentaire sur au moins deux segments contigus au pic du stress, réversible en récupération.

Compléments

• L’échocardiographie de stress à la dobutamine a une valeur localisatrice si une ischémie est détectée, une sensibilité supérieure à l’épreuve d’effort et n’irradie pas, contrairement à la scintigraphie.

📖 8. Scintigraphie myocardique

🔑 Notions clés & Définitions

• Scintigraphie myocardique : Examen utilisant un traceur radioactif intégré par les cellules myocardiques pour distinguer les zones bien perfusées à l’effort des zones sous-perfusées ou non perfusées.

★ À maîtriser

📌 Une ischémie myocardique apparaît comme une zone hypofixante à l’effort qui fixe normalement au repos, tandis qu’une séquelle de nécrose non viable reste hypofixante au repos et à l’effort.

Compléments

• Les traceurs radioactifs utilisés en scintigraphie myocardique sont le thallium et le technétium.

• La scintigraphie myocardique comprend une épreuve d’effort sur bicyclette, éventuellement associée à une stimulation pharmacologique par adénosine, dobutamine ou dipyridamole, puis des acquisitions immédiates, à 30 minutes en récupération et au repos 3 à 4 heures après.

📌 Une séquelle de nécrose viable apparaît comme une zone hypofixante au repos dont la fixation s’améliore sur les images tardives de redistribution du thallium.

• La scintigraphie myocardique a une valeur diagnostique supérieure à l’épreuve d’effort pour rechercher une ischémie, mais elle est irradiante.

📖 9. Prévention cardiovasculaire

📝 Points essentiels

• La prévention active vise à éviter le passage de l’angor au syndrome coronarien aigu et à lutter contre les facteurs de risque dès le plus jeune âge afin de prévenir l’infarctus, l’AVC et l’artérite.