Fiche de révision : États de choc

📋 Plan du Cours

1. Définition et mécanismes initiaux du choc
2. Physiopathologie circulatoire
3. Signes cliniques et retentissement viscéral
4. Diagnostic et profils hémodynamiques
5. Chocs cardiogénique, hypovolémique et obstructif
6. Traitement symptomatique des chocs
7. Choc septique : définitions et mécanismes
8. Choc septique : diagnostic et traitement
9. Choc anaphylactique

📖 1. Définition et mécanismes initiaux du choc

🔑 Notions clés & Définitions

• État de choc : Insuffisance circulatoire aiguë dans laquelle le débit cardiaque ne permet pas d’assurer aux cellules l’apport de substrats nécessaire à leur fonctionnement normal.
• Collapsus : Chute importante et brutale de la pression artérielle.

📝 Points essentiels

📌 Une hypotension isolée ne suffit pas à définir un état de choc, et un état de choc peut exister sans hypotension.

• Les trois composants fondamentaux sont :
  • le cœur
  • la volémie sanguine efficace
  • le système vasculaire

📖 2. Physiopathologie circulatoire

★ À maîtriser

• La précharge dépend du retour veineux, tandis que la postcharge est associée aux artérioles et aux artères.

• Lors d’un choc quantitatif, la baisse de pression artérielle stimule les barorécepteurs sino-aortiques et carotidiens, entraînant une vasoconstriction artérielle alpha-adrénergique et une réduction des circulations cutanée, musculaire, splanchnique et rénale.

📌 Les mécanismes de diminution du transport d’oxygène sont la baisse du débit cardiaque dans le choc cardiogénique, la baisse du volume sanguin circulant dans le choc hypovolémique et la baisse du tonus vasculaire dans le choc vasoplégique ; le choc septique est associé à une diminution de l’extraction de l’oxygène.

Compléments

• Le lit capillaire est le site des échanges entre le sang et les tissus.

• Les systèmes et hormones mobilisés comprennent :

  • la constriction veinulaire post-capillaire
  • le système rénine-angiotensine-aldostérone
  • le facteur atrial natriurétique
  • l’arginine-vasopressine
  • les réponses neuro-endocrines
  • les hormones glucagon, GH, cortisol et ACTH

💡 Astuce mémo

Baisse de pression → stimulation sympathique → vasoconstriction des territoires périphériques.

📖 3. Signes cliniques et retentissement viscéral

★ À maîtriser

• Les seuils d’hypotension cités sont une pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg ou une pression artérielle moyenne inférieure à 70 mmHg.

• L’altération de la perfusion peut se manifester par : une somnolence, une obnubilation ou une confusion, une oligurie, une peau marbrée, moite et froide avec vasoconstriction

Compléments

• Les signes cliniques du choc dépendent de l’âge, du terrain, de l’étiologie et de la durée.

• Le métabolisme anaérobie associé au choc peut s’accompagner d’une lactatémie supérieure à 2 mEq/l.

• Les examens biologiques peuvent montrer une acidose métabolique, une hyperglycémie puis parfois une hypoglycémie, une insuffisance rénale, une cholestase ou une cytolyse.

📖 4. Diagnostic et profils hémodynamiques

★ À maîtriser

• Aucun examen complémentaire n’est utile au diagnostic clinique initial d’un état de choc.

• Une lactatémie supérieure à 2,5 mmol/l est un marqueur d’hypoperfusion tissulaire périphérique, sauf en cas d’insuffisance hépatique.

• La recherche étiologique s’appuie notamment sur : le contexte clinique et les signes associés, l’ECG, les CPK, la troponine et les CPK-MB, l’examen des urines, du LCR et des expectorations, la radiographie thoracique

Compléments

• Le bilan du retentissement viscéral recherche une acidose avec baisse du pH et des bicarbonates et hausse du potassium, une insuffisance rénale avec hausse de l’urée et de la créatinine, une cytolyse avec hausse des transaminases, une souffrance digestive avec hausse de la lipase et une souffrance myocardique avec hausse de la troponine.

📐 Formule - Le contenu artériel en oxygène vérifie $CaO_2 = 1{,}34 \times Hb \times SaO_2 + 0{,}003 \times PaO_2$, avec une composante liée à l’hémoglobine et une composante dissoute.

📐 Formule - La différence artério-veineuse en oxygène vérifie $DAV = CaO_2 - CvO_2 = 1{,}34 \times Hb \times (SaO_2 - SvO_2)$.

📖 5. Chocs cardiogénique, hypovolémique et obstructif

🔑 Notions clés & Définitions

• Choc hypovolémique : Réduction du volume intravasculaire par des pertes extériorisées, comme une hémorragie, des brûlures ou une diarrhée massive, ou par une augmentation de la perméabilité capillaire.
• Choc obstructif : Dû à un obstacle à l’éjection ou au remplissage du ventricule droit, notamment lors d’une embolie pulmonaire ou d’une tamponnade.

★ À maîtriser

• Les causes du choc cardiogénique comprennent : un infarctus du myocarde, une insuffisance mitrale aiguë ou une perforation septale après infarctus, des tachycardies ou bradycardies extrêmes, une obstruction intracardiaque, une myocardite aiguë

Compléments

• Dans le choc cardiogénique lié à l’infarctus, la sévérité du choc est proportionnelle à la taille de l’infarctus ; le cours indique un choc dans 25 % des infarctus inférieurs avec extension au ventricule droit.

• Le profil hémodynamique du choc hypovolémique associe un débit cardiaque, des pressions de remplissage, une pression artérielle pulmonaire et une pression artérielle bas, avec des résistances vasculaires systémiques élevées.

💡 Astuce mémo

Hypovolémie : remplissage bas ; choc cardiogénique : pressions de remplissage élevées.

📖 6. Traitement symptomatique des chocs

★ À maîtriser

• Le traitement symptomatique des états de choc comprend l’oxygénothérapie pour optimiser l’oxygénation tissulaire, avec masque à haute concentration ou ventilation mécanique selon la situation.

• L’expansion volémique repose sur : un abord vasculaire central si possible, un volume guidé par la PVC ou d’autres méthodes d’évaluation de la volémie, des concentrés de globules rouges, des cristalloïdes, des colloïdes

• Dans les chocs quantitatifs, la première étape est le remplissage vasculaire pour le choc hypovolémique et le choc obstructif, et un inotrope positif pour le choc cardiogénique.

Compléments

• La dobutamine a une activité β1 forte, β2 intermédiaire et α1 intermédiaire, sans activité α2 indiquée ; l’adrénaline a une activité forte sur α1, α2 et β2 et intermédiaire sur β1 ; la noradrénaline a une activité forte sur α1 et α2, intermédiaire sur β1 et faible sur β2.

• Le traitement de deuxième étape proposé est la transfusion pour le choc hypovolémique, les vasopresseurs ou le ballon de contrepulsion aortique pour le choc cardiogénique, et la dopamine ou la noradrénaline pour le choc obstructif.

📖 7. Choc septique : définitions et mécanismes

🔑 Notions clés & Définitions

• Sepsis : Syndrome de réponse inflammatoire systémique en relation avec une infection.
• SIRS : Le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) est défini par au moins deux des signes suivants : température supérieure à 38 °C ou inférieure à 36 °C, fréquence cardiaque supérieure à 90/min, fréquence respiratoire supérieure à 20/min ou PaCO2 inférieure à 32 mmHg, leucocytes supérieurs à 12 000/mm³ ou inférieurs à 4 000/mm³, ou plus de 10 % de cellules immatures.
• Sepsis sévère : Le sepsis sévère est un sepsis associé à une hypotension répondant au remplissage vasculaire, à une hypoperfusion et/ou à une dysfonction d’au moins un organe, telle qu’une encéphalopathie septique, un SDRA, une oligurie inférieure à 1 ml/kg/h, une acidose métabolique, une hyperlactacidémie ou une CIVD.
• Choc septique : Le choc septique est un sepsis sévère avec hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire adéquat et/ou nécessité de drogues vaso-actives, hypoperfusion ou dysfonction d’au moins un organe.

★ À maîtriser

• Dans le choc septique, les micro-organismes et leurs produits activent des systèmes cellulaires et humoraux, entraînant la libération de cytokines et d’autres médiateurs, des altérations cellulaires et microcirculatoires, une augmentation de la perméabilité capillaire et des défaillances circulatoires et viscérales.

Compléments

• La défaillance circulatoire peut associer : une hypovolémie absolue, une vasoplégie artérielle et veineuse, une hypovolémie relative par vasodilatation périphérique, une atteinte myocardique réversible

💡 Astuce mémo

Micro-organismes → médiateurs inflammatoires → fuite capillaire → défaillances d’organes.

📖 8. Choc septique : diagnostic et traitement

★ À maîtriser

• Le bilan minimal comprend :

  • des hémocultures
  • une radiographie thoracique
  • une bandelette urinaire
  • une échographie abdominale
  • une ponction lombaire au moindre doute

• Le remplissage vasculaire est la pierre angulaire du traitement du choc septique, et les cristalloïdes sont préférés aux colloïdes.

• Le remplissage du choc septique est proposé à 50 à 60 ml/kg/h, soit 500 ml en 10 à 15 minutes, avec pour objectifs une PAM d’au moins 65 mmHg, une PVC entre 8 et 12 mmHg, une diurèse d’au moins 0,5 ml/kg/h et une ScvO2 d’au moins 70 %.

• L’antibiothérapie doit être : probabiliste, rapide, administrée après les prélèvements bactériologiques, adaptée aux agents probablement en cause et à leur sensibilité, souvent double, intraveineuse, bactéricide

Compléments

• Les principales portes d’entrée rapportées sont :

  • pulmonaires dans 40 % des cas
  • hépato-digestives dans 30 % des cas
  • urinaires dans 10 % des cas
  • liées à un cathéter dans 5 % des cas
  • cutanées ou méningées dans 5 % des cas

• Aucune porte d’entrée n’est retrouvée dans 10 à 15 % des cas, une bactériémie est présente dans 30 % des cas et aucune documentation bactériologique n’est obtenue dans plus de 60 % des cas.

• En cas de choc septique, la dopamine est indiquée à plus de 5 μg/kg/min et la noradrénaline est utilisée en cas d’échec, en réanimation.

📖 9. Choc anaphylactique

🔑 Notions clés & Définitions

• Choc anaphylactique : Manifestation clinique brutale et intense d’une réaction d’hypersensibilité immédiate.

★ À maîtriser

• 🔄 Le mécanisme du choc anaphylactique suit cette séquence : la libération d’histamine et d’autres médiateurs, l’augmentation de la perméabilité vasculaire, l’extravasation vers le compartiment interstitiel, l’effondrement du volume plasmatique

• Les manifestations du choc anaphylactique comprennent une réaction quasi immédiate après absorption d’un allergène, éventuellement un érythème urticarien, un stridor, une détresse respiratoire par œdème laryngé ou bronchospasme, puis une hypotension et une tachycardie dans les minutes qui suivent.

• Le traitement du choc anaphylactique comprend un remplissage vasculaire de 40 à 50 ml/kg et de l’adrénaline, à 0,5 mg par voie intramusculaire chez l’adulte, à répéter après 5 minutes si nécessaire.

Compléments

• Le cours propose une ampoule d’adrénaline de 1 mg diluée dans 9 ml de sérum physiologique, puis des injections intraveineuses directes de 0,1 mg répétées jusqu’au retour d’une pression artérielle mesurable.

• Après un choc anaphylactique, une récidive est possible dans les 8 heures, ce qui justifie une surveillance et une hospitalisation en unité de soins intensifs ; la prévention comprend l’éviction de l’allergène, la désensibilisation et la disponibilité d’adrénaline.

💡 Astuce mémo

Allergène → médiateurs → fuite capillaire → effondrement du volume plasmatique.

📊 Tableaux de synthèse

Profils hémodynamiques des chocs