Fiche de révision : Introduction à la physiologie et gestion du diabète

📋 Plan du Cours

1. Rappels physiologiques de l’homéostasie glycémique
2. Régulation insulinique et glucagonique
3. Corps cétoniques et situations de cétose
4. Peptide C et évaluation de l’insulinosécrétion
5. Épidémiologie du diabète en France
6. Définitions du diabète et critères diagnostiques
7. Coma hyperosmolaire et acidocétose
8. Acidose lactique et hypoglycémie
9. Historique et principes du monitoring glycémique
10. Auto-surveillance et capteurs de glucose
11. Traitements du diabète de type 2 : mode de vie

📖 1. Rappels physiologiques de l’homéostasie glycémique

🔑 Notions clés & Définitions

• Glucose : Le glucose est la principale source d’énergie cellulaire, issu de l’alimentation et indispensable au fonctionnement continu de certains organes comme le cerveau.
• Concentration glycémique : La concentration glycémique correspond au taux de glucose sanguin maintenu de façon stable, typiquement entre 0,6 et 1,10 g/L.
• Système porte hépatique : Le système porte hépatique transporte vers le foie le glucose provenant de l’intestin pour permettre son stockage ou sa libération selon les besoins.
• Insuline : L’insuline est une hormone pancréatique qui favorise l’utilisation et le stockage du glucose quand la glycémie augmente.
• Glucagon : Le glucagon est une hormone pancréatique qui stimule la libération de glucose quand la glycémie diminue.

📝 Points essentiels

• Le cerveau a besoin d’un apport continu en glucose, ce qui impose une régulation permanente de la glycémie.
• Le glucose alimentaire doit être stocké puis libéré selon les phases absorptives, le jeûne et l’activité physique.
• Aucun stockage local durable n’est possible pour le glucose : l’organisme doit gérer en permanence l’équilibre entre entrée, stockage et libération.
• L’hépatocyte réalise la glycogénogénèse (glucose → glycogène) et la glycogénolyse (glycogène → glucose vers la circulation).
• En cas de surplus, le foie peut convertir le glucose en lipides.
• La néoglucogenèse produit du glucose à partir d’acides gras ou d’acides aminés lorsque le glucose manque.

💡 Astuce mémo

Cerveau = glucose en continu ; Foie = stocke (glycogène) puis relargue (glycogénolyse).

📖 2. Régulation insulinique et glucagonique

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuline : Hormone pancréatique qui diminue la glycémie en favorisant l’utilisation et le stockage du glucose.
• Glucagon : Hormone pancréatique qui augmente la glycémie en stimulant la libération de glucose.
• Insulinoresistance : Diminution de la réponse des tissus à l’insuline, contribuant à l’hyperglycémie.
• Insulinosécrétion : Capacité du pancréas à produire et libérer l’insuline, déterminante dans l’équilibre glycémique.

📝 Points essentiels

• Le diabète de type 2 repose sur deux mécanismes majeurs : insulinoresistance et altération des capacités d’insulinosécrétion.
• L’insulinoresistance est le mécanisme le plus marqué dans le diabète de type 2.
• L’altération de l’insulinosécrétion aggrave l’hyperglycémie en réduisant l’apport d’insuline disponible.
• La régulation insulinique et glucagonique vise un équilibre entre baisse et hausse de la glycémie via leurs effets opposés.
• Comparaison : Insuline vs Glucagon — Insuline baisse la glycémie, Glucagon l’augmente.

💡 Astuce mémo

Insuline = “stocke” (↓ glycémie) ; Glucagon = “déstocke” (↑ glycémie).

📖 3. Corps cétoniques et situations de cétose

🔑 Notions clés & Définitions

• Cétose : La cétose correspond à une augmentation des corps cétoniques, liée à une utilisation accrue des graisses quand le glucose et/ou l’insuline sont insuffisants.
• Diabète induit : Un diabète induit est un diabète déclenché par une cause précise (médicaments, infections, stress organique) plutôt que par le mécanisme classique du DT1 ou du DT2.
• Stress organique : Le stress organique désigne un état de contrainte physiologique pouvant provoquer des diabètes transitoires, notamment via des diabètes liés à l’infection ou à l’infarctus.
• Syndromes génétiques : Les syndromes génétiques regroupent des maladies héréditaires pouvant s’accompagner de troubles du métabolisme glucidique et de cétose.
• DT2 : Le diabète de type 2 associe une insulino-résistance majeure et une altération progressive de l’insulinosécrétion, avec un rôle de la glucotoxicité.

📝 Points essentiels

• Le diabète induit peut survenir dans le cancer du pancréas, l’hémochromatose, la cirrhose secondaire à une endocrinopathie (acromégalie, syndrome de Cushing, phéochromocytome) et lors de diabètes induits par des causes i
• Des situations de « stress organique » peuvent provoquer des diabètes transitoires, notamment lors d’une infection ou d’un infarctus.
• Des traitements peuvent favoriser un diabète induit, dont les corticoïdes, certains traitements anti-VIH et certaines immunothérapies anticancéreuses.
• Des syndromes génétiques peuvent s’accompagner de diabète et de cétose, par exemple trisomie 21 et syndrome de Turner.
• Dans le DT2, deux mécanismes majeurs dominent : insulino-résistance très marquée et altération des capacités d’insulinosécrétion.
• Dans le DT2, la glucotoxicité auto-aggrave la maladie en renforçant les défauts métaboliques, sur fond de déterminisme génétique polygénique.

💡 Astuce mémo

Stress = Infection/Infarctus + Médicaments (corticoïdes, anti-VIH, immunothérapies) → diabète induit → cétose possible.

📖 4. Peptide C et évaluation de l’insulinosécrétion

🔑 Notions clés & Définitions

• Peptide C : Marqueur de la sécrétion endogène d’insuline, car il est libéré en même temps que l’insuline lors de la synthèse pancréatique.
• Insulinosécrétion : Capacité du pancréas à produire et libérer de l’insuline, évaluée indirectement par des marqueurs comme le peptide C.
• Diabète de type 1 : Diabète auto-immun caractérisé par une destruction des cellules bêta, entraînant une baisse progressive puis insuffisante de l’insulinosécrétion.
• Diabète de type 2 : Diabète le plus souvent lié à une insulinorésistance, avec une insulinosécrétion qui peut être initialement préservée puis s’altérer.

📝 Points essentiels

• Le peptide C permet d’estimer la production d’insuline par le pancréas, contrairement à l’insuline exogène qui ne s’accompagne pas de peptide C.
• Une insulinosécrétion basse oriente davantage vers un diabète de type 1 qu’un diabète de type 2 lorsque le contexte clinique est compatible.
• L’évaluation de l’insulinosécrétion est utile pour comprendre l’origine du déficit insulinique et guider l’interprétation des résultats biologiques.
• Le diabète de type 1 s’inscrit dans une histoire naturelle avec des stades avant les complications, cohérente avec une progression de la perte de fonction bêta.
• Le diabète de type 2 peut présenter une insulinosécrétion initialement moins effondrée, ce qui modifie l’interprétation d’un dosage de peptide C.

💡 Astuce mémo

Peptide C = « C comme Création pancréatique » : il suit la fabrication endogène d’insuline, pas l’insuline injectée.

📖 5. Épidémiologie du diabète en France

🔑 Notions clés & Définitions

• Néphropathie diabétique : Atteinte rénale liée au diabète, souvent associée à une souffrance endothéliale et à une atteinte glomérulaire.
• Microangiopathie diabétique : Ensemble des atteintes des petits vaisseaux et des nerfs, favorisant des complications cardiovasculaires, digestives et vésicales.
• Infections urinaires basses asymptomatiques : Infections urinaires du bas appareil qui peuvent évoluer sans symptômes chez les personnes diabétiques.
• Neuropathie diabétique : Atteinte du système nerveux liée au diabète, regroupant des formes périphériques, autonomes et monoradiculaires.
• Macroangiopathie diabétique : Atteinte des artères de calibre moyen à grand, caractérisée par une athérosclérose accélérée et étendue.

📝 Points essentiels

• Chez les DT2, la néphropathie s’accompagne de signes de risque cardiovasculaire et d’une atteinte glomérulaire secondaire à la souffrance endothéliale.
• Le dépistage rénal se fait une fois par an par microalbuminurie sur échantillon, associée à créatinurie et calcul du rapport créatinine/DFG.
• La prise en charge de la microangiopathie repose sur l’équilibre du diabète et de l’HTA, avec isGLT2 et IEC ou sartans.
• En néphropathie, le suivi en néphrologie peut aller jusqu’à la préparation à la dialyse ou à la candidature à une greffe rénale.
• Les infections urinaires sont environ 3 à 4 fois plus fréquentes, et 90% des infections urinaires basses sont asymptomatiques.
• Le dépistage des infections urinaires se fait sur signes d’appel, et le risque concerne aussi le haut appareil avec pyélonéphrite emphysémateuse ou nécrose papillaire chez le diabétique; à moyen terme, risque d’aggravage

💡 Astuce mémo

DT2 = Rein→Cœur; Micro = isGLT2 + IEC/Sartan; Infection = 3–4× et souvent sans symptômes; Neuropathie = longueur + autonome + monoradiculaire; Macro = gros vaisseaux = athérosclérose accélérée.

📖 6. Définitions du diabète et critères diagnostiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Diabète de type 1 : Le diabète de type 1 correspond à un déficit d’insuline, exposant notamment au risque de cétose et d’acidocétose.
• Diabète de type 2 : Le diabète de type 2 associe une insulinorésistance et/ou un déficit relatif, avec risque typique de coma hyperosmolaire.
• Acidocétose : L’acidocétose est une complication métabolique liée à un manque d’insuline entraînant hyperglycémie, production de corps cétoniques et acidose métabolique.
• Coma hyperosmolaire : Le coma hyperosmolaire est une complication métabolique caractérisée par une hyperglycémie extrême, une hyperosmolarité et une déshydratation majeure sans acidose.
• Acidose lactique : L’acidose lactique est une acidose métabolique due à l’accumulation de lactate par hypoxie tissulaire ou défaut d’élimination.

📝 Points essentiels

• L’acidocétose survient sur un terrain typique de DT1, mais peut aussi toucher un DT2, surtout en cas d’infection ou d’oubli d’insuline.
• La physiopathologie de l’acidocétose associe déficit d’insuline, hyperglycémie, lipolyse, corps cétoniques, acidose à trou anionique élevé et déshydratation.
• Le traitement de l’acidocétose commence par un remplissage IV par NaCl 0,9 %.
• L’insuline IV en continu arrête la production de cétones après 12 à 24 h de négativation.
• La correction du potassium est nécessaire car il existe souvent un déficit total, et les bicarbonates ne sont utilisés que si l’acidose est très sévère (pH < 6,9).
• Le coma hyperosmolaire correspond à une situation où l’insuline bloque la cétose mais ne contrôle pas la glycémie, menant à hyperglycémie extrême, hyperosmolarité (hyperNa) et déshydratation sans acidose.

💡 Astuce mémo

Cétose = manque d’insuline → corps cétoniques + trou anionique ; Hyperosmolaire = insuline “suffisante pour éviter la cétose” → hyperglycémie + déshydratation sans acidose.

📖 7. Coma hyperosmolaire et acidocétose

🔑 Notions clés & Définitions

• Coma hyperosmolaire : Coma lié à une hyperglycémie extrême entraînant une hyperosmolarité et une déshydratation majeure sans acidose marquée.
• Acidocétose diabétique : Coma ou décompensation métabolique caractérisée par une acidose métabolique due à l’accumulation de corps cétoniques.
• Acidose lactique : Acidose métabolique sévère causée par une accumulation de lactate par hypoxie tissulaire ou défaut d’élimination.
• Metformine : Antidiabétique pouvant favoriser une acidose lactique en cas de terrain à risque ou de défaillance d’élimination.
• Hypoglycémie sévère : Hypoglycémie nécessitant l’aide d’une tierce personne pour administrer le resucrage.

📝 Points essentiels

• Physiopathologie du coma hyperosmolaire : l’insuline bloque la cétose mais ne contrôle pas la glycémie, ce qui provoque hyperglycémie extrême puis hyperosmolarité (hyperNa) et déshydratation majeure sans acidose.
• Terrain typique du coma hyperosmolaire : diabète de type 2 chez le sujet âgé, déshydratation et souvent infection.
• Traitement du coma hyperosmolaire : remplissage massif en priorité absolue, puis insuline IV à faibles doses, correction hydro-électrolytique et surveillance neurologique étroite.
• Pronostic du coma hyperosmolaire : mortalité plus élevée.
• Physiopathologie de l’acidose lactique : accumulation de lactate par hypoxie tissulaire ou défaut d’élimination, aboutissant à une acidose métabolique sévère.
• Facteurs favorisants de l’acidose lactique : insuffisance rénale, choc, hypoxie et sepsis.

💡 Astuce mémo

Hyperosmolaire = « pas de cétose, mais soif » ; Acidose lactique = « lactate = manque d’oxygène ou rein KO ».

📖 8. Acidose lactique et hypoglycémie

🔑 Notions clés & Définitions

• Acidose lactique : Complication métabolique associée à certains traitements, liée à l’accumulation de lactate et à des situations à risque.
• Hypoglycémie : Baisse anormale de la glycémie pouvant survenir sous certains traitements antidiabétiques, avec risque clinique.
• Metformine : Biguanide utilisé dans le DT2, pouvant être associé à un risque d’acidose lactique en cas de contre-indications.
• Risque d’hypoglycémie : Probabilité de survenue d’une hypoglycémie dépendant du type de traitement et des comorbidités (notamment rénale/hépatique).
• Traitements à risque d’hypoglycémie : Catégories de médicaments dont le mécanisme augmente l’insulinosécrétion ou l’effet hypoglycémiant, donc avec surveillance renforcée.

📝 Points essentiels

• La metformine est contre-indiquée en cas d’insuffisance hépatique, respiratoire, cardiaque et rénale, avec risque d’acidose lactique.
• La metformine a un problème de tolérance digestive et doit être prise au cours des repas.
• La metformine doit être suspendue 48 h après une injection de produit de contraste iodé dans certaines situations.
• Les traitements de type metformine ne présentent pas de risque d’hypoglycémie.
• Les sulfamides hypoglycémiants et les glinides favorisent l’insulinosécrétion et exposent donc à un risque d’hypoglycémie.
• Les sulfamides et glinides sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale et hépatique (accumulation) et en cas d’allergie au Bactrim, tandis que les glinides restent utilisables en IRC y compris en dialyse.

💡 Astuce mémo

Metformine = repas + 48 h après contraste iodé, et danger surtout si foie/poumon/cœur/reins (acidose lactique) ; sulfamides/g linides = insulinosécrétion donc hypo.

📖 9. Historique et principes du monitoring glycémique

🔑 Notions clés & Définitions

• Inhibiteurs des alpha-glucosidases : Classe d’antidiabétiques qui freine la digestion intestinale des glucides complexes pour réduire le glucose post-prandial.
• Inhibiteurs des SGLT2 : Classe d’antidiabétiques qui favorise l’élimination rénale du glucose et peut être utilisée en association, notamment avec la metformine.
• Analogues du GLP-1 : Traitements injectables de type agonistes du GLP-1, disponibles en plusieurs molécules et schémas d’administration.
• Insulinothérapie basal-bolus : Schéma d’insulinothérapie combinant une insuline basale et des bolus rapides pour couvrir les besoins sur la journée.
• Stylos connectés : Dispositifs d’injection qui enregistrent les doses injectées afin d’évaluer l’observance et de faciliter la télésurveillance.

📝 Points essentiels

• Les inhibiteurs des alpha-glucosidases (acarbose, miglitol) agissent en ralentissant l’absorption du glucose, surtout sur le pic prandial.
• Ces inhibiteurs n’exposent pas à un risque d’hypoglycémie selon la source, mais leur tolérance digestive est médiocre.
• Les inhibiteurs des alpha-glucosidases sont utilisés dans le traitement des hypo fonctionnelles, notamment après chirurgie bariatrique.
• Les inhibiteurs des SGLT2 peuvent être proposés en formes combinées avec la metformine, avec bénéfices rapportés dans l’insuffisance cardiaque et rénale chez le DT2.
• Les analogues du GLP-1 cités incluent exenatide (1ère version), liraglutide (1 fois/jour) et semaglutide (1 fois/semaine).
• Les analogues du GLP-1 cités incluent aussi dulaglutide (1 fois/semaine) et des schémas combinés avec insuline basale (liraglutide 1 fois/jour, semaglutide 1 fois/semaine, dulaglutide 1 fois/semaine).

💡 Astuce mémo

Alpha-glucosidases = Acarbose/Miglitol : “A” comme Absorption ralentie après le repas.

📖 10. Auto-surveillance et capteurs de glucose

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuline basale Insuline BASALE ICODEC : Une insuline basale à très longue demi-vie en développement, conçue pour réduire la fréquence des injections.
• Insuline basale Efsitora : Un agoniste R de l’insuline en développement, visant une action basale prolongée.
• Insuline orale ORMD-0801 : Une capsule d’insuline orale en développement, testée pour remplacer l’injection par une prise par voie orale.
• Insuline nasale expérimentale : Une forme d’insuline administrée par le nez, étudiée expérimentalement pour des indications non diabétiques.
• Pancréas artificiel hybrid closed loop : Un système de boucle semi-fermée qui combine pompe, capteur et transmetteur pour ajuster l’insuline en continu.

📝 Points essentiels

• Deux molécules en développement (DT2) incluent ICODEC et Efsitora, avec des concentrations indiquées de 700UI/mL et 600UI/mL.
• Les formes orales expérimentales citées incluent ORMD-0801 (capsule) et Tregopil (comprimé à action rapide), ainsi que ORAL LYN (spray buccal).
• La voie nasale est expérimentale et mentionnée pour la démence, pas pour le diabète.
• Pompe externe : le débit basal est délivré en continu à partir d’insuline rapide, avec des plages horaires pouvant être différentes.
• Pompe externe : l’« injection flash » correspond à des bolus programmés par le patient pour chaque repas ou correction selon protocole.
• Pompe externe : réservoir et ligne de perfusion sont changés environ 1 fois toutes les 3 jours, ce qui peut limiter les besoins élevés en cas d’insulinorésistance (réservoir trop petit).

💡 Astuce mémo

Basale longue = moins de gestes ; pompe = basal continu + bolus patient ; pancréas artificiel = capteur qui ajuste en temps réel.

📖 11. Traitements du diabète de type 2 : mode de vie

🔑 Notions clés & Définitions

• Éducation thérapeutique : Approche centrée sur l’apprentissage du patient pour améliorer l’usage des traitements et la gestion des situations de dysfonctionnement.
• Technologies de mesure : Dispositifs de suivi de la glycémie (ex. capteurs, lecteurs) qui complètent le traitement et nécessitent un bon maniement.
• Pompes à insuline : Dispositifs délivrant l’insuline de façon continue ou programmée, utilisés chez certains patients et nécessitant une maîtrise pratique.
• Système en boucle fermée : Technologie automatisant l’ajustement de l’insuline à partir des mesures de glycémie, encore en développement/arrivée progressive.

📝 Points essentiels

• Le mode de vie fait partie du traitement du diabète de type 2 et vise à améliorer durablement la glycémie avant d’escalader vers l’insuline.
• L’éducation thérapeutique est indispensable pour tirer le meilleur de la technologie et limiter les erreurs d’utilisation, volontaires ou involontaires.
• Les solutions « de dépannage » en cas de panne restent les systèmes antérieurs (lecteur de glycémie, stylos d’insuline) à savoir utiliser.
• L’arsenal thérapeutique du DT2 se diversifie et le choix des traitements devient plus complexe car certains ont des bénéfices cardio-protecteurs et/ou rénaux et/ou un effet sur le poids.
• Les nouvelles technologies (capteurs, pompes, systèmes en boucle fermée) améliorent progressivement le suivi et la prise en charge, mais ne remplacent pas les compétences de base du patient.

💡 Astuce mémo

Éducation + technologie = efficacité : si ça bug, retour aux bases (lecteur/stylos).

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Insuline vs glucagon (effets sur la glycémie)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre cétose et acidocétose : la cétose correspond à l’augmentation des corps cétoniques, tandis que l’acidocétose associe acidose métabolique à trou anionique élevé.
2. Croire que le coma hyperosmolaire a de l’acidose : il est décrit comme sans acidose marquée, avec hyperglycémie extrême, hyperosmolarité et déshydratation.
3. Penser que le peptide C mesure l’insuline injectée : il reflète la sécrétion endogène car il est libéré en même temps que l’insuline lors de la synthèse pancréatique.
4. Oublier que l’HbA1c n’est pas validée pour diagnostiquer le diabète en France, même si elle reflète la moyenne glycémique des 3 derniers mois.
5. Mélanger les seuils d’hypoglycémie : le cours donne <0,60 g/L chez le diabétique et <0,50 g/L chez le non diabétique.
6. Dire que la metformine expose à l’hypoglycémie : le cours précise qu’elle n’expose pas à un risque d’hypoglycémie, contrairement aux sulfamides/g linides.
7. Inverser les terrains typiques : acidocétose plutôt DT1 (mais possible DT2), coma hyperosmolaire plutôt DT2 âgé avec déshydratation et souvent infection.

✅ Checklist Examen

1. Expliquer pourquoi la glycémie doit rester stable (cerveau en continu) et pourquoi il n’existe pas de stockage local durable du glucose.
2. Décrire les rôles du foie et des tissus : glycogénogénèse, glycogénolyse, néoglucogenèse, et conversion en lipides en cas de surplus.
3. Citer les hormones pancréatiques et leurs effets opposés sur la glycémie (insuline vs glucagon) et relier-les aux situations d’hyperglycémie/hypoglycémie.
4. Définir cétose et donner les situations où insuline ↓ et glucagon ↑ (jeûne prolongé, régime cétogène, DT1 non contrôlé, exercice très prolongé, dénutrition).
5. Lister les causes de diabète induit/stress organique et donner des exemples de traitements favorisant un diabète induit (corticoïdes, anti-VIH, immunothérapies).
6. Expliquer ce qu’est le peptide C, pourquoi il permet d’estimer l’insulinosécrétion endogène, et comment il s’interprète avec la glycémie veineuse concomitante.
7. Donner les chiffres clés d’épidémiologie en France (personnes traitées 2023, prise en charge 2022, adultes déclarant un diabète 2024) et l’incidence 2023 (nouveaux cas, DT1/DT2).
8. Connaître les critères diagnostiques hors urgence (GAJ >1,26 g/L à deux reprises ; HGPO 75 g avec T120 ≥2 g/L pour certains diabètes) et les critères en urgence (symptomatique : glycémie ≥2 g/L à n’importe quel moment).
9. Différencier acidocétose, coma hyperosmolaire et acidose lactique : mécanisme, terrain typique, et éléments clés du traitement (NaCl 0,9 %, insuline IV, correction potassium, bicarbonates si pH <6,9).
10. Définir l’hypoglycémie avec les seuils du cours (<0,60 g/L diabétique ; <0,50 g/L non diabétique) et préciser ce qui caractérise l’hypoglycémie sévère (tierce personne pour resucrage).
11. Rappeler l’historique et les principes du monitoring : glycosurie, bandelettes, glycémie capillaire, glucomètre, puis CGM (glucose interstitiel, capteur 7–15 jours, alarmes).
12. Donner les objectifs thérapeutiques cités (pré-prandial/post-prandial, intermédiaires, larges, grossesse) et le suivi HbA1c (1x/3 mois ; norme inférieure 6,5% si risque d’hypoglycémie).
13. Citer les grandes classes de traitements DT2 et leurs points de sécurité/effets : metformine (contre-indications, repas, 48 h après contraste iodé, pas de risque hypo), sulfamides/g linides (risque hypo, contre-indiqués,
14. Décrire les technologies et stratégies : éducation thérapeutique, lecteur/stylos comme dépannage, pompe (basal continu + injection flash, changement ~1/3j), et pancréas artificiel hybrid closed loop (prévention hypo, bol