Fiche de révision : Introduction à la rééducation vestibulaire

📋 Plan du Cours

1. Objectifs et organisation du cours
2. Vertige, étourdissement et instabilité
3. Équilibre à trois entrées sensorielles
4. Capteur vestibulaire canaux et otolithes
5. Noyaux vestibulaires et voies centrales
6. Canaux semi-circulaires fonctionnement push-pull
7. Otolithes utricule et saccule verticalité
8. Cellules toniques et phasiques vestibulaires
9. Vidéo nystagmoscopie définition et phases
10. OKN et recalibration du VOR
11. RVO et gain vestibulo-oculaire
12. Principes de rééducation vestibulaire

📖 1. Objectifs et organisation du cours

🔑 Notions clés & Définitions

• Rééducation vestibulaire : Approche de prise en charge des troubles de l’équilibre et du vertige basée sur la compréhension du système vestibulaire et de ses compensations.
• Tableaux vestibulaires : Ensemble de syndromes cliniques typiques utilisés pour orienter le diagnostic devant un patient présentant des vertiges.
• VPPB : Vertige positionnel paroxystique bénin, tableau vestibulaire déclenché par certains changements de position.
• DVA : Déficit vestibulaire aigu, tableau vestibulaire lié à une atteinte récente du système vestibulaire.
• Ménière : Syndrome vestibulo-cochléaire associant des épisodes de vertige à des signes auditifs.

📝 Points essentiels

• Le CM vise à reconnaître VPPB, DVA, Ménière et PPPD, sans prétendre à une prise en charge complète dès ce module.
• La logique des tests cliniques de base sert à comprendre ce qu’on cherche et pourquoi on le fait.
• Les red flags indiquent quand sécuriser et orienter le patient en urgence plutôt que poursuivre l’exploration standard.
• Les principes de rééducation vestibulaire sont introduits pour relier diagnostic et prise en charge.
• En TD, l’apprentissage passe par des cas cliniques, la pratique des manœuvres diagnostiques et libératoires, et des démonstrations de techniques de rééducation.
• Le bilan neurologique fait partie du travail en TD pour compléter l’évaluation du vertige.

💡 Astuce mémo

Objectifs = 4 repères : Reconnaître (VPPB/DVA/Ménière/PPPD) → Tester (logique) → Red flags (urgence) → Rééduquer (principes).

📖 2. Vertige, étourdissement et instabilité

🔑 Notions clés & Définitions

• Projection vestibulo-oculaire : Projection vestibulaire vers les structures oculaires pour stabiliser le regard pendant les mouvements de la tête.
• Projection vestibulo-spinale : Projection vestibulaire vers la moelle et les circuits posturaux pour ajuster le tonus et l’équilibre.
• Connexion vestibulo-cérébelleuse : Connexion entre le vestibule et le cervelet qui participe au calibrage et à la précision des réponses motrices.
• Canaux semi-circulaires : Capteurs vestibulaires détectant les accélérations angulaires grâce à une cupule baignant dans l’endolymphe.
• Otolithes : Cristaux (otoconies) sur une membrane gélatineuse des macules, codant la verticalité et les accélérations linéaires.

📝 Points essentiels

• Les voies vestibulaires centrales incluent projection vestibulo-oculaire, vestibulo-spinale, vestibulo-cérébelleuse, vestibulo-corticales (thalamus) et connexions commissurales.
• Les canaux semi-circulaires fonctionnent en comparaison droite/gauche et tout déséquilibre produit une sensation de rotation.
• Les canaux fonctionnent en push-pull : un canal d’un côté excite tandis que le canal controlatéral correspondant inhibe.
• Le canal postérieur est le plus souvent impliqué dans le VPPB (environ 80–90%).
• La cupule agit comme capteur angulaire : elle est déplacée par le mouvement de l’endolymphe au niveau des canaux.
• Les cellules ciliées portent un kinocil et des stéréocils orientés : selon la direction du mouvement, elles se rapprochent ou s’éloignent et déclenchent excitation ou inhibition.

💡 Astuce mémo

Push-Pull = Pairing droite/gauche : D excite, G inhibe (et inversement).

📖 3. Équilibre à trois entrées sensorielles

🔑 Notions clés & Définitions

• Nystagmus : Mouvement oscillatoire des yeux composé d’une phase lente et d’une phase rapide, utilisé pour orienter l’origine vestibulaire.
• Phase lente : Partie du nystagmus où les yeux dérivent, servant de référence physiologique pour comprendre le mécanisme.
• Phase rapide : Partie du nystagmus correspondant à la saccade de recentrage, qui sert aussi à nommer le nystagmus.
• Convention de nommage : Règle de classification qui identifie le nystagmus par la direction de sa phase rapide.
• Loi d’Alexander : Règle décrivant comment l’intensité d’un nystagmus vestibulaire périphérique varie selon la direction du regard.

📝 Points essentiels

• Le nystagmus se décrit par deux phases : une phase lente de déviation puis une phase rapide de recentrage.
• La phase lente est générée par le système vestibulaire, tandis que la phase rapide est générée par le tronc cérébral (formation réticulée).
• En déficit vestibulaire unilatéral aigu, le nystagmus bat vers le côté sain.
• Convention de nommage : on nomme le nystagmus par la direction de sa phase rapide.
• Loi d’Alexander : l’intensité augmente quand le regard va vers la phase rapide et diminue vers la phase lente.
• Degré I : visible seulement dans le regard vers la phase rapide ; degré II : visible aussi de face ; degré III : visible même vers la phase lente.

💡 Astuce mémo

Phase lente = dérive, phase rapide = saccade ; on nomme par la phase rapide (et en aigu : ça bat vers le sain).

📖 4. Capteur vestibulaire canaux et otolithes

🔑 Notions clés & Définitions

• Réflexe vestibulo-oculaire : Réflexe vestibulo-oculaire : mécanisme qui stabilise l’image sur la rétine quand la tête bouge en compensant le mouvement par les yeux.
• Réflexe opto-cinétique : Réflexe opto-cinétique : stabilisation visuelle complémentaire déclenchée par le mouvement du champ visuel, surtout à basses fréquences.
• Réflexe vestibulo-oculaire : VOR : réflexe vestibulo-oculaire dont le gain dépend de la vitesse de rotation et sert de cible au test HIT et aux exercices d’adaptation.
• OKN : OKN : nystagmus opto-cinétique produit par le glissement du champ visuel, avec poursuite lente puis saccade de recentrage.
• Gain VOR : Gain VOR : rapport entre la vitesse des yeux et la vitesse de la tête, indicateur central de la compensation vestibulaire.

📝 Points essentiels

• OKN : phase lente = poursuite du stimulus visuel, puis phase rapide = saccade de recentrage.
• OKN : déclenché par le mouvement du champ visuel (glissement) et passe par le système optique accessoire (AOS).
• VOR vs OKN : VOR domine pour des mouvements rapides de tête (> 1 Hz) avec latence ~15 ms, tandis que l’OKN prend le relais pour des mouvements lents et soutenus (< 1 Hz) avec latence ~100 ms.
• OKN : test avec tambour optocinétique ou bande OKN, sur écran/projection plein champ (> 80% du champ visuel), vitesse 20–60°/sec, dans les deux directions (D et G).
• OKN : stimulation partielle = peu sensible, donc un champ incomplet peut masquer une anomalie.
• OKN : gain = vitesse œil / vitesse stimulus, normal si gain > 0,6 (60%), et < 0,6 évoque une dysfonction centrale selon la source.

💡 Astuce mémo

VOR = “rapide” (≈15 ms, >1 Hz) ; OKN = “lent” (≈100 ms, <1 Hz) : l’un compense la tête, l’autre le champ visuel.

📖 5. Noyaux vestibulaires et voies centrales

🔑 Notions clés & Définitions

• Macules : Structures de l’oreille interne qui portent des projections vers le système nerveux pour coder la cyclotorsion et la rotation.
• Projection maculo-oculomotrice : Voie reliant les macules aux réponses oculomotrices, impliquée dans la cyclotorsion et la rotation.
• Réflexe vestibulo-colique : Réflexe déclenché par les informations vestibulaires, reliant le vestibule à la moelle cervicale.
• Vertige vrai : Sensation vestibulaire de mouvement rotatoire, associée à un nystagmus.
• VPPB : Vertige positionnel paroxystique bénin, lié à des otolithes déplacés et déclenché par certains changements de position.

📝 Points essentiels

• Les macules ont une projection maculo-oculomotrice impliquée dans la cyclotorsion et la rotation.
• Les macules ont aussi une projection vers la moelle cervicale via le réflexe vestibulo-colique.
• Les projections incluent des voies dorsales, lombaires, encéphaliques, cérébelleuses et pneumogastriques.
• Le vertige vrai correspond à une illusion de mouvement rotatoire et s’accompagne d’un nystagmus.
• L’instabilité posturale correspond à un déséquilibre assis, debout ou à la marche, objectivable et stoppé par un appui.
• L’étourdissement correspond à une perturbation de l’orientation spatiale sans illusion de mouvement, décrite comme flottement ou brouillard.

💡 Astuce mémo

Ça tourne → vertige ; Je vacille → instabilité ; Je flotte → étourdissement.

📖 6. Canaux semi-circulaires fonctionnement push-pull

🔑 Notions clés & Définitions

• Dix-Hallpike : Test positionnel du canal postérieur utilisé pour déclencher un nystagmus typique et confirmer un VPPB.
• Roll test : Test positionnel du canal horizontal qui met en évidence un nystagmus géotrope ou apogéotrope selon le type de VPPB.
• Canal postérieur : Canal semi-circulaire le plus souvent impliqué dans le VPPB, classiquement exploré par le Dix-Hallpike.
• Canal horizontal : Canal semi-circulaire exploré par le Roll test, avec orientation du nystagmus liée à la nature des otolithes.
• Canalolithiase : Forme de VPPB où des cristaux libres se déplacent dans le canal, produisant un nystagmus géotrope.

📝 Points essentiels

• Dix-Hallpike explore le canal postérieur dans la majorité des VPPB (≈80–90%).
• Dix-Hallpike : assis, tête tournée à 45° vers le côté testé, puis bascule rapide en décubitus avec tête en extension, observation 30–60 s.
• Dix-Hallpike : nystagmus typique avec composante verticale supérieure et torsionnelle, puis inversion au retour en position assise.
• Roll test explore le canal horizontal (≈10–15%) : décubitus dorsal, rotation rapide de la tête de 90° d’un côté puis de l’autre.
• Roll test : nystagmus géotrope (vers le sol) = canalolithiase, apogéotrope = cupulolithiase.

💡 Astuce mémo

Dix-Hallpike = Postérieur (45° puis extension) ; Roll test = Horizontal (90° puis géo/apogéo).

📖 7. Otolithes utricule et saccule verticalité

🔑 Notions clés & Définitions

• Otolithes utricule : Structures sensorielles de l’oreille interne qui détectent les changements de position et d’accélération linéaire, utiles pour l’orientation verticale.
• Otolithes saccule : Structures sensorielles de l’oreille interne qui participent à la perception de la verticalité et des changements de position, notamment via les voies vestibulaires.
• Syndrome harmonieux périphérique : Tableau clinique où les signes vestibulaires sont cohérents entre eux, orientant vers une origine périphérique.
• Syndrome disharmonieux central : Tableau clinique où les signes vestibulaires sont incohérents ou atypiques, imposant de rechercher une cause centrale jusqu’à preuve du contraire.
• HINTS : Ensemble de tests cliniques utilisé pour estimer la probabilité d’un AVC vestibulaire, en particulier quand le tableau évoque un vertige aigu.

📝 Points essentiels

• Harmonieux : nystagmus battant du côté sain et déviation posturale du côté lésé, avec une orientation globale cohérente vers le même côté.
• Disharmonieux : signes incohérents, nystagmus atypique et/ou signes neurologiques associés, ce qui doit faire évoquer une atteinte centrale.
• Un syndrome disharmonieux impose une vigilance maximale : suspicion d’atteinte centrale jusqu’à preuve du contraire.
• Red flags nécessitant une orientation médicale immédiate : céphalées intenses inhabituelles, diplopie/troubles visuels, déficit neurologique (moteur/sensitif/paires crâniennes), dysarthrie/dysphagie, ataxie cérébelleuse,
• Drop attack (chute sans vertige) : penser urgence neurologique et ne pas attribuer automatiquement à un vertige périphérique.
• Même sans autre signe neurologique, un AVC de la fosse postérieure peut mimer un vertige périphérique banal : éliminer l’AVC en urgence.

💡 Astuce mémo

Harmonieux = Hôpital périphérie (cohérent) ; Disharmonieux = Danger central (incohérent).

📖 8. Cellules toniques et phasiques vestibulaires

🔑 Notions clés & Définitions

• VOR haute fréquence : Réflexe vestibulo-oculaire déclenché par des rotations rapides, utilisé en vHIT pour tester la boucle VOR à ~1–6 Hz.
• vHIT : Test vidéo d’impulsions de tête mesurant le gain du VOR et la présence de saccades sur les 6 canaux semi-circulaires.
• Gain VOR : Rapport entre la vitesse des yeux et la vitesse de la tête pendant l’impulsion, indicateur quantitatif d’une hypofonction vestibulaire.
• Saccades de rattrapage : Mouvements oculaires compensateurs déclenchés par une erreur de stabilisation pendant ou après l’impulsion de tête.
• BVP (seuil de Bárány) : Critère de seuil utilisé pour classer un vHIT comme anormal quand le gain est suffisamment bas, avec seuils dépendants du système/algorithme.

📝 Points essentiels

• Le vHIT utilise des impulsions passives, imprévisibles et rapides, avec une vitesse de tête >150°/sec pour éviter de masquer un déficit.
• L’amplitude cible est d’environ 10–20° avec une cible fixe à 1–1,5 m, et il faut ≥10–20 essais interprétables par direction.
• L’analyse combine gain et saccades sur les 6 canaux, avec des plans latéral, LARP et RALP.
• Valeurs de référence rapportées : gain normal >0,8 (latéral) et >0,7 (vertical), et un vHIT anormal correspond à un gain bas et/ou des saccades reproductibles.
• Saccades OVERT : visibles après l’impulsion, alors que COVERT : présentes pendant l’impulsion et invisibles à l’œil nu, ce qui explique l’intérêt du vHIT.
• Seuil BVP (Bárány) : gain <0,6 bilatéral pour classer comme anormal, avec des seuils qui varient selon le système et l’algorithme.

💡 Astuce mémo

OVERT = Après, COVERT = Pendant (œil rattrape l’erreur au bon moment).

📖 9. Vidéo nystagmoscopie définition et phases

🔑 Notions clés & Définitions

• Nystagmus en crise : Le nystagmus observé pendant une crise vestibulaire suit souvent une évolution en deux temps, d’abord irritative puis déficitaire.
• Oreille atteinte : L’oreille dite atteinte correspond au côté initialement impliqué dans la phase irritative du nystagmus en crise.
• Ménière : La maladie de Ménière associe des vertiges en crises (durée de l’ordre de l’heure) à une hypoacousie fluctuante et à des acouphènes.
• PPPD : Le PPPD est une instabilité chronique, persistante et perceptive, durant au moins 3 mois, souvent majorée par la station debout, les mouvements et le visuel riche.

📝 Points essentiels

• La rééducation vestibulaire vise surtout à diminuer l’instabilité et à travailler le VOR, l’équilibre et la marche.
• Le message clé de prise en charge est que le repos dans le noir aggrave le problème, donc la récupération passe par une activité adaptée.
• Une rééducation précoce et active optimise la compensation vestibulaire.
• En crise de Ménière, le nystagmus est d’abord irritatif, orientant vers l’oreille atteinte, puis devient déficitaire.
• Ménière correspond à une triade : vertiges rotatoires en crises (20 min à heures), hypoacousie fluctuante (souvent graves) et acouphènes + sensation de plénitude.
• Entre les crises, le kinésithérapeute agit sur l’instabilité résiduelle via une rééducation vestibulaire intercritique et une éducation (stress, hygiène de vie) pour prévenir la kinésiophobie.

💡 Astuce mémo

Crise = Irritation puis Déficit (I→D) ; Ménière = Vertige + Hypoacousie fluctuante + Acouphènes ; PPPD = 3 mois + Debout/Marche/Visuel riche.

📖 10. OKN et recalibration du VOR

🔑 Notions clés & Définitions

• Cinétose : La cinétose est un malaise déclenché par des déplacements (voiture, bateau, avion) quand les informations sensorielles ne concordent pas.
• VIMS : Le VIMS (Visually Induced Motion Sickness) est un malaise provoqué par des flux visuels (écrans, réalité virtuelle, jeux, cinéma 3D) en l’absence de mouvement réel.
• Conflit visuo-vestibulaire : Le conflit visuo-vestibulaire correspond à une discordance entre les informations visuelles et celles issues du système vestibulaire.
• Migraine vestibulaire : La migraine vestibulaire associe des vertiges à un contexte migraineux, nécessitant une orientation ORL/neuro.
• OKN : L’OKN (optokinetic nystagmus) est un nystagmus déclenché par un mouvement visuel, utilisé pour stimuler le système visuel et le recalibrage vestibulaire.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic de ces tableaux repose sur une logique d’exclusion et la littérature est limitée, donc la prudence est essentielle avant d’attribuer un vertige à une cause cervicogénique.
• Les cinétoses et le VIMS partagent un mécanisme central : un conflit sensoriel entre visuel et vestibulaire.
• Une question clé à poser concerne la sensibilité aux environnements visuels, surtout chez les sujets jeunes et connectés.
• Le VIMS peut influencer la tolérance aux stimulations visuelles, ce qui a un impact direct en rééducation (exposition optocinétique, réalité virtuelle thérapeutique).
• Les populations concernées incluent notamment gamers, utilisateurs de réalité virtuelle, conducteurs, marins et pilotes.
• En pratique, penser cinétose et VIMS aide à mieux orienter le patient quand les symptômes sont déclenchés par le visuel ou le mouvement.

💡 Astuce mémo

Visuel ≠ vestibule → malaise : VIMS/cinétose = conflit visuo-vestibulaire.

📖 11. RVO et gain vestibulo-oculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Double tâche : La double tâche consiste à réaliser une tâche cognitive et une tâche motrice simultanément pour mettre en évidence des déficits masqués.
• Intégration cognitivo-motrice : L’intégration cognitivo-motrice désigne la coordination du contrôle cognitif avec l’exécution motrice, souvent perturbée en cas de troubles vestibulaires.
• Tolérance à l’effort : La tolérance à l’effort correspond au niveau de symptômes que le patient peut supporter pendant l’entraînement sans majoration excessive.
• Gain vestibulo-oculaire : Le gain vestibulo-oculaire est l’efficacité du système vestibulaire à stabiliser le regard lors des mouvements de tête.
• VOR résiduel : Le VOR résiduel est la capacité vestibulo-oculaire restante qui sert de base aux exercices d’adaptation.

📝 Points essentiels

• La double tâche (TCCL) révèle des déficits que la simple évaluation unitaire peut ne pas montrer.
• L’entraînement doit être dosé en fonction de la tolérance du patient pour éviter une aggravation des symptômes.
• Le gain vestibulo-oculaire reflète la stabilité du regard pendant les mouvements de tête et guide le travail d’adaptation.
• L’objectif central est d’améliorer l’intégration cognitivo-motrice en entraînant des tâches qui sollicitent à la fois contrôle et mouvement.
• La compensation repose sur la plasticité centrale : le vestibule ne « guérit » pas à lui seul (sauf VPPB).
• Référence : Alsalaheen et al. (JNPT 2010), Mucha et al. (AJSM 2014, VOMS), Hall et al. (APTA CPG 2022), Wu et al. (Front Psychol 2024).

💡 Astuce mémo

Tolérance d’abord : si ça dépasse le supportable, on baisse l’intensité pour protéger le gain vestibulo-oculaire.

📖 12. Principes de rééducation vestibulaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Réévaluation : La réévaluation est un contrôle programmé de l’évolution pour ajuster le traitement si les résultats ne suivent pas.
• Plateau de rééducation : Un plateau correspond à une période sans amélioration malgré la poursuite du programme, signalant qu’il faut reconsidérer la prise en charge.
• Observance aux exercices : L’observance désigne le respect par le patient de la fréquence et de la réalisation des exercices prescrits.
• VPPB : Le VPPB est un trouble bref et positionnel du vertige, typiquement déclenché par un changement de position de la tête.
• Névrite vestibulaire : La névrite vestibulaire est un épisode de vertige continu sur plusieurs heures à jours, sans surdité associée.

📝 Points essentiels

• Programme efficace : peu d’exercices, ciblés, répétés régulièrement, avec le patient activement impliqué.
• Fréquence : réaliser 2 à 3 séances courtes par jour, avec des durées d’environ 10 à 15 minutes.
• Progression : augmenter la complexité des exercices plutôt que d’allonger la durée.
• Réévaluation : recontrôler l’évolution toutes les 2 à 3 semaines pour décider de poursuivre, modifier ou arrêter.
• Critères d’arrêt positifs : objectifs fonctionnels atteints, scores améliorés (DHI ≤ 30 ou gain ≥ 18 points) et tests cliniques normalisés.
• Critères d’arrêt négatifs : plateau ≥ 3 à 4 semaines sans amélioration ou non-adhésion aux exercices, nécessitant une réévaluation du diagnostic, du programme et de l’observance.

💡 Astuce mémo

Peu d’exercices, mais souvent : 10–15 min, 2–3×/j, on complexifie, puis on réévalue toutes les 2–3 semaines (plateau = on revoit tout).

📊 Tableaux de synthèse

Vertige : durée oriente le diagnostic

Nystagmus : périphérique vs central

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre vertige et étourdissement : « ça tourne » = vertige, « je flotte/brouillard » = étourdissement sans illusion de mouvement.
2. Croire que tout VPPB se traite sans prudence : un nystagmus atypique ou un échec répété impose de réévaluer le diagnostic (et de ne jamais faire de manœuvre sans VNS/ordonnance).
3. Interpréter le nystagmus sans regarder la phase rapide : le nommage se fait par la direction de la phase RAPIDE, et en déficit unilatéral aigu il bat vers le côté sain.
4. Se tromper sur la logique périphérique/central : un syndrome disharmonieux (incohérences, signes neuro, nystagmus atypique) doit faire évoquer une cause centrale jusqu’à preuve du contraire.
5. Sous-estimer les red flags : céphalées intenses inhabituelles, diplopie/troubles visuels, déficit moteur/sensitif/paires crâniennes, dysarthrie/dysphagie, ataxie, drop attack = orientation urgente.
6. Penser que vHIT remplace toujours les autres tests : en chronique, vHIT normal ne suffit pas (complémentarité avec calorique si doute).
7. Confondre DVUA et névrite « avec surdité » : DVUA = vertige continu intense harmonieux, sans surdité (sinon penser labyrinthite/Ménière).

✅ Checklist Examen

1. Définir vertige, instabilité posturale et étourdissement, puis relier chaque description patient (« ça tourne », « je vacille », « je flotte ») au bon terme.
2. Citer les 3 entrées de l’équilibre (vision, proprioception, vestibule) et expliquer le rôle de l’intégration centrale (pondération selon le contexte, compensation).
3. Décrire le capteur vestibulaire : canaux semi-circulaires (accélérations angulaires) et otolithes (accélérations linéaires + gravité), et préciser la localisation (oreille interne/labyrinthe postérieur).
4. Expliquer le fonctionnement push-pull des canaux (comparaison droite/gauche) et retenir que le canal postérieur est le plus souvent impliqué dans le VPPB (80–90%).
5. Définir nystagmus et distinguer phase lente (système vestibulaire) vs phase rapide (tronc cérébral/formation réticulée), puis appliquer la convention de nommage par la phase rapide.
6. Utiliser la loi d’Alexander et les degrés I/II/III pour décrire l’intensité selon la direction du regard (vers phase rapide vs phase lente).
7. Différencier nystagmus périphérique vs central avec au moins 3 critères (unidirectionnel vs multidirectionnel, inhibition par fixation, respect vs non de la loi d’Alexander).
8. Décrire le VOR et son gain (stabiliser l’image sur la rétine lors des mouvements de tête) et relier VOR/OKN à leurs fréquences et latences (VOR ~15 ms >1 Hz ; OKN ~100 ms <1 Hz).
9. Réaliser mentalement le raisonnement OKN : paramètres clés (plein champ >80%, 20–60°/sec, D et G) et seuils d’interprétation (gain normal >0,6 ; asymétrie <25%) pour conclure périphérique vs central.
10. Expliquer le rôle du vHIT : impulsions passives imprévisibles rapides (>150°/sec), cible 10–20°, ≥10–20 essais/direction, interprétation gain + saccades, et seuils (gain normal >0,8 latéral / >0,7 vertical ; anormal gain
11. Appliquer la logique VPPB : critères cliniques (bref <1 min, positionnel, latence, nystagmus épuisable, inversion au retour assis) et choisir le test (Dix-Hallpike canal postérieur ; Roll test canal horizontal).
12. Connaître les manœuvres libératoires et les consignes post-manœuvre : objectif (faire migrer les otolithes hors du canal vers l’utricule) et EBP recommandé (reprendre activités, bouger tête normalement, dormir position d
13. Conclure sur les red flags et HINTS : lister les signes d’urgence (dont drop attack) et rappeler que même sans autre signe neuro un AVC de la fosse postérieure peut mimer un vertige périphérique.
14. Structurer la prise en charge DVUA/Ménière/PPPD : durée typique, logique de traitement (repos/vestibulo-suppresseurs en crise vs rééducation intercritique pour Ménière ; PPPD ≥3 mois majoré par debout/mouvements/visuel,