Fiche de révision : Introduction aux troubles de la personnalité

📋 Plan du Cours

1. Addictions : facteurs et adolescence
2. Système exécutif et dissociation
3. Troubles de la personnalité DSM-5
4. Modèle alternatif de la personnalité
5. Attachement, psychothérapie et paranoïa
6. Trouble borderline et TCD
7. Trouble de la personnalité antisociale
8. Trouble de la personnalité narcissique
9. Trouble de la personnalité histrionique
10. Troubles externalisés et TDAH
11. TSA et anxiété de séparation
12. Compétences psychosociales et burnout

📖 1. Addictions : facteurs et adolescence

🔑 Notions clés & Définitions

• Addiction : L’addiction désigne des comportements d’usage pathologique de substances psychoactives comme tabac, alcool ou médicaments, sans considération du statut légal.
• Drogue : Une drogue est une substance qui modifie le fonctionnement du système nerveux central en prenant la place d’un neurotransmetteur endogène et en changeant les concentrations extracellulaires de neuromédiateurs.
• Problématique trivariée : La problématique addictive associe contexte socioculturel, traits/personnalité et substances psychoactives, ce qui empêche de réduire l’addiction à l’effet du produit seul.
• Adolescence et individuation : L’adolescence correspond à une séparation progressive d’avec les parents et à l’autonomisation, parfois rendues difficiles, ce qui peut favoriser l’usage pour créer une distance.

📝 Points essentiels

• L’initiation des conduites addictives débute souvent à l’adolescence, période où l’individu cherche parfois à éviter l’accès à l’autonomisation et à la maturité adulte via l’usage de substances.
• Des facteurs aggravants incluent des traumatismes précoces (abus sexuel, abandon, violences, maltraitance) et des événements de vie (décès, séparation, échec).
• Les conséquences décrites chez l’adolescent concernent l’insertion sociale, scolaire et professionnelle, la difficulté à se prendre en charge et la gestion financière/administrative/sanitaire/familiale.
• Des comorbidités rapportées avec l’addiction incluent anxiété, dépression, impulsivité, troubles dépressifs, PTSD et TDAH, ainsi que des troubles de la personnalité et schizophréniques.
• La dangerosité d’une substance est évaluée par son potentiel addictif, son potentiel de toxicité et son potentiel de modification psychique, modulés par quantité, fréquence, mode d’usage, contexte et vulnérabilité individuelle.

💡 Astuce mémo

Addiction à 3 étages : Produit + Personne + Contexte, et à l’adolescence l’usage sert parfois de “distance” pour gérer la séparation.

📖 2. Système exécutif et dissociation

🔑 Notions clés & Définitions

• Système exécutif : Système conscient et flexible de planification qui évalue la meilleure réponse comportementale et permet un contrôle volontaire.
• Système automatique : Système inflexible, préconscient ou inconscient, qui déclenche des réponses compulsives conditionnées, acquises et peu réfléchies.
• Dissociation : Phénomène clinique sans consensus, décrit comme une perturbation de l’intégration normale de la conscience et de fonctions associées.
• Symptômes dissociatifs positifs : Intrusions involontaires dans la conscience ou le comportement, avec une rupture de la continuité de l’expérience.
• Symptômes dissociatifs négatifs : Perte d’accès ou de contrôle sur des informations ou des processus habituellement disponibles.

📝 Points essentiels

• Le système exécutif cherche une réponse optimale et sa flexibilité favorise un contrôle volontaire du comportement.
• Le système automatique favorise la conduite addictive en priorisant une réponse conditionnée plutôt qu’une conduite plus élaborée.
• Les troubles dissociatifs sont définis par une perturbation ou une discontinuité de l’intégration de la conscience, de la mémoire, de l’identité, des émotions, de la perception et du contrôle moteur.
• Les symptômes dissociatifs positifs correspondent à des intrusions involontaires qui interrompent la continuité de l’expérience.
• Les symptômes dissociatifs négatifs se traduisent par une perte d’accès ou de contrôle aux informations ou processus habituellement disponibles.

💡 Astuce mémo

Exécutif = Contrôle Conscient (flexible) ; Automatique = Réflexe Conditionné (compulsif). Dissociation = Rupture (positifs) vs Vide (négatifs).

📖 3. Troubles de la personnalité DSM-5

🔑 Notions clés & Définitions

• Approche catégorielle DSM-5 : Méthode diagnostique où les troubles de la personnalité sont répartis par catégories définies par des critères précis à vérifier.
• Critères DSM-5 du trouble de la personnalité : Ensemble de critères A à F décrivant le mode durable de fonctionnement, la rigidité, la souffrance, l’exclusion d’autres troubles et l’origine non liée aux substances.
• Groupe A B C DSM-5 : Regroupement des troubles de la personnalité en trois clusters selon des similitudes de symptômes : paranoïaque/schizoïde/schizotypique, antisociale/borderline/histrionique/narcissique, évitante/dépendante/obsessionnelle-compulsive.
• PDQ-4+ et SCID-II : Outils d’évaluation utilisés pour repérer et confirmer un trouble de la personnalité, le PDQ-4+ via questionnaire et le SCID-II via entretien semi-directif.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic de trouble de la personnalité DSM-5 repose sur un mode durable d’expérience et de conduite déviant des attentes culturelles, repérable dans au moins 2 domaines comme cognition, affectivité, fonctionnement interpersonnel et impulsivité.
• Les critères B à F exigent une rigidité envahissante, une souffrance clinique ou une altération du fonctionnement, et des exclusions : pas mieux expliqué par un autre trouble mental, ni par les effets physiologiques d’une substance ou d’une affection médicale.
• Les troubles de la personnalité sont présentés dans deux sections distinctes du DSM-5, avec une approche catégorielle (sections II et mise à jour des critères) et un modèle de recherche lié au diagnostic en section III.
• En pratique, le PDQ-4+ fournit un score global et discrimine plutôt entre absence et présence de trouble, mais comporte beaucoup de faux positifs et ne suffit pas seul, tandis que le SCID-II a une bonne fidélité inter-juge mais est moins efficient pour les diagnostics différentiels.

💡 Astuce mémo

A = Cognition Affect Interpersonnel Impulsivité ; B rigide ; C souffrance ; D/E exclusions autres troubles ; F non substances.

📖 4. Modèle alternatif de la personnalité

🔑 Notions clés & Définitions

• Théorie de l’attachement : Théorie développementale expliquant que l’attachement est un système de comportements appris au fil de l’évolution visant à obtenir protection et sécurité en cas de danger.
• Agentivité : Notion décrivant le degré auquel une personne peut initier des changements dans sa vie ou influencer les autres par des comportements montrant maîtrise, autonomie et réussite.
• Communion : Notion décrivant le degré de connexion interpersonnelle que les individus démontrent ou ressentent dans leurs relations avec autrui.
• Dépendance à la psychothérapie : Effet de risque où le patient s’appuie de plus en plus sur le psychothérapeute, avec assujettissement, sentiment de manque d’alternative et besoin accru de contact.

📝 Points essentiels

• Une psychothérapie vise à modifier le style d’attachement, sans exiger qu’il devienne obligatoirement sécure pour que l’amélioration se produise.
• Une psychothérapie augmente l’agentivité, reflétée par davantage de capacité à agir sur sa vie et à influencer son environnement.
• La dépendance à la psychothérapie se traduit notamment par l’assujettissement, le manque d’alternative perçu et un besoin de contact plus régulier.
• Le sentiment de besoin de contact diminue quand les symptômes se réduisent, même si la dépendance peut augmenter au cours du temps de thérapie.
• Il n’existe pas de biomarqueurs, ni de fondements physiologiques ou anatomiques établis pour les troubles de la personnalité, et aucun médicament spécifique n’a de preuve d’efficacité directe sur leurs symptômes.

💡 Astuce mémo

Attachement = sécurité ; Psychothérapie = Agentivité (agir) ; Communion = lien ; Risque = Dépendance (assujettissement+besoin de contact).

📖 5. Attachement, psychothérapie et paranoïa

🔑 Notions clés & Définitions

• Schizotypie : La schizotypie est un ensemble de traits durables associés à un style cognitif et des expériences perceptives particulières, situés sur un continuum de la schizophrénie.
• État transitoire psychotique léger : Un épisode psychotique léger correspond à une expérience perturbée de façon temporaire, sans présence continue d’hallucinations ou de symptômes psychotiques.
• Anaclitique : Le mode relationnel anaclitique désigne une dépendance affective centrée sur la proximité et la peur d’être abandonné(e).
• Idéation persécutoire transitoire : L’idéation persécutoire transitoire est l’apparition momentanée, lors d’un stress, de croyances de persécution et/ou de symptômes dissociatifs sévères.
• Validation en TCD : La validation en thérapie dialectique et comportementale consiste à reconnaître comme légitimes les émotions, cognitions et comportements de la personne, même si le thérapeute n’y adhère pas.

📝 Points essentiels

• La schizotaxie peut évoluer en schizotypie puis parfois en schizophrénie dans un cadre dépendant de l’environnement.
• La schizotypie se définit comme un état diffus et constant, contrairement à des épisodes psychotiques légers qui sont transitoires.
• Dans le TPB, une idéation persécutoire peut survenir de façon transitoire sous stress, en lien avec des symptômes dissociatifs sévères.
• Le TPB est associé à une angoisse d’abandon et à un mode relationnel anaclitique, donc une dépendance affective aux proches.
• En TCD, la validation porte sur les émotions, les interprétations cognitives et les comportements associés, pour diminuer l’opposition et favoriser l’engagement thérapeutique.

💡 Astuce mémo

Transitoire = “1 coup” (épisode léger) ; Schizotypie = “tout le temps” (état diffus), et paranoïa = “stress puis stop” (persécution transitoire).

📖 6. Trouble borderline et TCD

🔑 Notions clés & Définitions

• Trouble de la personnalité borderline : Le trouble borderline se caractérise par une intensité marquée des émotions et une impulsivité durable, avec des relations interpersonnelles particulièrement intenses.
• Théorie bio-sociale de Linehan : La théorie bio-sociale de Linehan explique le trouble borderline par une dérégulation émotionnelle, entretenue par des réponses environnementales qui amplifient les difficultés de régulation.
• Dérégulation émotionnelle : La dérégulation émotionnelle correspond à une difficulté récurrente à réguler les émotions, avec débordement, échecs de régulation et augmentation de la vulnérabilité.
• Cercle vicieux du maintien : Le cercle vicieux du maintien décrit comment la dérégulation émotionnelle entraîne des manifestations problématiques qui provoquent une réponse aversive de l’environnement, renforçant le trouble.
• TCD : La TCD est un programme structuré qui enseigne des compétences pour tolérer la détresse, réguler les émotions, développer l’acceptation et améliorer l’efficacité interpersonnelle.

📝 Points essentiels

• La thérapie peut améliorer l’état du patient dès la première année et conduit souvent à une plus grande stabilité.
• Au bout d’environ 10 ans, environ 50% des sujets ne remplissent plus les critères de la personnalité borderline.
• Les enfants ayant des parents avec un trouble borderline auraient environ 5 fois plus de chances de développer un trouble borderline.
• La TCD traite en priorité 1) le comportement suicidaire ou para-suicidaire (rester en vie), 2) les comportements qui interfèrent avec la thérapie (rester en traitement), puis 3) ceux qui interfèrent avec la qualité de vie.
• En cas d’acte auto-dommageable, la règle des 24 h prévoit mise à l’abri avec poursuite du traitement et une consultation téléphonique d’urgence selon le protocole.

💡 Astuce mémo

Dérègulation → déborde → réponses aversives → renforce le trouble : “l’environnement rallume le feu”.

📖 7. Trouble de la personnalité antisociale

🔑 Notions clés & Définitions

• Hyperfocus sur la récompense : Processus attentionnel où la personne se focalise intensément sur ce qui rapporte un bénéfice, au détriment des signaux de punition ou de détresse d’autrui.
• Relations utilitaires : Mode relationnel où les liens sont entretenus surtout pour leur valeur pratique, avec tendance à adapter l’autre à ses objectifs.
• Difficulté d’attachement : Difficulté à former et maintenir un attachement stable, associée à une relation moins durable et moins sécurisante sur le plan affectif.
• Psychopathie : Construction clinique non reconnue par le DSM-5, décrite comme liée au cluster B et pouvant coexister avec la personnalité antisociale.
• Faible adhésion aux soins : Difficulté fréquente à s’engager en traitement, liée à une faible motivation et à une connexion thérapeutique compliquée à construire.

📝 Points essentiels

• La psychopathie n’est pas reconnue dans le DSM-5, mais elle est décrite comme une forme sévère possible de personnalité antisociale associée au cluster B.
• Une majorité de personnes présentant une psychopathie remplirait les critères du trouble de la personnalité antisociale, tandis qu’une partie importante des personnes avec le trouble antisocial ne remplit pas les critères de psychopathie au PCL-R.
• La psychopathie peut se caractériser par un manque d’anxiété ou de peur, un courage audacieux et un style interpersonnel pouvant masquer des comportements inadaptés.
• La prise en charge du trouble de la personnalité antisociale est décrite comme difficile en raison d’une faible adhésion aux soins, d’une motivation limitée et d’une relation thérapeutique difficile à établir.
• Des éléments de prise en charge proposés incluent un cadre bien défini, une équipe pluridisciplinaire très formée, une supervision fréquente, et des compétences en diagnostic, trauma et techniques motivationnelles.

💡 Astuce mémo

Récompense en tête (hyperfocus) + relations “outil” + soins difficiles (faible adhésion) ; la psychopathie = peur faible (hors DSM-5) avec style masquant.

📖 8. Trouble de la personnalité narcissique

🔑 Notions clés & Définitions

• Quête d’attention : Mode relationnel où la personne cherche activement à capter le regard des autres, ce qui oriente ses comportements vers la visibilité.
• Séduction provocante inadaptée : Tendance à adopter, dans les interactions, des conduites de séduction sexuelle inappropriées ou une attitude provocante pour obtenir de l’attention.
• Expression émotionnelle théâtrale : Style émotionnel marqué par une intensité exagérée et une superficialité, avec des changements rapides d’expression.
• Intimité perçue comme plus grande : Façon d’interpréter les relations comme étant plus proches et intenses qu’elles ne le sont réellement.

📝 Points essentiels

• Selon le DSM-5, le critère A exige un début au début de l’âge adulte et au moins 5 manifestations de quête d’attention et de réponses émotionnelles excessives dans des contextes variés.
• La prévalence est d’environ 2 à 3% dans la population, avec une atteinte plus fréquente chez les femmes d’après les éléments du cours.
• Les comorbidités citées incluent TPA, TPB et TPN, ainsi que trouble somatoforme douloureux chronique, trouble symptomatique somatique et apparentés, troubles anxieux et TSA.
• Les facteurs explicatifs proposés suivent un modèle bio-psycho-social : génétique et neurobiologique (ex. sérotonine), expériences traumatiques/négligence et surstimulation émotionnelle, avec encouragement adulte de la dramatisation.
• Pour l’évaluation, le cours cite le MMPI-2, l’Iowa Personality Disorder Screen et le SCID-II, et indique une prise en charge plutôt facilitée par la psychothérapie avec de bons résultats des TCC.

💡 Astuce mémo

DSM-5 = début adulte + quête d’attention + 5 preuves : si je ne suis pas au centre, je “joue” fort.

📖 9. Trouble de la personnalité histrionique

📖 10. Troubles externalisés et TDAH

🔑 Notions clés & Définitions

• Trouble des conduites : Trouble externalisé caractérisé par des conduites répétitives et persistantes qui violent les droits d’autrui ou les règles sociales adaptées à l’âge.
• TDAH : Trouble du développement neurologique avec inattention et/ou hyperactivité-impulsivité, dont certains symptômes débutent avant 12 ans.
• TDAH : prédominance inattention : Sous-type du TDAH où l’évaluation clinique met surtout en avant des difficultés durables d’attention et de maintien de l’effort.
• TDAH : prédominance hyperactivité-impulsivité : Sous-type du TDAH où l’essentiel des symptômes concerne l’agitation, l’incapacité à rester en place et l’impulsivité.
• TDAH : type mixte : Forme du TDAH combinant des symptômes d’inattention et d’hyperactivité-impulsivité.

📝 Points essentiels

• Pour le trouble des conduites (DSM-5), au moins 3 critères parmi 15 doivent être présents sur 12 mois, avec au moins 1 critère sur les 6 derniers mois.
• Le critère B du trouble des conduites exige une détresse chez la personne ou autrui, ou une altération significative du fonctionnement social, scolaire, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
• Le diagnostic différentiel du trouble des conduites à envisager inclut de ne pas confondre avec un TDAH et de vérifier l’absence d’un trouble de l’humeur expliquant l’irritabilité.
• Le TDAH requiert une durée d’au moins 6 mois avec, pour une présentation donnée, 6 symptômes ou plus présents souvent (plusieurs fois par semaine).
• Les symptômes d’inattention ou d’hyperactivité-impulsivité doivent être présents avant l’âge de 12 ans pour retenir un TDAH.

💡 Astuce mémo

Trouble des conduites = 3/15 en 12 mois (dont 1 en 6 mois) ; TDAH = 6 symptômes pour 6 mois, avant 12 ans.

📖 11. TSA et anxiété de séparation

🔑 Notions clés & Définitions

• Trouble anxiété de séparation : Trouble anxieux caractérisé par une peur ou une anxiété trop forte et inadaptée liée à la séparation d’une figure d’attachement.
• Peur ou anxiété de séparation DSM-5 : Manifestation excessive d’angoisse lors de la séparation réelle ou anticipée d’une figure d’attachement, avec retentissement sur le comportement.
• Critère A DSM-5 : Condition DSM-5 exigeant une peur ou anxiété de séparation inappropriée au niveau de développement, décrite par au moins 3 symptômes listés.
• Critère B DSM-5 : Durée minimale DSM-5 de la peur, de l’anxiété ou de l’évitement, de 4 semaines chez les enfants et adolescents, et typiquement 6 mois ou plus chez les adultes.
• Critère C DSM-5 : Retentissement DSM-5 indiquant que la peur ou l’évitement entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement.

📝 Points essentiels

• DSM-5 : le critère A impose une peur ou anxiété de séparation inadaptée au niveau de développement, avec au moins 3 symptômes parmi la liste (détresse, inquiétude, refus de sortir, refus de dormir loin, cauchemars, plaintes physiques).
• DSM-5 : la durée exigée est d’au moins 4 semaines chez les enfants et adolescents, et typiquement de 6 mois ou plus chez les adultes pour les critères B.
• DSM-5 : le trouble doit causer une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, scolaire, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
• Prévalence : 3 à 5% en population générale, et c’est le trouble anxieux le plus fréquent chez l’enfant prépubère.

📖 12. Compétences psychosociales et burnout

🔑 Notions clés & Définitions

• Demande : La demande correspond à l’ensemble des choses auxquelles la personne doit répondre, sur les plans émotionnel, cognitif et physique.
• Ressources : Les ressources sont ce qui permet de faire face aux demandes, comme l’autonomie, le matériel et le soutien des pairs.
• Burnout : Le burnout est un épuisement dû à une exposition prolongée à des problèmes liés au travail, avec dégradation du rapport au travail.
• Dépersonnalisation : La dépersonnalisation est une dimension du burnout où la personne développe une attitude détachée ou moins empathique vis-à-vis d’autrui au travail.
• Diminution de l’accomplissement personnel : La diminution de l’accomplissement personnel est une dimension du burnout où la personne se perçoit comme moins efficace ou moins réussie dans son travail.

📝 Points essentiels

• La balance demande-ressources varie selon les domaines de vie, ce qui explique qu’un individu ne soit pas forcément épuisé partout.
• Lorsque les demandes dépassent trop les ressources, le risque d’épuisement augmente puis peut conduire à un burnout à long terme.
• Le burnout se traduit par trois dimensions à connaître : épuisement émotionnel, dépersonnalisation et diminution de l’accomplissement personnel.
• Les symptômes du burnout se recoupent avec ceux des troubles dépressifs, ce qui peut annoncer l’apparition d’une dépression sur le continuum des troubles dépressifs.
• Le diagnostic différentiel implique aussi de distinguer le burnout de troubles somatiques et d’examiner l’effet de substances utilisées pendant une période de stress.
• En cas d’anxiété et/ou de dépression associées, un trouble anxieux peut coexister et modifie l’évaluation clinique globale.

💡 Astuce mémo

Demande trop forte vs ressources trop faibles = épuisement (puis burnout).

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Exécutif vs automatique

DSM-5 : approche catégorielle vs modèle de recherche/dimensionnel

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre addiction et statut légal : l’addiction définit des usages pathologiques sans prendre en compte l’aspect légal/illégal.
2. Croire que “dissociation” = perte totale de conscience : le cours insiste sur une perturbation/discontinuité de l’intégration de fonctions (mémoire, identité, émotions, contrôle).
3. Inverser symptômes dissociatifs : positifs = intrusions qui rompent la continuité ; négatifs = perte d’accès/contrôle.
4. Penser que les critères DSM-5 du trouble de personnalité sont expliqués par une substance/maladie : les critères D/E exigent des exclusions.
5. Confondre schizotypie et épisodes psychotiques légers : schizotypie = état diffus/constant ; épisode psychotique léger = transitoire.
6. Mélanger suicide et para-suicide : le cours définit para-suicide comme auto-dommageable sans intention de mourir, parfois non fatal.
7. Croire que TDAH et trouble des conduites sont identiques : il faut envisager le diagnostic différentiel (éviter la confusion avec un TDAH et vérifier absence d’un trouble de l’humeur expliquant l’irritabilité).

✅ Checklist Examen

1. Définir addiction, drogue, et la problématique trivariée (contexte + personnalité + substances) puis citer au moins 2 facteurs aggravants/conséquences à l’adolescence.
2. Expliquer dangerosité “pharmacologique” (dépendance additive/toxicité/modification psychique) et rappeler les paramètres aggravants/atténuants (quantité, fréquence, mode, contexte, vulnérabilité).
3. Décrire le processus addictif de Goodman (Goodman,1990) et les composantes du craving (émotionnel, cognitif, physiologique, comportemental).
4. Distinguer système exécutif vs système automatique (flexible/conscient vs inflexible/compulsif) et relier l’automatique à la conduite addictive.
5. Définir dissociation (sans consensus), et distinguer symptômes dissociatifs positifs vs négatifs selon DSM-5 (intrusions vs pertes d’accès/contrôle).
6. Présenter les critères A à F du trouble de la personnalité DSM-5 et les domaines du critère A (cognition, affectivité, fonctionnement interpersonnel, impulsivité).
7. Expliquer le modèle alternatif : attachement, agentivité, communion, et la dépendance à la psychothérapie (assujettissement, manque d’alternative, besoin de contact).
8. Pour le TP borderline : rappeler au moins 3 critères DSM-5 (dont impulsivité, instabilité affective, vide, ou idéation persécutoire transitoire sous stress) et la hiérarchie TCD (rester en vie / rester en traitement / qualité de vie) + règle des 24 h.
9. Pour le trouble de la personnalité antisociale : rappeler le critère A (transgression des droits d’autrui, ≥3), l’âge (≥18 ans), et au moins 3 mécanismes/cibles du cours (schémas, hyperfocus récompense, soins difficiles).
10. Pour le trouble de la personnalité narcissique et histrionique : donner le critère A (DSM-5) du narcissique (≥5, début au début de l’âge adulte) et les éléments clés du TPH (quête d’attention, séduction/provocation, expression émotionnelle superficielle).
11. Pour les externalisés/TDAH et le TSA/anxiété de séparation : rappeler les seuils diagnostiques du trouble des conduites (3/15 sur 12 mois dont 1 sur 6 mois), du TDAH (6 symptômes sur ≥6 mois, avant 12 ans), et 3 éléments des critères DSM-5 de l’anxiété de séparation (A/B/C).
12. Pour burnout et compétences psychosociales : citer les 3 dimensions (épuisement émotionnel, dépersonnalisation, diminution de l’accomplissement personnel) et distinguer demande vs ressources, puis relier l’excès demande à l’épuisement (puis burnout).