Fiche de révision : Les extractions en orthodontie

📋 Plan du Cours

1. Débat et principes des extractions
2. Indications et contre-indications des avulsions orthodontiques
3. Évaluation de la dysharmonie dento-arcade
4. Profil et esthétique faciale
5. Bilan et extraction des quatre premières prémolaires
6. Extraction des quatre deuxièmes prémolaires
7. Extractions asymétriques des prémolaires
8. Extraction des prémolaires supérieures seules
9. Extractions pour camouflage de classe III
10. Deux prémolaires inférieures seules
11. Extractions des incisives
12. Extractions des molaires définitives
13. Extractions pilotées ou sériées
14. Indications d’extraction des dents de sagesse
15. Décompensation orthodontico-chirurgicale et symétrie des extractions

📖 1. Débat et principes des extractions

★ À maîtriser

• E. Angle (1855-1930) défend la préservation systématique des dents et l’expansion des arcades afin de stimuler la croissance des bases osseuses par une fonction occlusale de classe I.

• C. Tweed préconise l’extraction des prémolaires pour améliorer le profil et la stabilité à long terme, placer les dents dans un environnement parodontal favorable et adapter la denture aux bases osseuses.

📌 Une extraction en orthodontie ne se décide qu’après un diagnostic précis fondé sur un examen clinique, radiologique et fonctionnel complet.

Compléments

• Les études sur moulages rapportées dans le cours indiquent que toute expansion de l’arcade ou augmentation de son périmètre entraîne une récidive de l’encombrement.

• L’avulsion orthodontique est irréversible, complique et allonge le traitement et nécessite la compréhension et la coopération du patient.

• Les avulsions orthodontiques peuvent être : symétriques ou asymétriques, précoces en denture mixte ou tardives, réalisées sur des dents évoluées ou à l’état de germe, unimaxillaires ou bimaxillaires

💡 Astuce mémo

Angle conserve les dents ; Tweed adapte la denture aux bases osseuses par l’extraction.

📖 2. Indications et contre-indications des avulsions orthodontiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypodontie : Agénésie de 2 à 6 dents permanentes, dents de sagesse exclues.
• Oligodontie : Agénésie de plus de 6 dents permanentes, dents de sagesse exclues.

★ À maîtriser

• L’extraction est contre-indiquée chez un patient hypodivergent, car elle peut augmenter la supraclusion.

• Une dysharmonie dento-maxillaire par défaut, où la place disponible dépasse la place nécessaire, constitue une contre-indication à l’extraction.

• Un profil concave contre-indique l’extraction, sauf si celle-ci prépare une chirurgie orthognathique, car le recul dentaire accentue la concavité du profil.

• Une importante dysharmonie dento-arcade par excès est une indication d’avulsion en orthodontie.

• Une biproalvéolie qui nuit à l’harmonie du profil, notamment avec un angle nasolabial diminué, peut indiquer une extraction.

Compléments

• Les fosses nasales et le palais étroits associés à une respiration buccale contre-indiquent l’extraction, qui réduit l’espace de la cage linguale formée par les dents.

• Un volume lingual important ou un dysfonctionnement lingual contre-indique l’extraction en raison du risque de récidive après la dépose de l’appareil.

• L’extraction peut servir au camouflage de décalages squelettiques modérés de classe II ou III.

• Dans une classe II à préparer chirurgicalement, l’extraction de dents mandibulaires augmente le surplomb avant l’avancée chirurgicale de la mandibule.

📌 L’hyperdivergence, les germes dentaires inclus ou en cours d’inclusion, une dent très délabrée ou ankylosée, et une première molaire atteinte de MIH avec délabrement important peuvent indiquer une avulsion.

📖 3. Évaluation de la dysharmonie dento-arcade

🔑 Notions clés & Définitions

• DDA par excès : Disproportion entre la somme des diamètres mésio-distaux des dents et le périmètre de l’arcade correspondante, avec une place nécessaire supérieure à la place disponible.
• Encombrement dentaire : Évaluation de la différence entre la place nécessaire et la place disponible sur l’arcade.

★ À maîtriser

• L’évaluation de la DDA par excès prend en compte :

  • l’encombrement
  • le nivellement de la courbe de Spee
  • le repositionnement incisif mandibulaire

• La courbe de Spee mandibulaire est normalement concave, et son nivellement par aplatissement consomme de l’espace et allonge le périmètre de l’arcade.

• La DDA évaluée est la somme de l’encombrement, du nivellement de la courbe de Spee et du repositionnement de l’incisive mandibulaire.

Compléments

• La place nécessaire est la somme des diamètres mésio-distaux des dents de mésial 6 à mésial 6.

• La place disponible se mesure sur l’arcade à l’aide d’un pied à coulisse ou d’un fil en laiton.

• L’encombrement peut être : antérieur, au niveau des incisives et des canines, latéral, au niveau des prémolaires et de la première molaire, postérieur, au niveau des deuxième et troisième molaires

• La courbe de Spee est une ligne fictive reliant les pointes cuspidiennes molaires aux bords libres des incisives centrales inférieures en passant par les prémolaires.

• Selon la méthode empirique, 1 mm de nivellement de la courbe de Spee nécessite 1 mm de place.

📐 Formule - Selon la méthode de Tweed, l’espace nécessaire pour niveler la courbe de Spee est $Y = \frac{1}{2}X + 1$, où $X$ est la somme des profondeurs droite et gauche et $Y$ l’espace nécessaire.

• Le repositionnement incisif mandibulaire correspond à l’espace consommé par le redressement lingual d’une incisive inférieure proalvéolée jusqu’à sa position idéale déterminée par l’analyse céphalométrique.

• Chaque degré de repositionnement vers l’arrière de l’incisive mandibulaire correspond à 0,8 mm de place nécessaire.

📌 Une DDA supérieure à 8 mm conduit à commencer à envisager des extractions, après analyse du cas.

💡 Astuce mémo

Encombrement, nivellement de Spee, repositionnement incisif : trois postes à additionner.

📖 4. Profil et esthétique faciale

★ À maîtriser

• La position antéro-postérieure des dents antérieures influence directement la position des lèvres.

📌 L’extraction aplatit le profil ; elle peut donc être favorable à un profil convexe et aggraver un profil concave.

Compléments

• Le recul des lèvres représente environ la moitié à un tiers du recul des incisives.

• Un recul de 2 mm des incisives maxillaires entraîne un recul de la lèvre de 1 à 0,75 mm.

• Les signes faciaux cités sont : l’inocclusion labiale au repos, l’encombrement dentaire au sourire, la protrusion des dents au sourire, la biprochéilie de profil, la contraction des muscles de la houppe du menton, l’effacement du sillon labio-mentonnier de profil

💡 Astuce mémo

Recul des incisives → recul des lèvres → profil aplati.

📖 5. Bilan et extraction des quatre premières prémolaires

★ À maîtriser

• Un bilan radiologique et clinique complet comprenant une panoramique, une téléradiographie de profil, des photographies et des moulages permet de repérer les anomalies dentaires ou agénésies susceptibles de modifier le choix des dents à extraire.

📌 L’extraction des quatre premières prémolaires (14, 24, 34 et 44) est indiquée notamment en cas de DDA importante surtout antérieure, de classe I squelettique, de profil protrusif et de manque d’espace pour les canines.

• L’extraction des quatre premières prémolaires crée l’espace nécessaire à l’éruption des dents ectopiques ou incluses et permet le repositionnement ou le redressement des incisives, avec pour objectif une occlusion de classe I molaire et canine.

Compléments

• Aligner et niveler sans extraire les premières prémolaires peut projeter les incisives vers l’avant, favoriser une biproalvéolie, fragiliser le parodonte et augmenter le risque de récidive.

📖 6. Extraction des quatre deuxièmes prémolaires

★ À maîtriser

📌 L’extraction des quatre deuxièmes prémolaires (15, 25, 35 et 45) est indiquée en cas de DDA par excès avec classe I squelettique et dentaire, notamment lorsque le profil est droit ou concave et qu’il faut éviter de reculer les incisives.

Compléments

• L’extraction des deuxièmes prémolaires permet d’obtenir une occlusion de classe I molaire et canine sans devoir reculer les incisives.

• Dans le cas décrit, la courbe de Spee mesure 3 mm, les dents de sagesse mandibulaires sont enclavées et l’extraction des quatre deuxièmes prémolaires permet de réduire la supraclusion tout en conservant ces dents de sagesse.

• Sans extraction des deuxièmes prémolaires dans le cas décrit, l’alignement aurait vestibuloversé les incisives mandibulaires et aurait pu bloquer l’éruption des dents de sagesse.

• Selon le couloir d’équilibre de Château, l’avancée des incisives vers les lèvres augmente la pression labiale, qui peut les pousser en linguoversion et favoriser la récidive.

💡 Astuce mémo

Les premières prémolaires libèrent l’espace antérieur ; les deuxièmes évitent de reculer les incisives.

📖 7. Extractions asymétriques des prémolaires

★ À maîtriser

📌 L’extraction des premières prémolaires maxillaires (14 et 24) et des deuxièmes prémolaires mandibulaires (35 et 45) est indiquée en cas de DDA par excès associée à une classe II squelettique modérée chez un patient hyperdivergent ou normodivergent.

• Dans ce schéma d’extraction, les premières prémolaires maxillaires permettent de reculer les canines et de repositionner les incisives, tandis que les deuxièmes prémolaires mandibulaires permettent de mésialer les molaires mandibulaires afin d’obtenir une occlusion de classe I canine et molaire.

Compléments

📌 Ce schéma d’extraction est contre-indiqué chez un patient hypodivergent ou présentant une classe II squelettique importante.

• Dans le cas décrit, la courbe de Spee mesure 3 mm et son nivellement nécessite 4 mm.

• Dans le cas clinique décrit, l’extraction des 14, 24, 35 et 45 a permis de corriger l’encombrement et le surplomb sans vestibuloverser les incisives.

📖 8. Extraction des prémolaires supérieures seules

★ À maîtriser

📌 L’extraction des deux premières prémolaires supérieures seules (14 et 24) ou des deux deuxièmes prémolaires supérieures seules (15 et 25) est indiquée chez l’adulte en cas de classe II squelettique par prognathie maxillaire, de profil convexe et d’arcade mandibulaire idéale sans DDA.

• L’extraction de deux prémolaires supérieures permet de reculer les canines en classe I, de réduire le surplomb et d’obtenir une classe II thérapeutique, avec une occlusion de classe I canine et de classe II molaire complète.

📌 Cette stratégie est réservée aux adultes, car la réduction du surplomb peut bloquer le potentiel de croissance mandibulaire; elle constitue une alternative à la chirurgie.

Compléments

• Dans le cas décrit, la courbe de Spee de 3 mm est considérée comme gérable sans extraction.

• Pour obtenir la classe II thérapeutique du cas décrit, les quatre dents de sagesse sont nécessaires afin que les deux dents de sagesse maxillaires puissent s’engrener avec les deuxièmes molaires mandibulaires.

📌 Dans une classe II thérapeutique, les molaires maxillaires sont mésialisées davantage et s’engrènent entre la deuxième prémolaire et la première molaire mandibulaires, contrairement à l’engrènement idéal où la cuspide mésiovestibulaire de la première molaire maxillaire correspond au sillon central de la première molaire mandibulaire.

📖 9. Extractions pour camouflage de classe III

★ À maîtriser

• Dans un cas d’articulé inversé antérieur ou de classe III canine ou molaire, l’extraction des deuxièmes prémolaires maxillaires permet de mésialer les premières molaires maxillaires, tandis que l’extraction des premières prémolaires mandibulaires permet de reculer les canines et de rétablir un articulé antérieur correct.

• L’objectif de cette stratégie est de camoufler dento-alvéolairement la classe III squelettique et d’obtenir une occlusion de classe I canine et molaire.

• Chez un patient en fin de croissance, présentant une classe III squelettique mixte modérée, un profil acceptable et une denture avec une 35 couronnée de pronostic douteux, le traitement retenu associe les avulsions asymétriques des dents 35, 44, 15 et 25 plutôt qu’une chirurgie orthognathique.

Compléments

📌 Le schéma d’extraction pour camouflage de classe III ne doit pas être utilisé chez un patient hypodivergent.

• Une croissance non terminée expose à une récidive et à une aggravation de la classe III initialement modérée.

• Après nivellement et alignement, le traitement par avulsions asymétriques a permis une occlusion de classe I canine et molaire, avec camouflage dento-alvéolaire de la classe III squelettique.

📖 10. Deux prémolaires inférieures seules

★ À maîtriser

📌 L’extraction des deux prémolaires inférieures seules est réservée aux adultes présentant une classe III squelettique d’origine mandibulaire, une arcade maxillaire idéale sans DDA et un articulé inversé de classe III dentaire; elle n’est pas indiquée chez l’enfant en croissance mandibulaire.

• Cette stratégie vise une classe I canine et une classe III molaire, appelée classe III thérapeutique.

📌 Une équilibration occlusale par meulage sélectif est obligatoire en fin de traitement pour éviter l’ouverture d’espaces après le traitement.

Compléments

• L’extraction des premières prémolaires mandibulaires permet le recul des canines, le rétablissement de la classe I canine et la correction de l’articulé inversé, puis l’alignement dentaire.

• La classe III thérapeutique correspond notamment à une classe III molaire complète, où la deuxième prémolaire supérieure s’articule avec le sillon vestibulaire central de la première molaire inférieure.

💡 Astuce mémo

Classe I canine, mais classe III molaire : la classe III devient thérapeutique.

📖 11. Extractions des incisives

★ À maîtriser

📌 L’extraction d’une canine est contre-indiquée en orthodontie, sauf en cas de pathologie importante ou d’inclusion impossible à tracter en raison d’une position haute et horizontale.

📌 L’extraction d’une incisive inférieure est une solution de compromis réservée aux adultes, idéalement en classe I canine et molaire, avec une DDD mandibulaire importante dépassant 6 mm et une arcade maxillaire idéale sans DDM.

Compléments

📌 L’extraction d’une incisive centrale supérieure est exceptionnelle et n’est envisagée qu’en cas de pathologie, comme une fracture radiculaire ou un délabrement important, ou d’inclusion impossible à tracter en raison d’une position haute et horizontale.

• Parmi les incisives inférieures, celle dont le support parodontal est le plus affaibli est sacrifiée, notamment en cas de manque ou d’absence de gencive attachée, d’amincissement de l’os alvéolaire ou de carie.

• L’extraction d’une incisive inférieure permet généralement un traitement relativement rapide, d’une durée de 1 à 2 semestres.

• L’extraction d’une incisive inférieure peut laisser un surplomb résiduel supérieur à 2 mm et des milieux inter-incisifs non centrés.

• L’avulsion d’une incisive mandibulaire n’a aucun impact sur l’esthétique du sourire.

📖 12. Extractions des molaires définitives

★ À maîtriser

📌 L’extraction des quatre premières molaires définitives est rare et se discute notamment en cas d’hyperdivergence, de profil convexe, de mauvais pronostic à long terme des molaires, de DDM postérieure, ainsi qu’en présence des germes des prémolaires et des dents de sagesse.

📌 L’extraction des quatre deuxièmes molaires définitives est exceptionnelle pour des raisons orthodontiques, sauf en cas de délabrement important, de nécessité de recul des premières molaires ou de DDM postérieure; elle exige la présence des germes des dents de sagesse.

Compléments

• Le moment idéal pour extraire les quatre premières molaires est lorsque la furcation des deuxièmes molaires commence à apparaître.

• Après l’extraction des quatre premières molaires définitives, la traction mésiale des deuxièmes molaires permet leur repositionnement; dans le cas clinique, les deuxièmes molaires ont pris la place des premières molaires un an plus tard.

📌 Dans les cas limites, il est conseillé de commencer par l’option réversible sans avulsion, puis de réévaluer l’indication d’extraction; les avulsions ne sont pas systématiques et nécessitent un diagnostic minutieux.

📖 13. Extractions pilotées ou sériées

🔑 Notions clés & Définitions

• Extraction pilotée ou sériée : Méthode interceptive d’orthodontie qui consiste à extraire des dents temporaires avant leur élimination normale, puis éventuellement à réaliser la germectomie ou l’extraction de dents définitives, notamment des prémolaires.

★ À maîtriser

• 🔄 Le protocole des extractions pilotées ou sériées comprend les étapes suivantes :

  1. Avulsion des canines temporaires pour permettre la correction spontanée de l’encombrement incisif et l’alignement
  2. Avulsion des premières molaires temporaires pour permettre l’éruption des premières prémolaires.
  3. Avulsion des premières prémolaires pour laisser les canines permanentes évoluer distalement dans l’espace d’extraction.

• Dans le cas clinique d’une patiente de 9 ans en denture mixte, l’encombrement important, le manque de place pour les premières prémolaires et les canines, le parodonte fin et le risque d’inclusion motivent des extractions pilotées.

• 🔄 Dans ce cas, les extractions suivent cet ordre :

  1. Extraction des canines temporaires pour aligner les incisives.
  2. Extraction des molaires temporaires pour favoriser l’éruption des prémolaires.
  3. Extraction des premières prémolaires pour permettre le redressement et l’éruption des canines permanentes.

• Les extractions pilotées simplifient la mécanique et la durée du traitement multi-attache ultérieur, préviennent le risque d’inclusion des canines et contribuent à résoudre l’encombrement grâce aux forces musculaires.

Compléments

• L’avantage majeur des extractions pilotées ou sériées est de simplifier le traitement orthodontique ultérieur.

• Les extractions pilotées peuvent améliorer le profil cutané protrusif et la compétence labiale, prévenir ou intercepter des problèmes parodontaux et réduire la pro-alvéolie dentaire.

💡 Astuce mémo

Canines temporaires, puis molaires temporaires, puis premières prémolaires.

📖 14. Indications d’extraction des dents de sagesse

★ À maîtriser

📌 L’extraction des dents de sagesse avant le traitement orthodontique est indiquée lorsqu’une DDM postérieure primaire empêche l’alignement des dents et crée une forte probabilité d’inclusion.

📌 L’extraction des dents de sagesse pendant le traitement peut être indiquée lors d’une distalisation molaire pour traiter une classe II, car cette mécanique consomme l’espace postérieur et crée une DDM postérieure.

• Les études n’ont pas établi d’association entre l’encombrement et la poussée mésiale des dents de sagesse.

Compléments

• La probabilité d’inclusion des dents de sagesse est inversement proportionnelle à l’espace disponible à la mandibule.

📌 L’extraction des dents de sagesse après le traitement peut être envisagée en cas de récidive post-orthodontique associée à une DDM postérieure.

📌 Les dents de sagesse doivent être surveillées à long terme tant que leur éruption n’est pas complète ou qu’elles n’ont pas été extraites, car elles peuvent provoquer des résorptions distales.

💡 Astuce mémo

Avant le traitement : obstacle préexistant ; pendant : espace créé par la mécanique ; après : récidive post-orthodontique.

📖 15. Décompensation orthodontico-chirurgicale et symétrie des extractions

★ À maîtriser

• Avant une chirurgie orthognathique, les extractions visent à supprimer les compensations alvéolaires et à donner au chirurgien l’amplitude nécessaire à la correction squelettique.

• La décompensation orthodontique rétablit des axes incisifs idéaux sur leurs bases osseuses et prépare un surplomb ainsi que des rapports canins et molaires compatibles avec le geste chirurgical.

• Dans une classe II-1 à décompenser, l’extraction de la première prémolaire mandibulaire permet de linguo-verser l’incisive mandibulaire et de la recentrer dans sa symphyse ; l’extraction de la deuxième prémolaire maxillaire peut accentuer la mésialisation des incisives maxillaires.

• Dans une classe II-2 à décompenser, la première prémolaire mandibulaire et la deuxième prémolaire maxillaire sont extraites pour vestibulo-verser les incisives maxillaires, redresser les incisives mandibulaires et accentuer la classe II molaire.

• Dans une classe III à décompenser, les premières prémolaires maxillaires sont extraites pour linguo-verser les incisives maxillaires, et les deuxièmes prémolaires mandibulaires pour accentuer la classe III molaire ; les incisives mandibulaires sont vestibulo-versées.

• Les extractions orthodontiques sont préférablement symétriques, mais une extraction asymétrique reste possible lorsqu’une dent présente un pronostic douteux et peut allonger le traitement orthodontique ultérieur.

Compléments

• Le choix d’extraction indiqué pour aggraver les relations inter-arcades est 15, 25, 34 et 44 dans les classes II, et 14, 24, 35 et 45 dans les classes III.

• La décompensation d’une classe III augmente le surplomb négatif afin de donner au chirurgien l’amplitude nécessaire à une chirurgie maxillaire de type Le Fort I.

💡 Astuce mémo

Classe II : créer davantage de surplomb ; classe III : accentuer le surplomb négatif avant la chirurgie.