Fiche de révision : Maladie thrombo-embolique veineuse

📋 Plan du Cours

1. Définitions et anatomie veineuse
2. Épidémiologie et pronostic
3. Physiopathologie de la MTEV
4. Facteurs de risque et thrombophilie
5. Présentation clinique
6. Diagnostic et stratification
7. Traitement curatif
8. Durée, complications et prévention

📖 1. Définitions et anatomie veineuse

🔑 Notions clés & Définitions

• Thrombose veineuse profonde : Obstruction thrombotique d’une veine du réseau profond.
• Embolie pulmonaire : Obstruction brusque, partielle ou totale, d’une artère pulmonaire ou de l’une de ses branches par un embole.

📝 Points essentiels

• Les principales veines rappelées sont:
  • veine saphène interne
  • veine saphène antérieure
  • veine de Giacomini
  • veine saphène externe
  • communicante superficielle
  • veine saphène jambière antérieure
  • veine saphène jambière postérieure de Léonard
  • perforantes

💡 Astuce mémo

TVP = veine profonde obstruée ; EP = artère pulmonaire obstruée

📖 2. Épidémiologie et pronostic

★ À maîtriser

• L’incidence annuelle est de 1,8 pour 1 000 pour la TVP et de 0,6 pour 1 000 pour l’EP. — White RH, Circulation, 2003

• L’incidence de la MTEV augmente avec l’âge, en étant multipliée par deux tous les dix ans après 40 ans.

• La mortalité est de 7 à 10 % dans l’EP non grave, de 25 % en présence d’un cœur pulmonaire aigu échographique et de 30 % en présence d’un thrombus des cavités droites.

Compléments

• La mortalité de la MTEV atteint 10 000 décès par an en France. — White RH, Circulation, 2003

📖 3. Physiopathologie de la MTEV

★ À maîtriser

• L’EP est secondaire à une TVP dans 90 % des cas, et 50 % des TVP proximales ont une EP associée.

• La triade de Virchow comprend:

  • stase sanguine
  • lésion endothéliale
  • hypercoagulabilité

• 🔄 L’occlusion pulmonaire provoque successivement: amputation du lit artériel pulmonaire, zones ventilées mais non perfusées, hypoxémie et hypocapnie, augmentation des résistances pulmonaires, augmentation des pressions ventriculaires droites, dilatation du ventricule droit et cœur pulmonaire aigu

Compléments

• La stase sanguine peut être liée à l’immobilisation ou à l’insuffisance cardiaque, la lésion endothéliale à un traumatisme ou à une chirurgie, et l’hypercoagulabilité à un cancer, une inflammation ou un trouble de l’hémostase.

💡 Astuce mémo

Triade de Virchow : stase, lésion endothéliale, hypercoagulabilité

📖 4. Facteurs de risque et thrombophilie

★ À maîtriser

• Les facteurs de risque acquis comprennent:

  • chirurgie, surtout orthopédique
  • cancer
  • antécédents de MTEV
  • immobilisation
  • grossesse
  • obésité
  • traitements hormonaux
  • voyages
  • syndrome des antiphospholipides
  • compression extrinsèque

• La résistance à la protéine C activée, liée au facteur V Leiden, concerne 20 % des patients ayant une MTEV, multiplie le risque par quatre à l’état hétérozygote et par 50 à l’état homozygote.

Compléments

• La mutation G20210 du gène de la prothrombine concerne 5 % des patients ayant une MTEV et multiplie le risque par deux à trois.

• Les déficits en protéines S ou C et en antithrombine III sont des thrombophilies génétiques qui multiplient respectivement le risque de MTEV par 10 et par 20.

📖 5. Présentation clinique

★ À maîtriser

• La TVP est asymptomatique dans 50 % des cas.

• Les signes de TVP comprennent une douleur du mollet majorée par la palpation ou provoquée par la dorsiflexion du pied, une diminution du ballotement du mollet, un œdème et une fébricule.

• Les signes fonctionnels d’EP comprennent:

  • dyspnée
  • douleur thoracique en point de côté
  • malaise ou syncope
  • hémoptysie
  • angoisse
  • tachycardie
  • fébricule

Compléments

• L’insuffisance ventriculaire droite au cours de l’EP peut associer turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, hépatomégalie et œdème des membres inférieurs.

💡 Astuce mémo

TVP = jambe douloureuse et œdématiée ; EP = dyspnée et douleur thoracique

📖 6. Diagnostic et stratification

★ À maîtriser

📌 Les D-dimères sont indiqués en cas de probabilité clinique faible ou modérée ; un résultat inférieur ou égal à 500 ng/ml a une valeur prédictive négative de 99 % et exclut la MTEV.

• La troponine et le BNP sont des facteurs de gravité et de mauvais pronostic, liés à l’ischémie du ventricule droit, et constituent des critères diagnostiques d’une EP de gravité intermédiaire.

• L’angio-scanner thoracique est un examen très performant et disponible qui élimine aussi les diagnostics différentiels, mais il est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale ou d’allergie à l’iode.

📌 La stratification du risque repose sur l’état de choc ou l’hypotension, la dysfonction ventriculaire droite et le stress myocardique évalué notamment par la troponine. — Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism, Eur Heart J, 2008

Compléments

• Les gaz du sang peuvent montrer une hypoxie inférieure à 85 mmHg, une hypocapnie inférieure à 35 mmHg et une alcalose ventilatoire, mais leur sensibilité et leur spécificité diagnostiques sont très faibles.

• Une scintigraphie pulmonaire ventilation-perfusion normale élimine l’EP, mais 50 à 70 % des examens sont non concluants et l’examen est ininterprétable en cas de lésions pleurales ou parenchymateuses.

💡 Astuce mémo

Probabilité clinique → D-dimères → imagerie → gravité

📖 7. Traitement curatif

★ À maîtriser

📌 L’héparine non fractionnée inhibe le facteur II, se donne par voie intraveineuse ou sous-cutanée et s’adapte au TCA avec un objectif de 1,5 à 2,5 fois le témoin.

📌 L’héparine de bas poids moléculaire inhibe principalement le facteur X, se donne par voie sous-cutanée et est contre-indiquée si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min.

📌 Les anti-vitamine K inhibent au niveau hépatique la synthèse des facteurs II, VII, IX et X dépendants de la vitamine K, avec un effet apparaissant en 48 à 72 heures et un objectif d’INR entre 2 et 3.

📌 Les thrombolytiques activent la transformation du plasminogène en plasmine, qui exerce une action protéolytique sur la fibrine des caillots et sur le fibrinogène circulant.

Compléments

📌 Le fondaparinux inhibe le facteur X, s’administre par voie sous-cutanée en une injection par jour et est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale avec clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min, de grossesse ou d’allaitement.

📌 La thrombolyse par rtPA est indiquée dans l’EP grave et éventuellement dans l’EP de gravité intermédiaire, avec comme contre-indications relatives l’AVC hémorragique, l’AVC ischémique datant de moins de six mois, un traumatisme crânien datant de moins de trois semaines et un saignement actif.

💡 Astuce mémo

Anticoaguler → thrombolyser si grave → embolectomiser en cas d’échec

📖 8. Durée, complications et prévention

★ À maîtriser

📌 La durée du traitement anticoagulant est de trois mois pour un premier épisode secondaire à un facteur de risque, d’au moins trois mois pour un premier épisode idiopathique et à vie en cas de récidive ou d’anomalies multiples de la coagulation avec syndrome des antiphospholipides.

📌 En contexte néoplasique, le traitement repose sur une HBPM pendant six mois, puis sur une HBPM ou un anti-vitamine K à vie ou jusqu’à la guérison du cancer.

• Les complications précoces comprennent:
  • récidives emboliques
  • choc cardiogénique
  • embolie paradoxale
  • infarctus pulmonaire
  • accident hémorragique sous anticoagulant
  • thrombopénie induite par l’héparine

📌 Chez les patients chirurgicaux à faible risque, la prévention repose sur le lever précoce, les bas de contention et la mobilisation.

📌 Chez les patients chirurgicaux à risque élevé, la prévention associe une HBPM ou une HNF à dose préventive, des bas de contention et une compression pneumatique, avec possibilité de fondaparinux sous-cutané à 2,5 mg par jour.

Compléments

• Les complications tardives sont le cœur pulmonaire chronique avec hypertension artérielle pulmonaire et insuffisance ventriculaire droite, ainsi que la maladie veineuse post-phlébitique.

💡 Astuce mémo

Risque thrombotique élevé → prophylaxie adaptée au contexte

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des anticoagulants injectables