Fiche de révision : Médicaments de l’hémostase

📋 Plan du Cours

1. Rôle et étapes de l’hémostase
2. Agrégation plaquettaire et anti-agrégants
3. Inhibiteurs de la COX et de l’ADP
4. Inhibiteurs de GPIIb/IIIa
5. Coagulation et héparines
6. Autres anticoagulants
7. Anti-vitamine K et relais
8. Thrombolyse et surveillance biologique

📖 1. Rôle et étapes de l’hémostase

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémostase : Regroupe l’hémostase primaire, la coagulation et la fibrinolyse afin de former puis de lyser un caillot après une lésion vasculaire.

★ À maîtriser

• 🔄 Les étapes de l’hémostase sont:
  1. vasoconstriction immédiate
  2. adhésion plaquettaire en quelques secondes
  3. agrégation plaquettaire en quelques minutes
  4. formation de fibrine en quelques minutes
  5. lyse du caillot après plusieurs heures

Compléments

• Les médicaments de l’hémostase comprennent les anti-agrégants plaquettaires, les anticoagulants et les fibrinolytiques.

💡 Astuce mémo

Lésion → vasoconstriction → plaquettes → fibrine → lyse

📖 2. Agrégation plaquettaire et anti-agrégants

★ À maîtriser

• 🔄 L’agrégation plaquettaire se déroule selon trois étapes:

  1. adhésion plaquettaire
  2. activation et sécrétion d’ADP et de thromboxane A2
  3. recrutement et agrégation par GPIIb/IIIa et le fibrinogène

• Les trois classes d’anti-agrégants sont:

  • inhibiteurs de la COX1
  • inhibiteurs de la voie de l’ADP
  • inhibiteurs des récepteurs GPIIb/IIIa

📌 Les anti-agrégants augmentent le risque hémorragique, surtout lorsqu’ils sont associés à d’autres médicaments agissant sur l’hémostase.

Compléments

• Les formes orales des anti-agrégants préviennent les accidents ischémiques cérébraux ou myocardiques, notamment après un infarctus ou dans l’angor, tandis que les formes injectables sont utilisées dans le traitement aigu de l’infarctus et de l’angor instable.

💡 Astuce mémo

Adhésion → activation-sécrétion → agrégation

📖 3. Inhibiteurs de la COX et de l’ADP

🔑 Notions clés & Définitions

• Inhibiteurs P2Y12 : Antagonisent la voie de l’ADP et inhibent l’agrégation plaquettaire, avec notamment le clopidogrel, le prasugrel, le ticagrelor et la ticlopidine.

★ À maîtriser

📌 L’aspirine inhibe irréversiblement la COX1 plaquettaire par acétylation et est efficace à faible posologie, de 75 à 325 mg par jour.

Compléments

📌 Les AINS, comme le flurbiprofène, inhibent réversiblement la COX1 et peuvent être utilisés temporairement en cas de contre-indication à l’aspirine.

• Le ticagrelor possède une liaison réversible et son effet disparaît en 24 à 48 heures en cas de saignement.

💡 Astuce mémo

Aspirine : COX1 irréversible ; AINS : COX1 réversible

📖 4. Inhibiteurs de GPIIb/IIIa

🔑 Notions clés & Définitions

• Inhibiteurs GPIIb/IIIa : Bloquent les récepteurs glycoprotéiques plaquettaires GPIIb/IIIa et comprennent l’abciximab, l’eptifibatide et le tirofiban.

★ À maîtriser

• Les inhibiteurs GPIIb/IIIa sont utilisés lors d’interventions coronariennes percutanées dans les syndromes coronariens aigus, l’infarctus du myocarde ou l’angor instable, généralement en association avec l’aspirine et l’héparine.

Compléments

• Le traitement par inhibiteur GPIIb/IIIa dure généralement 12 à 24 heures, avec un maximum de 72 heures.

📌 Les inhibiteurs GPIIb/IIIa exposent à un risque hémorragique important et peuvent provoquer une thrombopénie.

📖 5. Coagulation et héparines

🔑 Notions clés & Définitions

• Héparines non fractionnées : Mélanges hétérogènes de chaînes polysaccharidiques de poids moléculaire variable, qui se lient à l’antithrombine III et inhibent la thrombine et le facteur Xa.

★ À maîtriser

📌 Les HBPM sont des dérivés purifiés de l’héparine dont l’activité est principalement anti-Xa, car leurs chaînes plus courtes ne peuvent généralement pas se lier simultanément à l’antithrombine III et à la thrombine.

📌 La thrombopénie induite par l’héparine de type II est rare mais grave, liée à des anticorps anti-PF4-héparine et associée à des thromboses.

Compléments

• Les HNF sont administrées par voie intraveineuse ou sous-cutanée avec une action immédiate, tandis que les HBPM sont injectées une à deux fois par jour et éliminées par voie rénale.

💡 Astuce mémo

HNF : anti-Xa et anti-IIa ; HBPM : surtout anti-Xa

📖 6. Autres anticoagulants

🔑 Notions clés & Définitions

• Anticoagulants oraux directs : Comprennent le rivaroxaban et l’apixaban, inhibiteurs directs du facteur Xa, ainsi que le dabigatran, inhibiteur direct et réversible de la thrombine.

📝 Points essentiels

• Le danaparoïde est un héparinoïde utilisé notamment chez les patients ayant une TIH de type II aiguë ou un antécédent documenté de TIH.

• Le rivaroxaban est administré à 10 mg une fois par jour avec une demi-vie de 15 à 18 heures, tandis que l’apixaban est administré à 2,5 mg deux fois par jour avec une demi-vie de 12 heures.

📌 Le dabigatran est administré par voie orale, inhibe directement et réversiblement la thrombine et nécessite une adaptation ou une contre-indication en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.

💡 Astuce mémo

Xabans : anti-Xa ; dabigatran : anti-IIa

📖 7. Anti-vitamine K et relais

🔑 Notions clés & Définitions

• Anti-vitamine K : Inhibent le cycle de régénération de la vitamine K et diminuent la synthèse des facteurs II, VII, IX et X ainsi que des protéines C et S.

📝 Points essentiels

• Les principaux AVK sont la fluindione, l’acénocoumarol et la warfarine, administrés par voie orale avec un délai d’action retardé et une durée d’action prolongée.

📌 Les AVK sont utilisés en relais de l’héparinothérapie lorsque l’anticoagulation doit être prolongée, notamment dans la phlébite, l’embolie pulmonaire et la prévention des embolies liées aux valves mécaniques.

• Lors du relais héparine-AVK, l’héparine est commencée ou poursuivie précocement, l’équilibre de l’AVK est attendu en environ 4 à 7 jours, puis l’héparine est arrêtée après deux INR compris entre 2 et 3 à 24 heures d’intervalle.

💡 Astuce mémo

Blocage de VKOR → baisse des facteurs II, VII, IX et X

📖 8. Thrombolyse et surveillance biologique

🔑 Notions clés & Définitions

• Thrombolytiques : Comme la streptokinase, l’urokinase, l’alteplase et la reteplase, lysent les caillots en stimulant la formation de plasmine à partir du plasminogène.

★ À maîtriser

• Les thrombolytiques sont utilisés en urgence dans l’infarctus du myocarde idéalement dans les 3 à 4 premières heures, l’embolie pulmonaire grave instable et l’AVC ischémique récent de moins de 3 à 4,5 heures.

📌 La surveillance biologique repose sur l’INR pour les AVK, le TCA et éventuellement l’activité anti-Xa pour les HNF, l’activité anti-Xa spécifique pour les HBPM et l’activité anti-IIa pour le dabigatran.

📌 Le principal effet indésirable des thrombolytiques est l’hémorragie, notamment l’hémorragie intracérébrale, ce qui impose une évaluation permanente du rapport bénéfice-risque.

Compléments

📌 Les activateurs tissulaires du plasminogène activent préférentiellement le plasminogène lié à la fibrine, ce qui limite la fibrinolyse au thrombus.

💡 Astuce mémo

INR pour AVK, TCA pour HNF, anti-Xa pour HBPM, anti-IIa pour dabigatran

📊 Tableaux de synthèse

Principales classes anticoagulantes