Fiche de révision : Pathologies des voies lacrymales

📋 Plan du Cours

1. Anatomie des voies lacrymales
2. Pompe et drainage lacrymal
3. Épiphora et ses étiologies
4. Obstructions congénitales
5. Infections des voies lacrymales
6. Test à la fluorescéine
7. Chirurgie et imagerie lacrymales

📖 1. Anatomie des voies lacrymales

🔑 Notions clés & Définitions

• Points lacrymaux : Deux petits orifices situés au sommet du tubercule lacrymal, dirigés vers le globe oculaire, toujours béants et plongés en permanence dans le lac lacrymal.
• Canalicules lacrymaux : Font suite aux points lacrymaux et comportent une portion verticale courte puis une portion horizontale plus longue avant de se réunir en un canal d’union gagnant le sac lacrymal.
• Sac lacrymal : Réservoir membraneux cylindrique, aplati transversalement, situé dans la gouttière lacrymale et continu en bas avec le canal lacrymo-nasal.
• Lac lacrymal : Petit espace triangulaire compris entre la portion lacrymale des deux paupières, limité en dehors par le repli semi-lunaire et dont le fond est formé par la caroncule.

📝 Points essentiels

• Le canal lacrymo-nasal est un canal osseux long de 12 à 15 mm, situé dans le maxillaire supérieur entre le sinus maxillaire et les fosses nasales, et s’ouvrant au sommet du méat inférieur.

💡 Astuce mémo

Du lac lacrymal au nez : points, canalicules, sac, canal lacrymo-nasal

📖 2. Pompe et drainage lacrymal

🔑 Notions clés & Définitions

• Pompe lacrymale : Mécanisme actif de drainage des larmes qui agit essentiellement entre le méat lacrymal et le sac lacrymal.

★ À maîtriser

• La dynamique lacrymale repose sur l’action antagoniste du muscle de Horner et de la paroi canaliculaire élastique, qui permettent aux larmes de rejoindre le sac lacrymal, puis le canal lacrymo-nasal et les fosses nasales au niveau de la valve de Hasner.

Compléments

• Le temps de transit moyen dans les voies lacrymales est estimé à 8 minutes.

💡 Astuce mémo

Pompe lacrymale efficace → drainage vers le sac puis le nez

📖 3. Épiphora et ses étiologies

🔑 Notions clés & Définitions

• Épiphora : Excès de larmes qui s’écoulent sur les joues au lieu de passer par les points lacrymaux.

★ À maîtriser

📌 Les étiologies de l’épiphora comprennent une hypersécrétion liée à une inflammation ou à un problème de surface oculaire, un défaut de drainage lié à une malposition des puncta ou à une obstruction, et un défaut de pompe lié notamment à la laxité du muscle orbiculaire lors d’une paralysie faciale.

Compléments

• L’épiphora peut provoquer une vision floue et une irritation des paupières.

💡 Astuce mémo

Hypersécrétion, drainage obstrué ou pompe déficiente : trois mécanismes distincts

📖 4. Obstructions congénitales

🔑 Notions clés & Définitions

• Dacryocystocèle : Collection de liquide amniotique ou de mucus dans le sac lacrymal, donnant un gonflement kystique bleuâtre du canthus interne avec épiphora.

★ À maîtriser

• Le retard de perméabilisation du canal lacrymo-nasal concerne environ 1 nouveau-né sur 5 et provoque une épiphora avec des cils englués peu après la naissance.

📌 Pour une obstruction congénitale du canal lacrymo-nasal, des massages sont réalisés avant 3 mois et un sondage des voies lacrymales est indiqué entre 3 et 12 mois si l’obstruction persiste.

Compléments

• La dacryocystocèle peut se surinfecter dans 20 % des cas et nécessite un drainage chirurgical en l’absence de drainage spontané après 4 semaines.

📌 La sténose méatique primitive se traite par canaliculoplastie, tandis que la sténose méatique secondaire se traite par cautérisation ou conjonctivoplastie.

📖 5. Infections des voies lacrymales

🔑 Notions clés & Définitions

• Canaliculite chronique : Infection bactérienne, notamment due à Actinomyces israelii, pouvant compliquer la pose de bouchons lacrymaux en silicone.

★ À maîtriser

• La canaliculite chronique se traite par canaliculotomie.

• La dacryocystite aiguë associe une obstruction du canal lacrymal à une infection staphylococcique aiguë du sac lacrymal, avec douleur, rougeur et gonflement sous le canthus, tandis que la dacryocystite chronique est indolore et s’accompagne d’un reflux mucopurulent à la pression du sac.

• La dacryocystite aiguë se traite par antibiotiques oraux associés à une DCR, tandis que la dacryocystite chronique se traite par DCR.

Compléments

• La canaliculite chronique associe une conjonctivite, une épiphora, un méat bouché avec œdème péricanaliculaire et un écoulement purulent à la pression du canalicule.

💡 Astuce mémo

Canaliculite : canalicule ; dacryocystite : sac lacrymal

📖 6. Test à la fluorescéine

📝 Points essentiels

• 🔄 Le test de Jones primaire comprend:
  1. Instillation du colorant dans le sac conjonctival
  2. Placement d’un coton-tige dans la fosse nasale
  3. Recherche du colorant après 5 minutes

📌 Un test de Jones primaire positif signifie que le colorant atteint le nez, tandis qu’un test négatif laisse envisager une obstruction fonctionnelle ou anatomique.

📌 Lors du test de Jones secondaire, la détection du colorant après rinçage au sérum physiologique suggère une obstruction fonctionnelle du canal nasolacrimal, tandis que son absence indique une sténose pouvant se situer n’importe où dans les voies lacrymales.

💡 Astuce mémo

Jones primaire puis rinçage : positif ou négatif selon le passage nasal

📖 7. Chirurgie et imagerie lacrymales

🔑 Notions clés & Définitions

• Dacryocystorhinostomie : Intervention qui crée une voie directe entre le sac lacrymal et les fosses nasales afin d’évacuer les larmes et le pus directement dans le nez.
• Dacryocystographie : Examen d’exploration des obstructions qui étudie anatomiquement les voies lacrymales après injection d’un produit de contraste iodé, suivie d’un scanner ou de clichés radiologiques.

★ À maîtriser

• La DCR permet une guérison définitive dans 80 à 90 % des cas et peut être réalisée par voie externe ou endonasale.

Compléments

• La DCR consiste à prélever un morceau d’os entre le sac lacrymal et la cavité nasale puis à coudre directement le sac lacrymal à la paroi interne du nez.

• La dacryocystographie se déroule en deux temps : injection d’un produit de contraste iodé avec un fin cathéter, puis réalisation d’un dacryoscanner ou de clichés radiologiques centrés sur les voies lacrymales.

💡 Astuce mémo

DCR : ouvrir, dériver, suturer ; DCG : injecter puis imager

📊 Tableaux de synthèse

Principales infections lacrymales

Interprétation des tests de Jones