Fiche de révision : Patologías y Tratamientos del Canal Anal

📋 Esquema del Curso

1. Esfínteres anal
2. Irrigación rectal
3. Patologías anal
4. Fisura anal
5. Absceso y fístula
6. Hemorragia hemorroidal
7. Prolapso rectal
8. Cáncer anal

📖 1. Esfínteres anal

🔑 Conceptos clave y definiciones

• Esfínter anal interno: músculo liso e involuntario que continúa con el músculo circular del recto. Es responsable del cierre involuntario del canal anal y su control es principalmente reflejo.
• Esfínter anal externo: músculo estriado, voluntario, con 3 capas. Permite el control consciente de la continencia y está en relación con la anatomía quirúrgica del canal anal.
• Anatomía quirúrgica del canal anal: estructura que involucra la relación de los músculos (interno y externo) y vasos sanguíneos en la zona anal, fundamental para procedimientos quirúrgicos y patologías.

📝 Puntos esenciales

• El esfínter anal interno es una continuación del músculo circular del recto, compuesto por músculo liso e involuntario.
• El esfínter anal externo es un músculo estriado que presenta 3 capas y es voluntario, permitiendo el control consciente de la continencia.
• La anatomía quirúrgica del canal anal incluye la disposición y relación de ambos músculos y los vasos sanguíneos, esencial para entender patologías y técnicas quirúrgicas en la zona anal.

💡 Conclusión clave

El canal anal está formado por un músculo involuntario (interno) y uno voluntario (externo), cuya anatomía y relación con los vasos sanguíneos son fundamentales en la fisiopatología y tratamiento de patologías anales.

📖 2. Irrigación rectal

🔑 Conceptos clave y definiciones

• Irrigación del recto: proviene principalmente de tres fuentes arteriales: la arteria rectal superior, las arterias rectales medias y las arterias rectales inferiores. La arteria rectal superior, rama de la mesentérica inferior, irriga los dos tercios superiores del recto, mientras que las arterias rectales medias e inferiores, ramas de la ilíaca interna y la pudenda interna respectivamente, irrigan la parte media y anal del recto. (ANATOMIA QUIRURGICA)

• Drenaje venoso del recto: se realiza mediante un plexo hemorroidal, que conecta la circulación portal y sistémica. Las venas principales son la vena rectal superior, que drena al sistema porta a través de la mesentérica inferior; las venas rectales medias, que drenan a la ilíaca interna; y las venas rectales inferiores, que drenan a la pudenda interna o ilíaca interna. (ANATOMIA QUIRURGICA)

📝 Puntos esenciales

• La arteria rectal superior es la principal fuente de irrigación, suministrando sangre a los dos tercios superiores del recto.
• Las arterias rectales medias e inferiores se encargan de irrigar la parte media y anal del recto.
• El plexo hemorroidal, formado por las venas rectales, conecta la circulación portal y sistémica, permitiendo posibles vías de diseminación de patologías.
• La circulación venosa del recto tiene conexiones importantes con la circulación portal, lo que puede influir en la diseminación de enfermedades, como las metastásis o complicaciones hemorrágicas.

💡 Conclusión clave

La irrigación y drenaje venoso del recto están altamente segmentados, con arterias principales que suministran diferentes regiones y un plexo venoso que conecta la circulación portal y sistémica, siendo fundamental en la fisiopatología de patologías rectales.

📖 3. Patologías anal

🔑 Conceptos clave y definiciones

• Fisura anal: desgarro en el anodermo, generalmente en línea media posterior. Es una solución de continuidad que afecta la mucosa del canal anal, produciendo dolor y sangrado durante la defecación. Se presenta en forma de úlcera superficial en la línea dentada.

• Clasificación de fisuras:

  • Aguda: de menos de 6 semanas de evolución, con bordes definidos y fondo limpio, sin papila hipertrófica ni plicoma. Dura menos de 4 a 6 semanas.
  • Crónica: con más de 6 semanas, bordes redondeados, presencia de papila hipertrófica en el vértice interno y/o plicoma centinela en el exterior.

• Tratamiento de fisura anal:

  • Conservador: incluye AINES, analgésicos, baños de asiento, laxantes suaves y dieta rica en fibra. Resuelve el 90% de casos agudos.
  • Quirúrgico: indicado en fisuras crónicas o recidivantes. técnicas principales son dilatación anal digital, dilatación con balón, y esfinterotomía lateral interna, que es el gold estándar y resuelve entre el 95 y 98% de los casos. Puede presentar complicaciones como incontinencia a gases o fecal.

📝 Puntos esenciales

• La fisura anal es más frecuente en la línea media posterior, en la tercera década de vida, con ligero predominio en mujeres.
• La manometría anal en fisura aguda muestra aumento de presión y disminución del flujo vascular en línea media posterior, dificultando la cicatrización.
• La fisura aguda presenta bordes definidos, fondo limpio y dura menos de 6 semanas. La crónica tiene bordes redondeados, papila hipertrófica y plicoma centinela, y dura más de 6 semanas.
• La fisura atípica puede ubicarse en otras partes del canal y estar relacionada con enfermedades como VIH, sífilis, cáncer, TBC o enfermedad inflamatoria intestinal.
• El tratamiento conservador es efectivo en la mayoría de los casos agudos, pero las fisuras crónicas muchas veces requieren cirugía, siendo la esfinterotomía lateral interna la opción más efectiva.

💡 Resumen clave

La fisura anal es un desgarro mucoso frecuente que, dependiendo de su duración y características, puede requerir tratamiento conservador o quirúrgico. La esfinterotomía lateral interna es la técnica de elección para las fisuras crónicas, logrando altas tasas de curación.

📖 4. Fisura anal

🔑 Conceptos clave y definiciones

• Absceso y fístula perianal: formación de pus y trayectos fistulosos en la zona anal o perianal, que representan diferentes etapas de un mismo proceso fisiopatológico. El absceso es la acumulación aguda de pus, mientras que la fístula es un trayecto crónico que conecta una glándula infectada con la piel o mucosa anal (según fuente).

• Etiopatogenia: infección criptoglandular no específica, obstrucción de la glándula anal y persistencia del proceso infeccioso. La obstrucción provoca ectasia, infección y formación de absceso, que puede evolucionar a una fístula si el proceso no se resuelve (según fuente).

• Tratamiento: drenaje quirúrgico del absceso, técnicas de fistulotomía, fistulectomía y uso de setón. El drenaje es fundamental en la fase aguda, mientras que las técnicas quirúrgicas se emplean en la fase crónica para eliminar la fístula y prevenir recurrencias (según fuente).

📝 Puntos esenciales

• La formación de absceso perianal se presenta como inflamación eritematosa, dolorosa, con secreción purulenta, en la zona anal o perianal. Es el resultado de una infección criptoglandular que obstruye las glándulas anal y provoca acumulación de pus.

• La clasificación de absceso y fístula perianal incluye diferentes áreas: absceso perianal (más frecuente, en el margen anal), isquiorectal, interesfinteriano y supraelevador. La evolución del absceso puede dar lugar a una fístula, que es un trayecto que conecta la zona infectada con la piel o mucosa anal.

• La ley de Goodsall describe que los trayectos anteriores de fístula suelen ser rectos y radiados hacia el orificio anal, mientras que los posteriores son curvos y en línea media posterior.

• El tratamiento del absceso consiste en drenaje quirúrgico mediante incisión en “X”, recorte de las puntas y colocación de drenes laminares, evitando taponamiento para facilitar la curación. La complicación más frecuente es la recurrencia, que puede llegar a un 89%.

• La fístula perianal requiere técnicas quirúrgicas como fistulotomía, fistulectomía, técnica del sedal (setón), tapon biológico o lift, dependiendo del trayecto y compromiso esfinteriano. La elección de la técnica depende del tipo y extensión de la fístula.

💡 Conclusión clave

La formación de absceso y fístula perianal es un proceso infeccioso que inicia con una obstrucción glandular, requiriendo drenaje quirúrgico en la fase aguda y técnicas específicas en la fase crónica para evitar recurrencias y complicaciones.

📖 5. Absceso y fístula

🔑 Conceptos clave y definiciones

• Hemorragia hemorroidal: dilatación, prolapso, inflamación o tumefacción de los vasos hemorroidales.
• Clasificación de hemorroides: internas y externas, con grados de gravedad.
• Tratamiento: conservador, ambulatorio y quirúrgico, incluyendo ligadura con banda elástica y hemorroidectomía.

📝 Puntos esenciales

• La hemorragia hemorroidal se produce por la dilatación y prolapso de los vasos hemorroidales, que puede causar inflamación o tumefacción.
• Las hemorroides internas se ubican en el plexo hemorroidal submucoso y se clasifican en grados I a IV según su grado de prolapso y gravedad.
• La clasificación de hemorroides en grados ayuda a determinar el tratamiento: conservador para grados I y II, ambulatorio con ligadura con banda elástica para grados I y II, y quirúrgico (hemorroidectomía) para grados III y IV.
• La hemorroidectomía puede ser abierta (Milligan-Morgan) o cerrada (Ferguson), siendo la primera más dolorosa pero más efectiva en algunos casos.
• La ligadura con banda elástica es el tratamiento mínimo invasivo más utilizado para hemorroides internas en grados I y II.
• La trombosis anal externa es un coagulo en las venas externas del ano, que causa un tumor doloroso y azul en la región perianal, tratándose con trombectomía si es en fase aguda (<72 horas).

💡 Conclusión

La hemorragia hemorroidal, clasificada en internas y externas con diferentes grados, requiere un enfoque terapéutico que va desde medidas conservadoras hasta procedimientos quirúrgicos, siendo la ligadura con banda elástica y la hemorroidectomía las opciones principales según la gravedad.

📖 6. Hemorragia hemorroidal

🔑 Conceptos clave y definiciones

• Prolapso rectal y de mucosa: protrusión de toda o parte de la pared rectal por el ano. La mucosa puede protruir parcialmente (prolapso mucoso) o toda la pared (prolapso completo). La etiología incluye pérdida de mecanismos de soporte y distensión del fondo de saco de Douglas. El tratamiento comprende procedimientos abdominales y perineales, como rectopexia y técnicas con malla.

📝 Puntos esenciales

• La hemorragia hemorroidal se relaciona con la patología de los vasos sanguíneos en la zona anal, que en condiciones normales sellan involuntariamente gases o diarrea.
• La causa principal de las hemorroides es el aumento de la presión intraabdominal o venosa, asociado a factores como estreñimiento crónico, esfuerzo excesivo, sedentarismo, embarazo, y alteraciones del hábito intestinal.
• Las hemorroides internas se ubican en el plexo hemorroidal submucoso, ramas de la vena hemorroidal superior, y pueden presentar diferentes grados de gravedad, desde sangrado hasta prolapso completo.
• La irrigación arterial proviene principalmente de la arteria rectal superior, medias e inferiores, mientras que el drenaje venoso conecta con circulación portal y sistémica.
• El tratamiento varía desde medidas conservadoras (dieta rica en fibra, baños de asiento, cremas) en grados I y II, hasta procedimientos mínimamente invasivos (ligadura con banda elástica) y cirugía (hemorroidectomía o hemorroidopexia) en grados avanzados o fallidos.
• La trombosis anal externa es un coagulo en las venas externas del ano, que presenta un bulto doloroso y azul en la región perianal, tratándose con evacuación del trombo en fases agudas.

💡 Conclusión clave

La hemorragia hemorroidal es una patología vascular anal que varía en gravedad y tratamiento, siendo fundamental la identificación del grado para definir la estrategia terapéutica más adecuada.

📖 7. Prolapso rectal

🔑 Conceptos clave y definiciones

• Prolapso completo: toda la pared rectal protruye por el ano, formando una masa circular con pliegues concéntricos (circulares). Es la forma en que sale toda la pared del recto, visible externamente.
• Prolapso parcial (mucoso): solo la mucosa del recto protruye, siendo menos extenso que el completo. Solo se observa una parte de la pared rectal, generalmente en forma de mucosa prolapsada.
• Clasificación y tratamiento: se realiza mediante cirugías abdominales o perineales, empleando técnicas de fijación y resección para corregir el prolapso y prevenir recidivas.

📝 Puntos esenciales

• El prolapso completo se caracteriza por la protrusión de toda la pared rectal, formando una masa circular con pliegues, visible desde el exterior.
• El prolapso parcial afecta únicamente la mucosa, siendo menos extenso y con menor protrusión.
• La etiología está relacionada con pérdida de mecanismos de soporte, distensión del fondo de saco de Douglas, insuficiencia del músculo elevador del ano, y colon sigmoides redundante.
• Los procedimientos quirúrgicos para tratar el prolapso incluyen técnicas abdominales (como rectopexia con sutura, posterior con malla, circunferencial en cabestrillo, lateral, rectosigmoidectomía, ventral laparoscópica) y perineales (como mucosectomía circular, rectosigmoidectomía perineal, Delorme, Altemeier).
• La elección del método depende del riesgo quirúrgico, la extensión del prolapso y las condiciones del paciente.

💡 Conclusión clave

El prolapso rectal puede ser completo o parcial, y su tratamiento requiere técnicas quirúrgicas específicas que buscan fijar o resecar la pared prolapsada, con el objetivo de restaurar la anatomía y funcionalidad del recto.

📖 8. Cáncer anal

🔑 Conceptos clave y definiciones

• Trombosis anal externa: coagulo de sangre en venas externas del ano, que se presenta como un tumor doloroso y puede sangrar si erosiona la hemorroide. El tratamiento en fase aguda consiste en la evacuación del trombo, mientras que en fase crónica se maneja de forma conservadora.

📝 Puntos esenciales

• El cáncer anal es una neoplasia maligna del canal anal, más frecuente en mayores de 45 años, con incidencia en aumento.
• Los principales factores de riesgo son la infección por VPH (tipos 16 y 18), VIH, sexo anal receptivo, tabaquismo e inmunosupresión.
• Clínicamente, se presenta con sangrado anal, dolor, masa, prurito, alteraciones en los patrones de evacuación, incontinencia de urgencia, hemorragia de las heces y ganglios linfáticos agrandados en la región anal o inguinal.
• El diagnóstico se realiza mediante tacto rectal, anoscopía, biopsia (estándar de oro) y RM pélvica.
• La extensión linfática se evalúa por la línea dentada, con posibles metástasis en ganglios perirrectales, ilíacos internos, inguinales superficiales y otros.
• La estadificación incluye N (ganglios linfáticos regionales) y M (metástasis a distancia).
• El tratamiento inicial no quirúrgico es la quimiorradioterapia con protocolo de Nigro (5-FU + Mitomicina C), que permite preservar el esfínter.
• La cirugía se reserva para enfermedad persistente o recidiva, mediante resección abdominoperineal (Miles).
• El pronóstico tiene una supervivencia aproximada del 70%, dependiendo del estadio.
• La prevención incluye vacunación contra VPH, uso de preservativos y tamizaje en pacientes de alto riesgo.

💡 Conclusión clave

El cáncer anal es una neoplasia potencialmente tratable si se detecta a tiempo, siendo la quimiorradioterapia la primera línea de manejo para preservar la función esfinteriana, con la cirugía reservada para casos avanzados o recurrentes.

📊 Tablas de Síntesis

⚠️ Errores comunes y confusiones

1. Confundir el control involuntario del esfínter interno con el control voluntario del externo.
2. Asumir que la irrigación del recto es solo por la arteria rectal superior, olvidando las ramas medias e inferiores.
3. Pensar que todas las fisuras analíticas son crónicas, sin distinguir agudas de crónicas.
4. Ignorar la importancia del plexo hemorroidal en la circulación venosa y su relación con la circulación portal.
5. Confundir absceso con fístula, creyendo que son patologías distintas sin relación.
6. Subestimar la recurrencia de las fístulas si no se realiza un tratamiento completo.
7. No distinguir entre las diferentes técnicas quirúrgicas en patologías anales y sus indicaciones específicas.

✅ Lista de Verificación para el Examen

• Conocer la anatomía y función del esfínter anal interno y externo, incluyendo su relación con el canal anal.
• Entender la irrigación arterial del recto, incluyendo las ramas de la mesentérica inferior, ilíaca interna y pudenda interna.
• Explicar la fisiopatología y clasificación de la fisura anal, diferenciando aguda y crónica.
• Describir el tratamiento conservador y quirúrgico de la fisura anal, destacando la esfinterotomía lateral interna.
• Identificar la formación y evolución del absceso y fístula perianal, incluyendo su etiopatogenia y clasificación según la ley de Goodsall.
• Conocer las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de absceso y fístula, como fistulotomía, setón y lift.
• Reconocer las patologías hemorroidales, sus síntomas y opciones de tratamiento.
• Explicar las causas, síntomas y tratamiento del prolapso rectal.
• Conocer las características clínicas y opciones terapéuticas del cáncer anal.
• Saber la relación entre las patologías analíticas y su fisiopatología, incluyendo la importancia del drenaje en abscesos.
• Conocer las complicaciones potenciales de los tratamientos quirúrgicos en patologías anales.
• Recordar los autores y conceptos clave, como la definición de SMITH de la mano invisible, si corresponde.